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兩種固定方式治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的療效比較

2018-01-16 17:56李明章軍輝劉華章云峰狄正林何志勇
浙江醫(yī)學(xué) 2018年11期
關(guān)鍵詞:縫線關(guān)節(jié)鏡脛骨

李明 章軍輝 劉華 章云峰 狄正林 何志勇

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)止點(diǎn)撕脫骨折是臨床常見的脛骨近端骨折,骨折塊復(fù)位不佳將發(fā)生骨折不愈合及PCL松弛或功能不全,最終影響膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于改良的Meyers-McKeever分型中不可復(fù)位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型多采用手術(shù)治療[1]。目前骨折塊固定的方法大體可分為關(guān)節(jié)鏡下固定和切開復(fù)位固定。其中關(guān)節(jié)鏡下固定方式有金屬螺釘、縫線和帶線錨釘,切開復(fù)位固定方式包括經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口用螺釘、錨釘和鋼絲等固定。每一種手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。筆者回顧性分析2014年1月至2015年12月本院采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道縫線固定和后內(nèi)側(cè)小切口錨釘固定治療的PCL止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料,比較兩種手術(shù)方法的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析40例PCL止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料,其中采用關(guān)節(jié)鏡下脛骨雙隧道縫線固定20例(關(guān)節(jié)鏡組),采用后內(nèi)側(cè)小切口錨釘固定20例(切開組)。關(guān)節(jié)鏡組男12例,女8例;年齡21~49(35.8±13.1)歲;損傷至手術(shù)時(shí)間為 6~13(8.2±4.2)d;運(yùn)動(dòng)損傷9例,交通傷8例,摔傷3例;左膝12例,右膝8例;按照Meyers-McKeever分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ型6例,Ⅲ型11例,Ⅳ型3型;合并半月板損傷6例。切開組男11例,女 9 例;年齡 19~48(34.1±14.2)歲;損傷至手術(shù)時(shí)間為 5~11(7.2±3.8)d;運(yùn)動(dòng)損傷 10 例,交通傷 7 例,摔傷 3例;左膝10例,右膝10例;按照Meyers-McKeever分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ型6例,Ⅲ型12例,Ⅳ型2例;合并半月板損傷8例。兩組患者性別、年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)受傷后1個(gè)月以內(nèi)接受手術(shù)的新鮮PCL止點(diǎn)撕脫骨折;(2)>18 歲,脛骨骨骺已閉合;(3)術(shù)前常規(guī)查膝關(guān)節(jié)CT和三維重建,Meyers-McKeever分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;(4)術(shù)后隨訪 1 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并前交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等多發(fā)韌帶損傷;(2)合并內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組 所有患者麻醉成功后平臥位行關(guān)節(jié)鏡檢查。通過(guò)前外側(cè)入路建立觀察通道,采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡器械。按次序檢查整個(gè)關(guān)節(jié),治療半月板損傷等相應(yīng)的合并傷。適當(dāng)清理阻礙視野的滑膜,將鏡頭從前外側(cè)入路經(jīng)PCL和股骨內(nèi)髁之間插入后內(nèi)側(cè)室,監(jiān)控下作高位后內(nèi)側(cè)入路。從該入路插入刨刀、刮匙,清理撕脫骨折塊底部的纖維組織、脛骨骨床上的瘢痕組織以及后縱隔。從后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡進(jìn)行監(jiān)控,將雙股Endobutton鋼板自帶不可吸收線繞過(guò)PCL前方后,在韌帶后側(cè)、骨塊上方打結(jié)。隨后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約1cm的切口。從前內(nèi)側(cè)入路插入PCL脛骨隧道定位器,用4.5mm空心鉆在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)分別向脛骨后側(cè)、骨床中下部的內(nèi)外側(cè)緣各鉆一個(gè)骨隧道。通過(guò)骨隧道將1#普迪斯線送入后方關(guān)節(jié)腔,將固定縫線交叉后分別從兩骨道引出。在PCL脛骨隧道定位器輔助下臨時(shí)復(fù)位固定骨折塊,屈膝90°作前抽屜試驗(yàn),將縫線穿過(guò)Endobutton鋼板后打結(jié)固定。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況和鋼板所在位置。

