鄭志濤，劉興鵬

肺靜脈電隔離術(shù)（PVI）是房顫導(dǎo)管消融的基石[1]。持續(xù)性房顫（PsAF）的導(dǎo)管消融術(shù)式多樣：線性消融、碎裂電位（CFAEs）消融、Stepwise消融、低電壓區(qū)域（LVA）消融等[1]，結(jié)果差強(qiáng)人意[2,3]。房顫基質(zhì)研究方面，雖發(fā)現(xiàn)了“房顫維持房顫”的心房電重構(gòu)、心房纖維化結(jié)構(gòu)重構(gòu)[4,5]及晚近提出的心房纖維化心肌?。‵ACM）[6]概念，但房顫維持基質(zhì)尚未知曉。PsAF的導(dǎo)管消融策略仍需完善，探索更合理的心房基質(zhì)改良方式，提高導(dǎo)管消融長期成功率尤為重要。本文將對(duì)PsAF的基質(zhì)消融研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 心房纖維化

組織學(xué)及尸檢顯示房顫患者均存在心房纖維化重構(gòu)[4,5]。心房肌磁共振檢查及心臟電解剖電壓標(biāo)測均證實(shí)了心房纖維化的存在，心房纖維化改變程度和區(qū)域均存在變化[7,8]。心房纖維化后，成纖維細(xì)胞與心肌細(xì)胞之間互相作用導(dǎo)致異常電信號(hào)出現(xiàn)[9]，纖維組織打斷了正常心肌細(xì)胞間的電傳導(dǎo)[10]，增加了沖動(dòng)傳導(dǎo)的空間異質(zhì)性，導(dǎo)致折返的形成和維持。心房纖維化是房顫維持的關(guān)鍵因素，也是PsAF消融效果欠佳的原因之一[11]。Kottkamp[6]提出心房纖維化心肌病（FACM）的概念，根據(jù)心房基質(zhì)纖維化程度，將FACM分為0～3級(jí)。0級(jí)FACM：無心房纖維化；1級(jí)FACM：輕度；2級(jí)FACM：中度；3級(jí)FACM：重度。這種分級(jí)方式與心房肌磁共振檢查的Utah分級(jí)1～4級(jí)相吻合[8]。

一般認(rèn)為，PsAF患者的心房纖維化程度明顯重于PAF患者，在PsAF患者中纖維化程度又存在很大的變異。但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，具有相同臨床特征的房顫患者進(jìn)行心房標(biāo)測時(shí)卻出現(xiàn)完全不同的結(jié)果。有些患者心房基質(zhì)很差，卻表現(xiàn)為PAF，而那些心房基質(zhì)良好的患者卻表現(xiàn)為PsAF[6]。這種情況難以用自然病程、心房大小、房顫類型來解釋，單純用肺靜脈觸發(fā)灶、“房顫致房顫”的心房重構(gòu)也難以解釋。這些現(xiàn)象提示我們，雖然可以進(jìn)行整體的心房纖維化程度分級(jí)，但每個(gè)房顫患者的心房纖維化分布區(qū)域及程度存在差異，心房基質(zhì)改變的局域性差異在房顫的發(fā)生和維持中發(fā)揮重要作用。部分PAF患者的心房纖維化可能很重，單純PVI可能難以取得滿意的結(jié)果；部分PsAF的心房纖維化程度反而較輕，廣泛過渡消融可能導(dǎo)致消融術(shù)后大折返房速的發(fā)生及心房功能的損害。

2 房顫基質(zhì)消融

2.1 線性消融1991年，Cox發(fā)明了迷宮手術(shù)，通過外科方式分割心房，形成線性損傷，隔離肺靜脈[12]。其理論基礎(chǔ)是房顫的維持依賴于多發(fā)折返波，通過分割心房減少折返波以達(dá)到終止房顫的目的。Cox迷宮術(shù)成功率非常高，說明線性損傷可達(dá)到心房基質(zhì)改良的目的?；谕饪泼詫m手術(shù)演變而來的線性消融，其目的是形成連續(xù)、透壁的傳導(dǎo)阻滯，這些消融線包括左房頂部線、二尖瓣峽部線、左房間隔線、前壁線。雖然線性消融可以達(dá)到部分基質(zhì)改良的作用[13]，但在消融技術(shù)上存在挑戰(zhàn)。

