牛鋒

2014年《中國心血管病報(bào)告》報(bào)道全國有心肌梗死患者250萬；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，嚴(yán)重威脅人類的生命安全[1]。而糖尿病是目前公認(rèn)的冠心病急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，尤其是近年來隨著生活水平的提高以及人口老齡化的日益嚴(yán)峻，糖尿病合并冠心病急性心肌梗死的發(fā)生率也越來越高。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前開通冠脈急性閉塞的主要策略，大大提高了該類患者的生存率，但其預(yù)后仍不容樂觀?！吨袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》明確指出血糖的控制需貫穿疾病的整個(gè)過程[1]，由于合并糖尿病的冠心病患者具有不同的臨床特征和冠脈病變特點(diǎn)，既給臨床治療帶來一定的難度，也嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。為進(jìn)一步探討急性心肌梗死合并糖尿病患者行PCI治療的臨床預(yù)后，我們對急性心肌梗死合并糖尿病患者進(jìn)行隨訪并與未合并糖尿病的急性心肌梗死患者進(jìn)行對照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年1月至2014年1月在我院診療的急性心肌梗死患者274例，所有患者診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者，所有患者均獲得知情同意。按照是否伴有糖尿病將患者分為糖尿病組和非糖尿病組，其中糖尿病組96例，男54例，女42例；年齡55～75歲，平均(64.46±2.54)歲。非糖尿病組178例，男97例，女81例；年齡54～76歲，平均(60.36±2.38)歲。各組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、家族史及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)，(±s)]

組別糖尿病組例數(shù)96非糖尿病組178亞組STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI例數(shù)57 39 113 65男性 女性 年齡/歲 體質(zhì)量/kg 心率/(次·min-1)32(56.14) 25(43.86) 64.41±2.25 65.85±2.54 79.22±2.15 22(56.41) 17(43.59) 64.63±2.42 65.59±3.21 79.43±2.56 62(54.87) 51(45.13) 64.24±2.32 65.34±2.57 79.23±2.45 35(53.85) 30(46.15) 64.63±2.18 65.64±4.32 78.43±3.54組別糖尿病組例數(shù)96非糖尿病組178亞組STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI例數(shù)57 39 113 65高血壓 冠心病家族史 吸煙史 飲酒史 既往腦卒中16(28.07) 7(12.28) 16(28.07) 18(31.58) 1(1.75)11(28.21) 6(15.38) 12(30.77) 14(35.90) 0 34(30.09) 18(15.93) 33(29.20) 37(32.74) 4(3.54)19(29.23) 9(13.85) 18(27.69) 19(29.23) 1(1.54)

1.2 方法 所有患者抗栓治療及介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范均按照2012年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(簡本)》中建議進(jìn)行[2]，同時(shí)給予調(diào)控血脂、控制血糖、控制血壓等圍手術(shù)期的藥物治療及術(shù)后管理。出院后所有患者接受隨訪管理，觀察指標(biāo)，①心功能維持狀態(tài)：于出院時(shí)、出院后6個(gè)月及12個(gè)月監(jiān)測患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N端腦鈉肽激素原(NT-proBNP)及心功能NYHA分級。②生活質(zhì)量評估：12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分量表評定患者的生活質(zhì)量，等級包括0分：無，1分：很輕微，2分：輕微，3分：稍明顯，4分：明顯，5分：很明顯；各項(xiàng)目合計(jì)21項(xiàng)，評分范圍0～105分，分值越低患者生活質(zhì)量越好。③主要不良心血管事件(MACE)：包括再發(fā)非致死性心肌梗死、心絞痛再發(fā)作、靶病變再次血運(yùn)重建及心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能狀態(tài)及生活質(zhì)量比較(表2)所有患者隨訪觀察1.5～2年，平均 (1.54±0.68)年，隨訪率100%。出院時(shí)及出院后6個(gè)月、12個(gè)月糖尿病組LVEF、NT-proBNP、NYHA分級及生活質(zhì)量評分均劣于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較(表3) 糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者心源性死亡率均明顯高于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率均明顯高于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者心功能狀態(tài)及生活質(zhì)量比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者心功能狀態(tài)及生活質(zhì)量比較[(±s)，n(%)]

注：與非糖尿病組相應(yīng)時(shí)間比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 LVEF/% NT-proBNP/(pg·mL-1) NYHA分級Ⅳ級 生活質(zhì)量評定/分糖尿病組 96 出院時(shí) 45.14±2.12▲ 974.33±15.67▲ 10(10.41)▲ 27.23±2.41▲出院后6個(gè)月 45.42±2.12▲ 915.43±18.62▲ 11(11.46)▲ 26.47±2.96▲出院后12個(gè)月 44.42±2.41▲ 904.67±15.96▲ 12(12.50)▲ 26.54±2.67▲非糖尿病組 178 出院時(shí) 47.81±2.23 613.45±16.46 6(3.37) 38.75±2.43出院后6個(gè)月 48.32±2.74 535.32±19.31 7(3.93) 39.63±2.46出院后12個(gè)月 49.62±2.81 511.32±19.36 7(3.93) 39.21±2.34

