中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會微創(chuàng)學組

在世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤第2位。癌癥特異性死亡居第6位。2015中國腫瘤登記年報顯示，2011年中國前列腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，城市男性前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在男性惡性腫瘤中分別居第6位和第9位[1]。外科治療是前列腺癌重要的治療方式，包括雙側睪丸切除術、根治性前列腺切除術（radical prostatectomy，RP）和盆腔淋巴結清掃術。

1 雙側睪丸切除術

雙側睪丸切除術是雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）中外科去勢的基本方法。盡管目前多以睪酮＜50μg/L（1.7nmoL/L）為前列腺癌去勢標準，但雙側睪丸切除術后睪酮可以＜50μg/L[2]。歐洲泌尿外科學會指南提出，合適的去勢水平應為睪酮＜20μg/L，有文獻顯示去勢后睪酮水平與治療結果呈負相關[3]。雙側睪丸切除術或被膜下睪丸切除術操作簡單，幾乎無并發(fā)癥，可在局部麻醉下實施并在12h內(nèi)使睪酮達到去勢水平；但此種手術無法逆轉(zhuǎn)，且患者失去了間歇性內(nèi)分泌治療的機會。

2 RP

RP需完整切除前列腺、雙側精囊，以及足夠的外周組織以獲得陰性切緣，目的是去除病灶同時保留尿控功能，盡可能地保留勃起功能[4]。高齡不是RP的禁忌證，但患者預期生存時間應≥10年[5]。隨年齡的增長，尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風險相應增加，非前列腺癌相關的死亡也會增加。

斯堪的納維亞前列腺癌研究4（The Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4，SPCG-4） 的結果顯示，在局限性前列腺癌的治療方面，與觀察等待相比，RP 顯示出總體生存（overall survival，OS）和癌癥特異性生存（cancer-specific suvival，CSS）方面的優(yōu)勢，可降低隨訪18年時患者總體病死率和前列腺癌相關病死率，在年齡＜65歲的患者中更明顯[6]。此外，RP也降低了老年患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險。是否采用RP應經(jīng)過多學科團隊討論，并與患者充分溝通后決定。

2.1 低危前列腺癌 SPCG-4研究結果顯示，雖然RP可以降低低危前列腺癌術后18年病死率和遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，但并不降低前列腺癌特異病死率[6]。這類患者是否實施RP要綜合考慮腫瘤進展的可能、合并癥、年齡、獲益和風險、患者意愿等。這類患者盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移風險低于5%，無需實施擴大淋巴結清掃術（extended pelvic lymph node dissection,eLND）。

2.2 中危前列腺癌 SPCG-4研究結果顯示，RP可降低中危局限性前列腺癌術后18年病死率，是這類患者的合理選擇。

2.3 高危前列腺癌 目前尚無統(tǒng)一的最佳治療模式。如果腫瘤未固定于盆壁，未侵犯尿道括約肌，前列腺體積較小，RP可作為首選治療方式，同時行eLND，淋巴結陽性率為 15%～40%[7]。

對于Gleason評分8～10分的患者，器官局限的比例為26%～3l%。RP后通常預后良好；較多患者RP后Gleason評分下降[8]。通過輔助或挽救性ADT或放療等綜合治療，其5、l0、15年CSS率分別為96%、84%～88%、66%[9]。前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）＞20μg/L的患者接受 RP后，10、15年 CSS率分別為 90%、85%[10]。

2.4 淋巴結轉(zhuǎn)移前列腺癌 臨床研究結果顯示，有淋巴結轉(zhuǎn)移（pN1）的前列腺癌患者RP聯(lián)合早期輔助內(nèi)分泌治療10年CSS率達80%[11]，后續(xù)對前列腺癌患者實施RP可改善CSS和OS[12]。我們建議RP中不需行冰凍病理確定是否有淋巴結轉(zhuǎn)移。

2.5 局部進展性前列腺癌 局部進展性前列腺癌外科切緣陽性、淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移的風險增加，不建議進行手術治療。然而，近年來針對手術治療的重新評估結果顯示，cT3b-4期前列腺癌手術治療后5年和10年CSS率為88%～92%和87%～92%，OS率為73%～88%和65%～71%，超過50%的患者接受了綜合治療[13]。