關(guān)于PsAF的線性消融目前存在較大爭議。隨機(jī)研究表明，PVI聯(lián)合線性消融可以改善房顫消融的結(jié)果[14-16]。但是，Meta分析顯示，PsAF患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性線性消融并不能提高消融成功率[17]。STAR-AF Ⅱ研究顯示，與PVI相比，經(jīng)驗(yàn)性線性消融對(duì)PsAF的消融成功率無影響[18]。

經(jīng)驗(yàn)性三尖瓣峽部線性消融也是充滿爭議的話題。研究顯示，與PVI相比PsAF患者經(jīng)驗(yàn)性三尖瓣峽部線性消融并不能提高遠(yuǎn)期成功率[19]。

與Cox迷宮術(shù)相比，線性消融的局限性在于消融線難以形成連續(xù)、透壁的損傷或消融線上存在縫隙導(dǎo)致傳導(dǎo)恢復(fù)。消融線上存在的傳導(dǎo)縫隙不僅會(huì)導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)，也會(huì)促進(jìn)微折返或大折返房撲的形成[13]。這種不透壁、不連續(xù)的經(jīng)驗(yàn)性線性消融或純解剖線性消融并不能完全干預(yù)心房基質(zhì)，且不連續(xù)的線性消融存在潛在的致心律失常特性。

2.2 基于電位的消融基于電位消融的目的是使左房的局部激動(dòng)變得有序，使復(fù)雜的、碎裂的、快速的、連續(xù)的電位轉(zhuǎn)變成更加規(guī)律的、有序的電活動(dòng)。從而消除掉局灶的顫動(dòng)樣傳導(dǎo)，并使房顫周長延長，更容易轉(zhuǎn)變成房速或竇律。通常稱為去碎裂化消融或CFAEs消融。2004年，Nademanee[20]首先提出CFAEs消融，將CFAEs定義為：①心房波有2個(gè)或以上波折，并在基線上下連續(xù)碎裂曲折超過10 s；②心房電位超過10 s的平均周長縮短＜120 ms。2007年，Nademanee[21]將CFAEs進(jìn)一步定義為：0.05～0.25 mV的低電壓電圖伴有高度碎裂的局部電位或局部周長縮短≤120 ms。

CFAEs的具體機(jī)制不清。CFAEs通常存在于緩慢傳導(dǎo)部位、波陣面相撞的部位、微波移動(dòng)的旋轉(zhuǎn)中樞以及阻礙波形引起碰撞的解剖部位，例如瘢痕或瓣膜、心耳等結(jié)構(gòu)，激動(dòng)波圍繞這些地方轉(zhuǎn)動(dòng)可能造成功能性傳導(dǎo)阻滯[21]。CFAEs分布存在較大的空間變異性，大多數(shù)的CFAEs都是被動(dòng)產(chǎn)生的、功能性的，不能代表病態(tài)心肌[22]。Teh[23]研究證實(shí)房顫下記錄到CFAEs的部位在竇性心律下表現(xiàn)為正常心肌的特點(diǎn)，其電位、傳導(dǎo)和電壓均正常，也提示房顫下的CFAEs是被動(dòng)的。PVI前后CFAEs的范圍及分布也存在較大變異，PVI可明顯較少CFAEs的分布[24]。Viles-Gonzalez[25]標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，CFAEs與竇性心律下LVA不重合，更多的出現(xiàn)在LVA的邊緣部位，或被LVA包圍。

