陳艷梅，田國祥

1 病例

病例1，患者男性，93歲，主因“突發(fā)胸悶、喘憋、呼吸困難、大汗3 h”于2018年3月28日急診住院?；颊咦≡呵? h突發(fā)胸悶、喘憋、呼吸困難、大汗，有頻死感，伴咳嗽、咯白色泡沫痰，來院途中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。急診入院后，測血壓最高206/136 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率120 次/min，被迫端坐位，雙肺滿布干濕性啰音，心音低鈍。心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波深倒置，肢體導(dǎo)聯(lián)T波低平；肌鈣蛋白I輕度升高0.18 ng/ml（0.01～0.023 ng/ml），6 h后復(fù)查其升高至2.02 ng/ml；肌酸激酶同功酶輕度升高為7.4 ng/ml（2～7.2 ng/ml），N末端腦鈉肽前體（NTpro-BNP）明顯升高4620 pg/ml。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高。心臟超聲：左室前壁節(jié)段性室壁運(yùn)動減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降至42%?；颊呒韧懈哐獕骸⒙阅I?。–KD2期）、高脂血癥等病史，一周前有上呼吸道感染癥狀。初步診斷：①急性左心衰竭；②心功能4級（Killip分級）；③急性ST段抬高型前間壁心肌梗死（STEMI）；④肺部感染。給予鹽酸嗎啡注射液3 mg靜推，共3次，烏拉地爾靜脈泵入使血壓控制在160/70 mmHg以下，血壓穩(wěn)定后改為硝酸甘油泵入維持血壓及擴(kuò)張血管，托拉塞米注射液20 mg靜推。低分子肝素皮下注射，鹽酸替羅非班4 ml/h靜脈泵入。12 h后復(fù)查心電圖：抬高的ST段回落至基線水平，T波倒置較前變淺；心力衰竭糾正后行冠狀動脈（冠脈）造影，術(shù)中示左主干未見明顯狹窄，前降支管壁不規(guī)則，管腔輕度狹窄約30%，前向血流3級；回旋支管壁不規(guī)則，未見明顯狹窄，前向血流3級；右冠狀動脈管壁不規(guī)則，未見明顯狹窄，前向血流3級。給予規(guī)范冠心病二級預(yù)防、改善心功能、抗感染等綜合治療，患者病情穩(wěn)定后出院。1月后心電圖完全恢復(fù),倒置的T波恢復(fù)直立，心臟超聲示：LVEF恢復(fù)至55%，無室壁運(yùn)動異常。隨訪1年患者病情穩(wěn)定。

病例2，患者男性，89歲，主因“突發(fā)呼吸困難、周身濕冷、大汗5 min”。該患者因陳舊性腦梗塞失語、右側(cè)肢體偏癱，食欲下降一周余住院治療中，患者于住院期間突發(fā)呼吸困難，周身濕冷，并伴大汗5 min；既往高血壓、冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、2型糖尿病、慢性腎?。–KD2期）等病史，經(jīng)治療，病情已趨于穩(wěn)定。上午8:30查房時(shí)患者表情痛苦、呼吸急促、大汗、周身濕冷，查體：呼吸36 次/min，血壓 100/60 mmHg，心率 80 次/min，心音低鈍。急查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V5ST段弓背向上抬高0.1～0.5 mV，即刻急診化驗(yàn)血肌鈣蛋白I及心肌酶無升高，血?dú)夥治鰺o低氧血癥及二氧化碳滯留。診斷STEMI（下壁、前壁），立即給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服（后因患者嘔吐未能起效），血壓急劇降至60/30 mmHg，并出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，一過性室性心動過速，給予擴(kuò)容、補(bǔ)液，并升壓藥物糾正低血壓、糾正心律失常等救治，低分子肝素0.4 ml皮下注射，鹽酸替羅非班4 ml/h靜脈泵入，4 h后復(fù)查血肌鈣蛋白急劇升高，泵入鹽酸替羅非班6 h后因出現(xiàn)肉眼血尿停藥，停藥2 h血尿消失，至下午4時(shí)抬高的ST段明顯回落，生命體征逐漸穩(wěn)定，停用升壓藥物。繼續(xù)小劑量低分子肝素抗凝，硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片口服治療，次日發(fā)生消化道出血，給予暫停硫酸氫氯吡格雷片及阿司匹林腸溶片口服，繼續(xù)低分子肝素抗凝治療，2 d后出血好轉(zhuǎn)，恢復(fù)阿司匹林腸溶片聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片口服，病情穩(wěn)定，復(fù)查心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF出現(xiàn)病理性Q波，胸前導(dǎo)聯(lián)未見異常，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪半年病情穩(wěn)定。

