李曉冉，吳龍梅，李俊峽

隨著平均壽命及醫(yī)療水平的提高，各種老年疾患治療手段的改進(jìn)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。〤HIP（Complete Revascularization for High Risk Indicated Patients Session）患者越來(lái)越多。CHIP患者合并疾病的增多，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋的機(jī)會(huì)相應(yīng)減少，而隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入醫(yī)生能夠挑戰(zhàn)更復(fù)雜和高危的冠心病患者。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為目前CHIP患者最主要的治療方式，但因PCI風(fēng)險(xiǎn)的增高而謀求經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備（MCS）的支持，也已證明MCS可以為嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙患者提供較完全的血流動(dòng)力學(xué)保障[1]。2015年美國(guó)SCAI/AATS/ACC/STS也發(fā)布了MCS的專(zhuān)家共識(shí)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)始探索CHIP患者在PCI術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用MCS提供循環(huán)支持，以減少患者術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 CHIP的含義

CHIP強(qiáng)調(diào)的是復(fù)雜、高危、有介入指征但外科治療也束手無(wú)策的患者，因此，CHIP有兩重含義：一是病情復(fù)雜、病變高危，二是有介入指征；復(fù)雜高危是特征，有指征是關(guān)鍵。因此對(duì)于CHIP患者，臨床醫(yī)生不僅要追求手術(shù)難度，也要追求治療的規(guī)范化。在保證指征的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化的CHIP患者介入手術(shù)操作，制定合適的手術(shù)策略，綜合管理病情。同時(shí)CHIP概念包含了外科手術(shù)治療存在很大風(fēng)險(xiǎn)或有禁忌癥，喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)的患者。以往CHIP患者被內(nèi)、外科醫(yī)生均判“死刑”。而現(xiàn)在需重新認(rèn)識(shí)CHIP患者，介入治療可能是他們唯一的生存機(jī)會(huì)。因此，CHIP治療需心內(nèi)/外科共同協(xié)作，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為CHIP患者因病情復(fù)雜、病變高危或合并心功能差，伴發(fā)疾病多及高齡等，PCI中缺血、心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、無(wú)血流等并發(fā)癥的概率增加，患者耐受并發(fā)癥造成心肌缺血的能力下降，血流動(dòng)力學(xué)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)較高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[2,3]，可致死或致殘。從病變類(lèi)型看：冠脈病變復(fù)雜，如左主干病變、多支血管病變、多支閉塞病變、僅存的單支血管病變、重要分叉病變、鈣化病變、橋血管病變、血栓負(fù)荷重等病變。從臨床表現(xiàn)看：心功能差、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%，伴發(fā)疾病多，如慢阻肺、腎功能不全、腦血管疾患、糖尿病等。如為急性心肌梗死多合并心源性休克、急性左心衰、嚴(yán)重心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。此類(lèi)患者常被排除在臨床研究之外，沒(méi)有特定的指南或共識(shí)，也缺乏大規(guī)模的臨床研究證據(jù)。

2 MCS對(duì)CHIP患者介入治療的意義

由于器械或技術(shù)條件限制，臨床認(rèn)識(shí)不足，CHIP患者常被心臟內(nèi)/外科醫(yī)生放棄，但這些患者可能從PCI獲益最大，并隨老齡化社會(huì)的進(jìn)展，CHIP患者會(huì)越來(lái)增多。目前嘗試在現(xiàn)代PCI技術(shù)的幫助下，由介入和循環(huán)支持醫(yī)生共同努力，使CHIP患者的治療成為可能。研究證明，介入治療可糾正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活質(zhì)量及預(yù)后；但介入治療也可能會(huì)對(duì)患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響。如介入過(guò)程中，球囊反復(fù)擴(kuò)張發(fā)生缺血或發(fā)生無(wú)血流、慢血流等情形時(shí)，一般患者可耐受，待快速完成PCI手術(shù)后，情況會(huì)迅速改善。但對(duì)于CHIP患者來(lái)說(shuō)，即使是短暫的血流阻斷所致的心肌缺血或短暫無(wú)復(fù)流，均會(huì)引發(fā)其循環(huán)崩潰。對(duì)于這些CHIP患者，預(yù)防性地采用MCS可部分改善其心臟功能、提高其對(duì)心肌缺血的耐受性，在發(fā)生循環(huán)崩潰的情況下，可以維持有效循環(huán)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3 對(duì)于CHIP患者常用的循環(huán)輔助裝置