2.6 骨轉(zhuǎn)移性前列腺癌 不建議進行局部治療，建議選擇系統(tǒng)性治療。有學者于2012年在國際上首先提出前列腺癌減瘤的概念，發(fā)現(xiàn)接受減瘤性經(jīng)尿道前列腺電切術的患者PSA和發(fā)生去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC） 的風險更低，減瘤性經(jīng)尿道前列腺電切術患者OS時間延長，CSS率提高[14]。Bayne[15]分析了美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學和結果數(shù)據(jù)庫（The Surveillance,Epidemiology，and End Results，SEER）中2005-2010年登記的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者資料，發(fā)現(xiàn)接受RP聯(lián)合放療和（或）化療后5年OS率和CSS率分別為67.4%和75.8%，而單純進行系統(tǒng)性治療的患者則為22.5%和48.7%。Gratzke等[16]分析慕尼黑癌癥登記中心1998-2010年1538例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的資料，發(fā)現(xiàn)與非手術患者相比，接受RP的患者5年OS率分別為55%和21%。Heidenreich等[17]的研究結果顯示，與接受單純ADT的患者相比,為激素敏感的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者實施減瘤性RP延長了其進展為CRPC的時間，改善了CSS率。對合并骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，經(jīng)過仔細選擇和準備，減瘤性RP安全可行，結合持續(xù)的ADT和輔助放療，疾病進展可以得到良好控制。

2.7 挽救性根治性前列腺切除術 放療后挽救性RP是局部控制的最有效辦法,但需兼顧纖維化和放療后愈合延遲導致的并發(fā)癥。Chade等[18]的研究結果顯示，SRP后5年和10年無生化復發(fā)生存率分別為47%～82%和28%～53%，10年CCS率和OS率分別為70%～83%和54%～89%。術前PSA和Gleason評分是腫瘤局限、進展及CSS的預后因素。病灶局限、外科切緣陰性、無精囊和（或）淋巴結受侵是有利的預后因素，無病生存率為70%～80%，而局部進展前列腺癌患者為40%～60%[19]。與RP相比，挽救性RP后吻合口狹窄、尿潴留、尿漏、膿腫和直腸損傷的發(fā)生風險較高。隨著技術和設備的改進，并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，但尿失禁的發(fā)生率為21%～90%，幾乎所有患者喪失勃起功能[20]?？傮w來說，基礎疾病少、預期壽命＞10年、術前PSA＜10μg/L、Gleason評分＜7分、放療前無淋巴結受侵、cT1-2期的患者建議行挽救性PR[20]。

鑒于以上證據(jù)，我們就RP提出以下共識：（1）符合適應證的患者可選擇其他治療方式包括主動監(jiān)測和放療。（2）中、低危前列腺癌、預期壽命≥10年的患者可行RP。（3）術前有勃起功能、前列腺癌突出包膜風險較低的患者（T1c期、Gleason評分＜7分和PSA＜10μg/L）實施保留性神經(jīng)的手術。（4）中、高危前列腺癌患者采用多參數(shù)MRI決定是否保留性神經(jīng)。（5）高危局限性前列腺癌和預期壽命＞10年的患者可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。（6）經(jīng)高度選擇的局部進展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和預期壽命＞10年的患者可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。（7）RP前不建議常規(guī)行新輔助內(nèi)分泌治療。對于局部進展、前列腺體積較大、手術難度較高的患者，新輔助內(nèi)分泌治療可以縮小前列腺體積，使腫瘤降期。（8）pN0期患者無需新輔助內(nèi)分泌治療。（9）前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切緣陽性、精囊受侵、盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移（pN1期）的患者建議行輔助放療。

3 術后生活質(zhì)量評估和隨訪

機器人輔助RP后12個月尿控恢復率為89%～100%，勃起功能恢復率為55%～81%；恥骨后RP后12個月尿控恢復率為80%～97%，勃起功能恢復率為26%～63%[21]。年齡和術前性功能與術后恢復情況呈正相關，術后疼痛和精力下降可在術后12個月恢復[22]。對于老年男性（年齡＞75歲）患者，基礎疾病與RP后并發(fā)癥呈正相關，與年齡無相關性。當然，年齡越大，術后發(fā)生尿失禁的風險也越高[23]。

