李星 梅娟娟

（湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院內一科 湖北 武漢 430079）

大柴胡湯出自張仲景《傷寒雜病論》，原文：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。該方由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、生姜、大棗8味組成，是治療傷寒少陽病兼里實證的方劑。原方主治少陽邪熱未解、陽明里熱熾盛、往來寒熱、胸脅苦滿、嘔不能食、郁郁微煩或心下痞滿、大便秘結等癥。今用于治療膽囊炎、胰腺炎、胃炎、膽石癥等肝膽消化系統(tǒng)疾病多有療效，現(xiàn)報告治療膽結石所致梗阻性黃疸如下。

1.病案舉例

病例1：女性患者，80歲，因“反復腹脹4年，再發(fā)伴目黃尿黃2天”入院。既往有膽結石病史，常感腹脹不適，進食油膩為甚。入院前2天患者感食欲下降，右上腹脹痛，并出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，雙眼鞏膜發(fā)黃，尿黃，有時呈醬油色，伴胸悶心慌，夜間難以平臥，無惡心嘔吐。查體右上腹有壓痛，無反跳痛。入院后查肝膽彩超：膽總管上段擴張并結石，膽囊結石伴膽囊炎（充滿型），脾內多發(fā)鈣化灶，中下腹腸管局限性擴張。甲肝陰性。乙肝表面抗體陽性。肝功能：TBIL193umol/L，DBIL141.9umol/L，ALT398U/L，AST377U/L，GGT353U/L,ALP404U/L。腎功能電解質正常。治療予甘利欣針、谷胱甘肽針、維生素K1針、頭孢他啶針一周無好轉。黃疸進行性加深。于是改用中藥治療?；颊咂つw呈橘皮樣黃色，目黃，納差，夜寐不佳，便秘，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辯病屬“黃疸”，癥型屬“陽黃 熱重于濕型”。處方：柴胡10g、黃芩10g、枳實15g、法夏10g、白芍10g、當歸10g、生大黃6g（后下）、茵陳15g、梔子10g、厚樸10g、砂仁10g、白術10g、虎杖15g、郁金10g、雞內金15g 、金錢草15g。三劑后患者黃疸未再加重，將茵陳加至30g，生大黃加至8g，加用百合10g 茯苓20g。2周后黃疸盡退，復查肝功能恢復正常范圍。改用參苓白術散調理之。隨訪2年未再發(fā)作。

病例2：男性患者，45歲，“右上腹痛3月”就診。伴納差乏力，厭油膩，眠差，大便干燥，小便黃。查體：皮膚粘膜輕度黃染，右上腹壓痛陽性，墨菲征陽性，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。肝膽彩超示：膽囊3.5×5.7cm，膽囊壁毛糙，壁厚約0.3cm，膽囊內可見多個強回聲光團，最大直徑0.5cm，膽總管上段輕度擴張。西醫(yī)診斷為：膽囊結石，膽囊炎，梗阻性黃疸。中醫(yī)診斷為：黃疸，濕熱阻滯證。治宜清熱利膽，化瘀排石。方藥組成：柴胡10g、黃芩10g、白芍10g、法夏10g、枳殼15g、茵陳20g、金錢草30g、雞內金15g、郁金10g、海金沙15g（另包）、生大黃10g（后下）、延胡索15g、木香10g、赤芍10g、砂仁10g、白術10g。每日1劑，7劑后右上腹痛基本緩解，黃疸消失，大便正常，生大黃改成制大黃6g，其余不變，繼續(xù)服藥1月，諸癥基本消失，復查彩超示膽囊沙粒樣結石，膽總管未見擴張。隨訪半年未見復查，囑禁油膩之食。

2.討論

西醫(yī)認為梗阻性黃疸是由于肝外膽管或肝內膽管阻塞所致的黃疸，病因基本分兩種：一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結石，膽道炎癥引起；另一種是惡性膽道梗阻，常見于肝門部轉移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。梗阻性黃疸對病人肝、腎功能及凝血功能都有一定的損害。西醫(yī)對梗阻性黃疸的治療，一經(jīng)確定診斷均需要手術治療。但對于一般情況較差，伴糖尿病、心血管病、高齡等而不適合接受手術治療者，西醫(yī)治療手段則有限，效果不佳，尤其老年伴多系統(tǒng)疾病者，往往在煎熬著走向生命的終點。而中醫(yī)對黃疸的認識，早在《金匱要略》就有“黃家所得，從濕得之”，“諸病黃家，但利其小便”之論斷[1]，其分類有陽黃、陰黃、急黃之別，這是由于致病因素和個體差異所致。其治法主要有清泄?jié)駸岱ā⒐ハ聦崯岱?、利水消瘀法、調和肝脾法、溫陽退黃法、補脾建中法、解表散邪法、因勢探吐法等八法。對于方藥應用研究，如茵陳蒿湯、柴胡湯類為多。

大柴胡湯為少陽、陽明病主方，由小柴胡湯、小承氣湯化裁而成，其主藥是柴胡、大黃，柴胡解少陽之郁滯，黃芩清解胸腹之熱，大黃苦寒味重，通里泄熱，腑通則滯自下，瘀行則血自活，熱瀉則結毒自除，二者正合少陽、陽明并病之治。枳實破結下氣，半夏降逆，芍藥緩急止痛，諸藥配伍，共奏和解、通里、泄熱、止痛之功?，F(xiàn)代藥理實驗證明，大柴胡湯具有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，并不抑制括約肌運動功能，這對解除膽汁的瘀滯是有利的。大柴胡湯還能明顯提高膽汁中膽汁酸含量，降低膽紅素含量，具有疏肝利膽作用，能有效抑制結石性病理膽汁的形成，既可消除結石繼續(xù)生成的病因，又可加速已生成的結石從膽囊、膽管中排出，起到抑石、排石的作用[2]。因此多用于治療膽道系統(tǒng)結石疾病。本例證屬陽黃熱重于濕型，從癥候特征上確有邪在少陽和陽明實熱之象，故仍以大柴胡湯清解少陽、陽明之邪，茵陳蒿湯利濕以退黃疸，全方不違醫(yī)圣“柴胡湯”之意，又遵“治黃”之法，方中病的而收效。

3.結語

大柴胡湯本為傷寒少陽、陽明合病而設，主要功能是和解少陽，通里泄熱。其辯證要點有：①往來寒熱或發(fā)熱；②胸脅苦滿或心下滿痛；③嘔吐頻繁急?。虎艽蟊愣嗝亟Y或熱利；⑤苔黃脈弦。臨床據(jù)本方要點，隨證加減，多有療效。用于治療內傷雜病，特別肝膽脾胰胃等，療效顯著。