目前臨床常用的MCS包括經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、軸流泵（如Impella）、左房-股動(dòng)脈旁路泵、體外膜肺氧合器（ECMO）等。

3.1 IABPIABP是以血流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的循環(huán)支持設(shè)備，1968年首次被用于心源性休克患者，其作用是提高舒張壓、增加心臟灌注，減低收縮壓、減輕心臟后負(fù)荷，IABP的綜合血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是改善冠脈供血、降低后負(fù)荷和心臟室壁張力，中等程度增加心臟搏出量和維持血壓。IABP臨床應(yīng)用的證據(jù)主要來(lái)自STEMI伴心源性休克的患者。觀察性研究和注冊(cè)資料顯示IABP可明顯降低此類(lèi)患者的死亡率。因此以前的指南推薦IABP應(yīng)用于心源性休克和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的STEMI[4]。臨床中大家已接受了心源性休克患者IABP的使用，且此觀點(diǎn)也被多數(shù)指南采取，2012年前，美國(guó)和歐洲指南中IABP用于心源性休克為Ⅰ級(jí)推薦，2012年ESC指南對(duì)STEMI合并心源性休克使用IABP推薦級(jí)別降為Ⅱb，2013年ACC指南對(duì)STEMI合并心源性休克保守治療無(wú)效者使用IABP推薦級(jí)別為Ⅱa。然而，新近的隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析對(duì)其在急性心肌梗死和心源性休克中的應(yīng)用價(jià)值提出質(zhì)疑，如IABP-SHOCKⅡ[5]研究隨機(jī)選擇600例STEMI合并心源性休克患者，結(jié)果顯示在早期血運(yùn)重建和強(qiáng)化藥物治療基礎(chǔ)上，IABP循環(huán)支持不能進(jìn)一步改善患者30 d內(nèi)的全因死亡率（39.7% vs. 41.3%，P=0.69）。隨訪12個(gè)月，IABP也未能顯示任何獲益[6]。因此2016中國(guó)PCI指南[7]對(duì)于STEMI合并心源性休克者不做常規(guī)推薦IABP（Ⅲ，B）。但對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能穩(wěn)定者（Ⅱa，B）或合并機(jī)械并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可置入IABP（Ⅱa，C）。2017年ESC STEMI指南[8]合并心源性休克的患者，IABP的推薦級(jí)別為Ⅱa/C，推薦用于機(jī)械性并發(fā)癥所致的心源性休克。同年，AHA建議在伴有急性二尖瓣反流或室間隔缺損的心源性休克患者中應(yīng)用IABP或在沒(méi)有其他機(jī)械輔助循環(huán)裝置、應(yīng)用禁忌、無(wú)法安置的情況使用IABP[9]。

對(duì)于高危冠心病患者，在一項(xiàng)復(fù)雜高危冠心病PCI前預(yù)防性植入IABP與常規(guī)治療的隨機(jī)對(duì)照研究BCIS-1[2]，提示PCI術(shù)前置入IABP不能減少28 d死亡、心梗、卒中或再次血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)（15.2% vs. 16%），6個(gè)月病死率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Mete分析示預(yù)防性IABP用于高危PCI術(shù)并不能顯著降低高危PCI患者的短期死亡率和MACE，但能降低遠(yuǎn)期死亡率[10]。一些研究在預(yù)防性應(yīng)用IABP的結(jié)論也有爭(zhēng)論[11,12]，表明仍值得進(jìn)一步深入研究[13]。目前臨床證據(jù)還不足以證明對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者預(yù)防性應(yīng)用IABP的價(jià)值。因此，目前針對(duì)高危STEMI患者，ACC/AHA和ESC均不推薦IABP治療。

由于IABP僅能輕度增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流，且其作用需要依賴(lài)于尚存的左心室功能和心臟自身節(jié)律，因此當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)完全崩潰時(shí)并不能提供完全的循環(huán)支持[14]。