2 討論

STEMI是心血管疾病的危重癥，尤其是超高齡患者，各器官功能下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代償能力低，抵御突發(fā)事件對機(jī)體造成的影響能力差，一旦發(fā)生STEMI，可迅速出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、心律失常等并發(fā)癥。超高齡患者STEMI的死亡率近80%以上，如不能有效抑制血栓形成，即使暫時(shí)維持生命，后續(xù)預(yù)期或不可預(yù)測的合并癥出現(xiàn)亦存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。任何環(huán)節(jié)導(dǎo)致機(jī)體輕度失衡即可迅速發(fā)生多臟器功能衰竭危及生命，需要積極的救治。

替羅非班是血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是一種新型的特異性較高的非肽類可逆性抗血小板聚集藥物，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，有較強(qiáng)的抗血小板交聯(lián)和抗血小板聚集的作用，從而抑制血栓形成，因其作用在血小板聚集的最后環(huán)節(jié)，理論上是最快速、直接、完全的抗血小板藥物[1]。國內(nèi)外研究證實(shí)[2,3]替羅非班的應(yīng)用能有效抑制血小板聚集、緩解血栓負(fù)荷和繼發(fā)遠(yuǎn)端血管阻塞，促進(jìn)冠脈血流改善和心肌組織灌注恢復(fù)。一項(xiàng)旨在研究[4]高劑量替羅非班的院前管理及對高齡（≥68歲）的STEMI患者的治療效果及預(yù)后的影響顯示，對于高齡STEMI患者院前使用高劑量替羅非班1 h后ST段明顯回落，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯隨年齡增加而升高。亦有研究提出[5]冠脈內(nèi)注射給藥對STEMI療效更佳。

STEMI患者的血栓以紅細(xì)胞為主[6]，這種血栓更易形成血栓碎塊阻塞遠(yuǎn)端微血管，盡早行PCI術(shù)是其主要治療手段，但對高齡患者，年齡因素及多器官基礎(chǔ)疾病常導(dǎo)致其不能承受急診PCI手術(shù)，亦不能耐受冠脈內(nèi)注射給藥，所以積極的口服或靜脈應(yīng)用抗血小板藥物治療不失為挽救生命的最重要手段，阿司匹林和氯吡格雷為常規(guī)的口服抗血小板聚集藥物，但其存在起效慢、藥物抵抗的缺點(diǎn)，且高齡患者常合并惡心、嘔吐等消化道癥狀，口服藥物常不能及時(shí)起效。替羅非班靜脈給藥達(dá)峰時(shí)間＜30 min，起效快，進(jìn)入人體后5 min的血小板抑制率可達(dá)98%以上；其為小分子藥物，消除時(shí)間較短（2～2.5 h），停藥后機(jī)體可在2～4 h恢復(fù)正常血小板功能。病例1中冠脈造影檢查冠狀動脈硬化及狹窄程度并不重，可能在STEMI前血管已存在一些微小斑塊，急性感染導(dǎo)致部分斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂，由于管腔狹窄輕，未形成足夠的側(cè)支循環(huán)，一旦破裂導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下膠原纖維暴露等，可促進(jìn)血小板聚集，形成微血栓。但在血栓形成的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)也會啟動，同時(shí)給予替羅非班聯(lián)合低分子肝素抗凝治療后，造成血栓自溶。病例2中明確診斷STEMI，因身體條件未能行冠脈造影，休克迅速糾正及ST段迅速回落，均提示替羅非班在積極抗栓治療中發(fā)揮重要作用。

目前關(guān)于超高齡老年STEMI使用劑量及安全性尚無明確的相關(guān)研究，本研究對超高齡患者嘗試小劑量替羅非班靜脈使用抗栓治療，可使ST段提前回落，癥狀明顯改善，有效抑制血栓負(fù)荷，冠脈灌注及時(shí)改善，減輕心肌損傷，改善心肌重構(gòu)，心功能損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低，聯(lián)合其它藥物積極救治，最終挽救患者生命，顯著提高生活質(zhì)量，臨床嚴(yán)密觀察，未出現(xiàn)明顯出血。對高齡患者，肝腎功能減退使藥物代謝緩慢，且常合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，平時(shí)服藥較多，可對胃粘膜造成損傷，胃粘膜萎縮、血流灌注減少、防御功能減退，存在消化道出血的隱患。調(diào)整抗栓治療與出血風(fēng)險(xiǎn)在高齡患者的平衡尤其困難。結(jié)合患者的肝腎功能，小劑量使用替羅非班，避免大出血風(fēng)險(xiǎn)，且能夠達(dá)到顯著療效。但因本組研究病例數(shù)量少，建議未來更多研究探討高齡STEMI患者使用替羅非班的合理劑量及安全性，為超高齡患者探索更安全有效的治療途徑。