CFAEs的消融存在較大爭議。Nademanee僅針對(duì)CFAEs消融，二次消融后1年隨訪成功率為92%[20]。但該研究結(jié)果難以復(fù)制。RASTA研究[26]表明，PsAF患者PVI之外的大面積的基質(zhì)改良，左房CFAEs消融并未改善單次消融的結(jié)果。STAR-AF Ⅱ研究[19]顯示，與PVI相比，額外的CFAEs消融對(duì)成功率無影響。Meta分析也顯示PVI聯(lián)合CFAEs消融不增加PsAF消融成功率[29]。對(duì)表現(xiàn)為連續(xù)電位的CFAEs選擇性消融與廣泛CFAEs消融相比，單次消融成功率相似，但是手術(shù)時(shí)間更短，6個(gè)月時(shí)左房體積更?。欢蜗跁r(shí)，廣泛CFAEs消融成功率更高，但換來的是術(shù)后房速、房撲的復(fù)發(fā)率增高[28]。對(duì)CFAEs進(jìn)一步進(jìn)行分級(jí)，定義為1～6級(jí)，研究發(fā)現(xiàn)選擇性CFAEs消融，僅需要消融1、2、4級(jí)的CFAEs，并從最碎裂的電位1級(jí)、2級(jí)CFAEs開始消融能夠最小化消融損傷并縮短消融時(shí)間[29]。SELECT-AF研究顯示[30]，與PVI+CFAEs消融組相比，PVI+連續(xù)電激動(dòng)碎裂電位消融組的急性房顫終止率沒有差異，但是射線曝光時(shí)間明顯減少，并且再次手術(shù)及長期房速、房顫的復(fù)發(fā)率低于PVI+CFAEs組。

綜上，廣泛CFAEs消融導(dǎo)致?lián)p傷面積更大，形成更多的瘢痕，更易形成折返性房速產(chǎn)生的折返峽部，術(shù)后房速、房撲的發(fā)生率更高，應(yīng)該避免不必要的廣泛 CFAEs消融。選擇性電位消融優(yōu)于廣泛的CFAEs消融，問題是應(yīng)該選擇何種電位進(jìn)行消融？研究表明連續(xù)電激動(dòng)是顫動(dòng)樣基質(zhì)的特異性指標(biāo)，而碎裂指數(shù)對(duì)消融沒有影響，導(dǎo)管遠(yuǎn)端和近端的激動(dòng)梯度與房顫頻率減慢和房顫終止相關(guān)，轉(zhuǎn)子樣波的順序激動(dòng)及其向周圍組織的離心性傳導(dǎo)，提示可能是房顫或房速維持的局部折返[32]。

2.3 Stepwise消融2005年，法國波爾多中心首先報(bào)道了持續(xù)性房顫Stepwise消融術(shù)式[32]。該術(shù)式既包含了PVI，又兼顧了上述兩種消融策略，是一種相對(duì)個(gè)體化且房顫基質(zhì)改良更徹底的術(shù)式。該術(shù)式包括：PVI，基于電位的消融，左房頂部、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部的線性消融以及必要時(shí)進(jìn)行右心房消融。消融過程中監(jiān)測心耳房顫周長的變化，隨著Stepwise的消融，心耳的房顫周長會(huì)逐漸延長，直到房顫終止，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律或房速，此后再針對(duì)房速進(jìn)行消融；如果房顫不能終止則進(jìn)行電復(fù)律。在Stepwise消融過程中房顫周長逐漸延長，直到房顫終止，提示心房基質(zhì)在房顫的維持中發(fā)揮了重要作用。

Haissaguerre[33]對(duì)60例PsAF患者進(jìn)行Stepwise消融，術(shù)中房顫終止率87%，二次消融成功率高達(dá)95%。Brooks[34]的系統(tǒng)綜述顯示，在所有的消融策略中，該術(shù)式的PsAF消融成功率最高。但是，其他中心的類似研究并未顯現(xiàn)出如此高的成功率，并且Stepwise術(shù)式的消融時(shí)間長，損傷范圍大，術(shù)后房性心律失常的發(fā)生率增加。消融過程中房顫終止的患者，心律失常復(fù)發(fā)形式多為房速，房顫未能終止的患者多以房顫形式復(fù)發(fā)[35]。Chao[36]對(duì)88例非陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行Stepwise消融，隨訪36.8個(gè)月，房性心律失常的復(fù)發(fā)率為71.6%，其中47例表現(xiàn)為房顫，16例表現(xiàn)為房速或房撲。CHASE-AF研究[37]是一項(xiàng)在PsAF患者中進(jìn)行PVI和Stepwise術(shù)式比較的隨機(jī)對(duì)照研究，該研究顯示，以房顫終止作為手術(shù)終點(diǎn)的Stepwise術(shù)式并不優(yōu)于單純PVI，并且手術(shù)時(shí)間及消融時(shí)間更長、射線曝光更多。