機器人輔助RP正在逐漸替代開放手術及傳統(tǒng)腹腔鏡手術。近期一項研究結果顯示，與腹腔鏡RP相比，機器人輔助RP可降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和外科切緣陽性率，術后12個月的尿控、勃起功能及腫瘤學控制方面差異無統(tǒng)計學意義[24]。目前尚無更多證據(jù)表明不同手術方式在腫瘤控制、尿控和勃起功能方面是否存在差異，手術經(jīng)驗的增加可以降低RP并發(fā)癥發(fā)生率，改善腫瘤治療結果[25]。

RP后6周應檢測不到PSA，持續(xù)高水平的PSA提示前列腺癌病灶殘留，快速上升的PSA提示存在遠處轉(zhuǎn)移灶，而遲發(fā)的、緩慢上升的PSA提示局部復發(fā)。未出現(xiàn)PSA上升而發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的情況極少，幾乎只發(fā)生于未分化前列腺癌[26]。因此，對＜pT3N0期、Gleason評分＜8分的患者，RP后可以只進行PSA和癥狀隨訪。經(jīng)直腸超聲確定RP后復發(fā)位置的靈敏度和特異度不高，而MRI增強掃描的特異度和靈敏度分別為89%～100%和84%～88%[27]。

4 盆腔淋巴結清掃術

淋巴結轉(zhuǎn)移風險超過5%的患者應接受eLND[28]，清掃范圍包括髂外動靜脈、閉孔窩及髂內(nèi)動脈周圍的淋巴結組織。對于pN1患者，此范圍可能漏掉24%的陽性淋巴結，清除髂總和骶前淋巴結使該風險降至3%[29]。與局限性盆腔淋巴結清掃相比，eLND使并發(fā)癥發(fā)生風險增加了3倍[30]。

鑒于以上證據(jù)，我們就前列腺癌eLND和淋巴結轉(zhuǎn)移患者治療提出以下共識：（1）低危前列腺癌患者不建議實施eLND。（2）如果術前評估淋巴結轉(zhuǎn)移風險超過5%，建議對中危前列腺癌患者實施eLND。（3）建議對高危前列腺癌患者實施eLND。（4）不建議實施局限性盆腔淋巴結清掃術。（5）如果淋巴結轉(zhuǎn)移陽性，對pN1期患者進行內(nèi)分泌治療，并輔助放療。對eLND術后＜2個淋巴結存在顯微轉(zhuǎn)移、PSA＜0.1μg/L且無淋巴結外轉(zhuǎn)移的患者建議觀察隨訪。

參與本共識討論和審定的專家（以姓氏漢語拼音為序）：白宇（云南省腫瘤醫(yī)院）、邊家盛（山東省腫瘤醫(yī)院）、陳捷（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、陳鵬（新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院）、陳偉（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、陳旭升（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）、程繼文（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、崔殿生（湖北省腫瘤醫(yī)院）、管考鵬（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、韓惟青（湖南省腫瘤醫(yī)院）、何朝宏（河南省腫瘤醫(yī)院）、胡濱（遼寧省腫瘤醫(yī)院）、胡志全（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、居正華（福建省腫瘤醫(yī)院）、李軍（甘肅省腫瘤醫(yī)院）、李鑫（包頭市腫瘤醫(yī)院）、廖洪（四川省腫瘤醫(yī)院）、劉明（北京醫(yī)院）、劉南（重慶市腫瘤醫(yī)院）、劉卓煒（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、那彥群（北京大學吳階平泌尿外科醫(yī)學中心）、喬忠杰（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、壽建忠（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、唐茅（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、涂新華（江西省腫瘤醫(yī)院）、王道虎（中山大學附屬第一醫(yī)院）、王東（四川省人民醫(yī)院）、王小林（南通市腫瘤醫(yī)院）、吳大鵬（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）、吳芃（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、肖峻（安徽省立醫(yī)院）、徐啊白（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院）、葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張愛莉（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）、張海梁（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張凱（北京和睦家醫(yī)院）、張樹棟（北京大學第三醫(yī)院）、張雪培（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、張爭（北京大學第一醫(yī)院）、周昌東（吉林省腫瘤醫(yī)院）、朱剛（北京和睦家醫(yī)院）、朱鶴（北京大學吳階平泌尿外科醫(yī)學中心）、朱捷（解放軍總醫(yī)院）、朱紹興（浙江省腫瘤醫(yī)院）、朱偉智（寧波市鄞州第二醫(yī)院）、鄒青（江蘇省腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：張凱

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年第56卷第10期）