因此，雖然指南推薦有所下降，但根據(jù)目前臨床資料，針對(duì)CHIP患者，IABP可能使其受益，其改善血流動(dòng)力學(xué)的效果已被多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可，臨床上IABP也已被廣泛應(yīng)用于CHIP患者存在或可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，不管有無(wú)心源性休克，目前預(yù)防性應(yīng)用IABP的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足[15]，有待于進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。

3.2 Impella目前常用的Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)是一種新型的左室輔助裝置，作用機(jī)制是通過(guò)插入到左心室的中空軸流導(dǎo)管將左心室的氧合血液泵入到升主動(dòng)脈，從而減低左心后負(fù)荷，提高心輸出量，改善冠脈灌注（最大轉(zhuǎn)速50000 r/min，最大流量2.5 L/min），可提供長(zhǎng)達(dá)5 d的循環(huán)支持[16]。動(dòng)物研究顯示，Impella可降低缺血和再灌注時(shí)的心肌氧耗，縮小梗死面積[17]。臨床研究證明[18]，Impella可以提高心源性休克患者的心輸出量和平均動(dòng)脈壓，降低肺毛細(xì)血管楔壓，用于頑固性休克的短期過(guò)渡性治療。Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)臨床主要用于為急性心肌梗死、心源性休克或低心排血量情況。Impella在高危冠心病PCI患者中應(yīng)用也進(jìn)行了前瞻可行性研究（PROTECTⅠ）[19]，2006年7月在7個(gè)心臟中心共入選了20例非急診的高危PCI患者。入選患者的平均LVEF為（26±6）%，其中14例為無(wú)保護(hù)左主干病變。研究結(jié)果顯示，Impella在所有患者中均植入成功，平均提供循環(huán)支持時(shí)間（1.7±0.6）h，患者的30 d主要心臟不良事件發(fā)生率20%，沒(méi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣損傷、心臟穿孔和下肢缺血病例。歐洲注冊(cè)登記研究[20]納入了歐洲9個(gè)心臟中心共144例患者，這些患者在2004～2007年接受高危冠心病PCI術(shù)中預(yù)防性使用了Impella 2.5提供循環(huán)支持。所有患者冠狀動(dòng)脈病變 Euro SCORE積分平均為8.2±3.4，有54%的患者LVEF＜30%。研究結(jié)果顯示30 d死亡、心肌梗死率和血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.5%、0%和4%。PROTECTⅡ研究[21]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在非急診高危冠心病PCI患者中對(duì)比研究Impella和IABP的安全性和有效性，共入選452例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：②LVEF≤35%的持續(xù)開(kāi)放橋血管病變或無(wú)保護(hù)左主干病變行介入治療的患者；②LVEF≤30%的三支血管病變患者。研究一級(jí)終點(diǎn)為30 d包括死亡、心肌梗死、卒中及再次血運(yùn)重建在內(nèi)的復(fù)合事件發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比IABP，Impella減少了33%的心臟及血管病的風(fēng)險(xiǎn)和30 d內(nèi)腎功能不全。ISAR-SHOCK研究在STEMI合并心源性休克的患者中隨機(jī)比較IABP和Impella 2.5支持的作用，發(fā)現(xiàn)置入20 min后，患者心臟指數(shù)和乳酸水平的改善在Impella 2.5組均明顯好于IABP組。上述研究證實(shí)，Impella可在CHIP患者PCI中提供安全、有效的血流動(dòng)力學(xué)支持，同時(shí)Impella對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善作用優(yōu)于IABP[22]。因此目前美國(guó)FDA已批準(zhǔn)Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)用于擇期高危冠心病PCI中血流動(dòng)力學(xué)支持。2017年ESC STEMI指南[8]對(duì)于頑固性休克者可以考慮使用機(jī)械輔助裝置（Ⅱb，C）。