1.2.2 切開組 患者取俯臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲30°,切口從膝關(guān)節(jié)屈曲橫紋上1cm,沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣直行向下作一長(zhǎng)約5cm的切口,切開筋膜,暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護(hù)腘窩血管、神經(jīng),即可清楚暴露后關(guān)節(jié)囊,U型切開關(guān)節(jié)囊,可看到撕脫骨折塊和松弛的PCL,清理骨床和骨折塊之間卡壓軟組織。在骨床內(nèi)外兩側(cè)采用縫線錨釘縫合復(fù)位固定骨折塊,打結(jié)固定。C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折塊和錨釘位置。沖洗后修復(fù)關(guān)節(jié)囊,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶包扎,伸直位前托支具固定。術(shù)后1d開始直腿抬高訓(xùn)練和踝泵運(yùn)動(dòng);2周后開始逐漸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,4周時(shí)活動(dòng)范圍達(dá)90°;術(shù)后支具保護(hù)下可拄拐部分負(fù)重行走,8周后完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后2個(gè)月拍攝患膝正側(cè)位X線片或CT評(píng)估骨折復(fù)位、愈合情況。術(shù)前和末次隨訪時(shí)行后抽屜試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)松弛度,采用Lysholm評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。記錄骨不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、深靜脈血栓、異常血腫等不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切開組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合;關(guān)節(jié)鏡組1例患者于術(shù)后13d發(fā)生脛前皮膚慢性淺表感染,該患者再次入院后,取出Endobutton鋼板并做清創(chuàng)后痊愈,剩余患者切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均無(wú)骨不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、深靜脈血栓、異常血腫等不良事件發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間為 39~72(55.6±16.2)min,切開組為 35~65(50.2±14.8)min,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.45,P=0.23)。關(guān)節(jié)鏡組隨訪時(shí)間為 1.0~2.2(1.6±0.5)年,切開組為1.1~2.3(1.7±0.6)年。術(shù)后正側(cè)位X線或CT示兩組患者骨折均愈合,關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間為2.0~3.0(2.5±0.5)個(gè)月,切開組為 2.2~3.0(2.6±0.4)個(gè)月,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.72,P=0.19)。末次隨訪時(shí),關(guān)節(jié)鏡組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(124.2±5.2)°,切開組為(125.3±7.1)°,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.42,P=0.18)。兩組抽屜試驗(yàn)均為陰性。關(guān)節(jié)鏡組Lysholm 評(píng)分為(96.1±11.1)分,切開組為(95.6±9.2)分,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.20,P=0.10)。

3 討論

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCL止點(diǎn)骨折Ⅰ型的患者采用保守治療可取得滿意療效,而對(duì)于不可復(fù)位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手術(shù)治療[1]。常用的手術(shù)固定材料有金屬螺釘、縫線、鋼絲和帶線錨釘。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)后正中S形切口治療PCL止點(diǎn)骨折需要分離或切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,術(shù)后易出現(xiàn)腓腸肌無(wú)力[2-3]。另外,為了清晰顯露PCL止點(diǎn),該入路損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于大的撕脫骨折塊,采用螺釘固定是一個(gè)可靠的方法;而對(duì)于小的撕脫骨折塊或粉碎骨折塊,則可能引起骨折塊再碎裂和固定不牢。鋼絲固定操作簡(jiǎn)單、固定牢靠,但鋼絲易發(fā)生金屬疲勞斷裂,增加二次取出的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

本研究切開組患者采用的是膝后內(nèi)側(cè)微創(chuàng)直切口聯(lián)合施樂(lè)輝帶線錨釘固定骨折塊。沿腓腸肌內(nèi)頭與半腱肌間隙入路,向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可以保護(hù)血管神經(jīng)束,具有操作簡(jiǎn)便、切口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。而縫線錨釘因體積小而操作簡(jiǎn)便,安全有效,可避免二次手術(shù),還可以對(duì)粉碎骨折塊進(jìn)行固定[5]。但該固定方法也有不足,比如手術(shù)技術(shù)要求較高,固定結(jié)可能松脫,縫線對(duì)骨折塊產(chǎn)生切割作用等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下的骨折復(fù)位和固定。Shino等[6]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助下螺釘、縫合線及鋼絲內(nèi)固定治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折,難以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位,操作復(fù)雜,存在陡峭的學(xué)習(xí)曲線。但趙金忠等[7]建議關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合縫線固定治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為該治療方法具有創(chuàng)傷小、監(jiān)控直接、復(fù)位和固定可靠、適用于不同大小撕脫骨折塊的優(yōu)勢(shì)。本研究也證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下可以做到骨折良好的復(fù)位和固定。

通過(guò)比較研究,筆者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下縫線固定和后內(nèi)側(cè)小切口錨釘固定治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折均能獲得安全有效的手術(shù)效果,并且兩者在骨折愈合、膝關(guān)節(jié)松弛度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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