2.4 LVA消融LVA消融是目前房顫基質(zhì)改良領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。Rolf[38]首次報(bào)道了電壓指導(dǎo)下的心房基質(zhì)改良，研究發(fā)現(xiàn)10%的PAF患者，35%的PsAF患者存在LVA，與PVI相比，PVI聯(lián)合LVA消融明確提高手術(shù)成功率。Yagishita[39]的研究證實(shí)LVA消融的心房基質(zhì)改良方法是安全的、有效的，可提高導(dǎo)管消融長期成功率。Yamguchi[40]的研究也顯示類似的結(jié)果，PVI聯(lián)合LVA指導(dǎo)的基質(zhì)改良可改善PsAF患者消融成功率，并且認(rèn)為對(duì)于沒有LVA的患者不需進(jìn)行基質(zhì)改良。楊剛等[41]在竇性心律下進(jìn)行LVA基質(zhì)改良的研究顯示，與Stepwise相比，PsAF患者PVI和三尖瓣峽部消融后，在竇性心律下進(jìn)行LVA消融可以提高單次導(dǎo)管消融成功率，避免了廣泛的心房損傷和術(shù)后房速的發(fā)作。LVA指導(dǎo)下基質(zhì)改良的Meta分析也顯示PVI聯(lián)合LVA消融是高效的、安全的消融策略，與傳統(tǒng)消融方法相比，明顯降低了致心律失常作用[42]。

但是，LVA的標(biāo)測受心房節(jié)律、標(biāo)測密度、標(biāo)測電極極間距等因素的影響。通常將竇性心律下心房電壓＜0.5 mV定義為LVA。Yagishita研究發(fā)現(xiàn)，竇性心律下心房電壓高于房顫下心房電壓，竇性心律下LVA與房顫下LVA存在線性相關(guān)，但未明確定義房顫下低電壓的臨界值。臨床上，通常情況下將心房電壓＜0.3 mV作為房顫下低電壓的臨界值。電解剖標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，竇性心律下的LVA和房顫下的LVA的分布及面積不能完全吻合。Teh[23]關(guān)于CFAEs和LVA的研究顯示房顫下記錄到LVA的部位在竇性心律下表現(xiàn)為正常心肌的特點(diǎn)，說明房顫和竇性心律下的LVA區(qū)域是不一致的。高密度標(biāo)測顯示，1 mm極間距的PerntaRay標(biāo)測電極比3.5 mm消融導(dǎo)管標(biāo)測的LVA區(qū)域更小、LVA區(qū)域內(nèi)的平均電壓值更高、在LVA區(qū)域內(nèi)標(biāo)測到的可分析的心房電圖更多，可見更小極間距的標(biāo)測導(dǎo)管可能明顯改善LVA的標(biāo)測精度。

Jadidi[23]研究發(fā)現(xiàn)纖維化心肌表現(xiàn)為低電壓特點(diǎn)，在這些部位可記錄到緩慢傳導(dǎo)，而90%的CFAEs在無纖維化或纖維化不完全的部位記錄到，提示在低電壓纖維化心肌內(nèi)部及其邊緣部位記錄到的緩慢傳導(dǎo)，即碎裂的、快速的電激動(dòng)，可能是PsAF重要的消融靶點(diǎn)。Select-AF研究[31]印證了這一觀點(diǎn)，即不需要在消融LVA的所有電位，而是在LVA的邊緣部位消融特殊電位（連續(xù)電激動(dòng)、轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)、短周長快速電激動(dòng)）就可以明顯提高消融成功率。同時(shí)，Select-AF研究發(fā)現(xiàn)LVA＜10%的患者進(jìn)行PVI就足夠了，這些患者應(yīng)該避免過渡消融。