3.3 體外膜肺氧合（ECMO）ECMO是一種短期呼吸替代兼有循環(huán)輔助功能的裝置，為心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循環(huán)和呼吸支持。工作原理是靜脈血液由離心泵驅(qū)動(dòng)經(jīng)股靜脈引出流經(jīng)氧合器進(jìn)行氣體交換后經(jīng)過(guò)溫度調(diào)整，再經(jīng)動(dòng)脈管道泵入腹主動(dòng)脈，可額外增加心輸出量達(dá)6 L/min以上，增加左室的收縮壓和舒張壓，在減少心室容量的同時(shí)，增加平均動(dòng)脈壓，增加冠脈血流[23]，主要用于心源性休克等嚴(yán)重心肺功能不全或心臟完全無(wú)做功的患者，改善休克狀態(tài)[24]。V-A模式的效應(yīng)表現(xiàn)是提供氧和血液支持，降低雙心室前負(fù)荷，也可一定程度增加左室后負(fù)荷，增加心肌氧耗量，不利于心肌保護(hù)。V-V模式血液經(jīng)腔靜脈/右心房引出經(jīng)體外氧合后再被泵入股靜脈，僅限于嚴(yán)重呼吸衰竭和氧合障礙的患者（如ARDS、肺栓塞等）。應(yīng)用ECMO可改善心源性休克患者平均動(dòng)脈血壓和心率，明顯提高生存率[25]。小樣本研究結(jié)果提示在高危冠心病的PCI術(shù)時(shí)行ECMO支持能夠臨床獲益[26]。最近臨床研究認(rèn)為，AMI導(dǎo)致心源性休克患者、無(wú)保護(hù)的左主干患者在ECMO支持下行PCI術(shù)，能夠改善生存率[27]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了Impella和IABP在AMI合并CS患者中的30 d死亡率，發(fā)現(xiàn)兩組治療的死亡率相近[28]。2015年SCAI/ACC/HFSA/STS/高危冠心病PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議指出：ECMO在患者合并有低氧血癥或右心衰竭時(shí)可使用[29]。2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南的建議：對(duì)于ECMO等左心室輔助裝置，可降低危重患者的PCI病死率，有條件時(shí)可選用，2017 ESC指南中對(duì)ECMO的推薦級(jí)別為Ⅱb/C，用于AMI合并CS的短期循環(huán)支持[8]。

3.4 TandemHeartTandemHear是一個(gè)左心房至股動(dòng)脈旁路系統(tǒng)，原理是通過(guò)將含氧的血液直接從左心房運(yùn)送至體循環(huán)提供循環(huán)支持，降低心臟前負(fù)荷和心臟做功，維持有效循環(huán)血容量和血壓，保證重要組織器官灌注和功能。TandemHeart循環(huán)支持的效應(yīng)依賴(lài)于較好的右心功能和肺部氣體交換，可提供4 L/min的心輸出量，植入時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)14 d。多用于高危冠心病PCI患者、急性心肌梗死并心源性休克患者、失代償心力衰竭患者及為心外科手術(shù)患者術(shù)前減輕左心室負(fù)荷、提供術(shù)中和術(shù)后機(jī)械循環(huán)支持等。Thiele等[30]研究報(bào)道，將行PCI術(shù)的急性心肌梗死并心源性休克患者隨機(jī)分至IABP支持組（n=20）和TandemHeart支持組（n=21），結(jié)果顯示，TandemHeart組患者心臟指數(shù)提高和肺毛細(xì)血管楔壓降低更顯著，但嚴(yán)重出血和下肢缺血發(fā)生率在TandemHeart組更多，兩組30 d死亡率無(wú)顯著差別。Vranckx等[31]2000年起在高危PCI術(shù)中應(yīng)用TandemHeart提供循環(huán)支持，認(rèn)為T(mén)andemHeart可為高危冠心病PCI提供有效、完全的左心室支持，裝置相關(guān)的心臟和血管并發(fā)癥的發(fā)生率可以接受。

目前歐美指南僅以Ⅱb（C）推薦TandemHeart用于頑固性心源性休克患者，對(duì)于接受經(jīng)皮介入操作（復(fù)雜PCI、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮主動(dòng)脈置換等）有誘發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊撸琓andemHeart具有一定的價(jià)值。

4 美國(guó)SCAI/AATS/ACC/STS關(guān)于MCS專(zhuān)家共識(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容

與藥物治療比較，MCS可更好調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。Impella和TandemHeart的效果更好。心源性休克患者即使進(jìn)行藥物治療和血管重建，但死亡率仍較高。對(duì)于病情不穩(wěn)定或介入手術(shù)后無(wú)法快速改善癥狀的患者，可考慮使用MCS。對(duì)于高危冠心病行PCI的患者，如多支血管病變或左主干病變的介入手術(shù)，可考慮MSC支持，如患者無(wú)法行手術(shù)治療、射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重不足或心室充盈壓升高，則更加推薦使用MCS。如心源性休克已造成了一定影響，IABP的獲益可能就不如軸流泵。ECMO對(duì)換氣功能受損患者的作用不容忽視。對(duì)于急性失代償性心衰患者，如果介入治療后情況仍持續(xù)惡化，應(yīng)盡早使用MCS。若患者大面積心肌梗死后行PCI，考慮常規(guī)使用MCS行輔助治療，可有效減少再灌注損傷和梗死面積。

5 CHIP患者M(jìn)CS的應(yīng)用選擇

影響MCS選擇的因素包括：患者血流動(dòng)力學(xué)狀況、不同MCS的工作原理和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、MCS操作的難易程度和置入需要時(shí)間、支持治療最終要達(dá)到的目標(biāo)及患者能耐受的經(jīng)濟(jì)水平等。IABP置入簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富，盡管其降低死亡率優(yōu)勢(shì)較小，但血流動(dòng)力學(xué)作用肯定，因此，在急診尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭的患者，IABP是最初的理想選擇。若IABP輔助效果不理想時(shí)，特別是伴有嚴(yán)重氧合障礙的患者，可單獨(dú)或聯(lián)合使用ECMO。IABP和ECMO聯(lián)合應(yīng)用在血流動(dòng)力學(xué)和器官血供方面呈現(xiàn)互補(bǔ)，可取得較好的效果。而冠心病CHIP患者PCI時(shí)Impella可能更適用。2015年SCAI/ACC/HFSA/STS高危PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議指出：對(duì)于左主干病變、僅存單支血管或嚴(yán)重的多支血管病變，如左心功能正常或輕度減低，PCI術(shù)不復(fù)雜，可不準(zhǔn)備左心輔助裝置；如PCI術(shù)在技術(shù)上有挑戰(zhàn)，或手術(shù)時(shí)間久，IABP或Impella可作備用。嚴(yán)重左心功能不全（EF＜35%）或近期曾發(fā)生失代償心衰，PCI術(shù)不復(fù)雜，也需IABP或Impella備用。復(fù)雜的PCI技術(shù)，可根據(jù)具體情況使用Impella或TandemHeart，ECMO在患者合并有低氧血癥或右心衰時(shí)使用[23]。

6 運(yùn)用MCS支持CHIP患者行PCI時(shí)的注意事項(xiàng)

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對(duì)CHIP患者進(jìn)行全面評(píng)估，確認(rèn)PCI術(shù)后有較大希望可脫離循環(huán)輔助支持。應(yīng)用MCS進(jìn)行CHIP患者介入治療需要團(tuán)隊(duì)精神，心血管內(nèi)/外科醫(yī)生共同商定，協(xié)同完成手術(shù)。做好一般危險(xiǎn)因素的控制，如感染、心衰、血糖等，并做好并發(fā)癥的預(yù)防。

7 結(jié)語(yǔ)

MCS在心血管急危重癥患者的救治過(guò)程及冠心病CHIP患者的介入治療中具有不可忽視的作用，臨床醫(yī)生要很好地了解各種MCS的構(gòu)造、工作原理和效應(yīng)，結(jié)合實(shí)際情況，選擇適宜的MCS類(lèi)型，最大限度發(fā)揮MCS的循環(huán)支持功能。IABP應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)便，性?xún)r(jià)比高，雖未顯示明顯降低病死率，但在急診情況下短期應(yīng)用仍有一定價(jià)值；ECMO在急性心肌梗死合并心源性休克，尤其合并通氣功能障礙時(shí)尤為突出，IABP+ECMO可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。TandemHeart操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，尚需進(jìn)一步研究；而Impella優(yōu)勢(shì)明顯，但也需大規(guī)模的臨床研究加以證實(shí)。同時(shí)對(duì)于CHIP患者要強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)與獲益的評(píng)估，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后細(xì)致觀察，最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少CHIP患者近期及遠(yuǎn)期的死亡率。