表3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

中國2型糖尿病防治指南(2013年版)明確指出[3]：糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的疾病之一，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)顯示2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國家。2007—2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷。我國糖尿病患者主要為2型糖尿病，糖尿病使得冠心病患者動脈粥樣硬化變得更加復(fù)雜、嚴(yán)重[4-5]，盡管PCI手術(shù)方式得到極大改進(jìn)，新型材料支架和藥物也得到廣泛應(yīng)用，但急性心肌梗死合并糖尿病的預(yù)后仍形勢嚴(yán)峻。

我們對該類患者進(jìn)行隨訪研究，所有患者隨訪觀察1.5～2年，平均(1.54±0.68)年，隨訪率100%。本研究顯示出院時(shí)及出院后6個(gè)月、12個(gè)月糖尿病組LVEF、NT-proBNP、NYHA分級及生活質(zhì)量評分均劣于非糖尿病組(P＜0.05)，提示糖尿病患者較非糖尿病患者心功能更差，生活質(zhì)量隨之降低也是必然。兩組預(yù)后情況評估發(fā)現(xiàn)，糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者心源性死亡率分別為12.82%、8.77%，非糖尿病組分別為1.54%、1.77%，兩組心源性死亡率存在明顯差異(P＜0.05)；糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率分別為33.33%、28.07%，非糖尿病組分別為7.69%、7.96%，兩組MACE發(fā)生率也存在明顯差異(P＜0.05)，以上結(jié)果均提示急性心肌梗死合并糖尿病患者具有更高的死亡率，MACE發(fā)生率更高，預(yù)后也更差。成功的PCI術(shù)后盡管解除了梗死相關(guān)動脈的閉塞，使得大部分患者得以生存，但糖尿病患者由于廣泛、彌漫的血管病變而無法達(dá)到完全血運(yùn)重建，且PCI術(shù)后以糖代謝為中心的全身代謝紊亂仍持續(xù)存在，如高血糖、高糖化血紅蛋白、高血脂、異常凝血指標(biāo)、高尿酸血癥、慢性炎癥反應(yīng)、腎功障礙等因素，均持續(xù)作用于心肌細(xì)胞及冠狀動脈，并通過影響冠脈內(nèi)皮功能及平滑肌增生等機(jī)制進(jìn)一步影響冠脈的再狹窄，造成心肌缺血，故而心功能較差、死亡率及MACE發(fā)生率也較高。2016年6月，英國利茲大學(xué)醫(yī)學(xué)院Chris Gale博士團(tuán)隊(duì)報(bào)道了一項(xiàng)大樣本、長期隨訪研究[6]，時(shí)間跨度從2003年至2013年，納入STEMI患者281 259例及NSTEMI患者422 661例，結(jié)果顯示糖尿病組患者STEMI的死亡風(fēng)險(xiǎn)較無糖尿病心肌梗死患者增加了56%，而NSTEMI死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了39%，之所以與本研究在數(shù)值上存在明顯差異，主要是與樣本量和隨訪時(shí)間不同有關(guān)，也可能與其研究對象并非全部為接受PCI術(shù)的患者存在一定關(guān)系。盡管如此，我們的研究提示糖尿病增加急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)及MACE發(fā)生率。以上確鑿證據(jù)均證實(shí)糖尿病在心肌梗死患者中是一個(gè)明顯的、長期的人口負(fù)擔(dān)，盡管目前心肌梗死患者比以往任何時(shí)候生存概率更大，但糖尿病對心肌梗死生存者尤其是接受PCI者的長期影響仍值得我們給予足夠關(guān)注[7-10]。盡管糖尿病患者有較高的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)及PCI術(shù)后MACE，但增加風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病屬于可控因素，心臟病及糖尿病領(lǐng)域需加強(qiáng)合作，需確保在高危糖尿病心肌梗死患者中盡可能早期、有效地使用藥物，不斷改善糖尿病患者心肌梗死的預(yù)后[9，11-15]。

總之，合并糖尿病的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能相對較差，具有更高的MACE發(fā)生率，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并采取措施及時(shí)干預(yù)，以不斷提高患者的生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志，2016，44(5)：382-400．

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2012，5(3)：169-180.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[4]吳自強(qiáng).老年冠心病合并2型糖尿病的臨床特點(diǎn)和冠脈病變特征探討[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13(6)：627-628.

[5]趙向東，盧海龍，連美玲，等.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影結(jié)果分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26(1)：25-26.

[6]OA Alabas，M Hall，TB Dondo，etal.Long-term excess mortality associated with diabetesfollowing acute myocardial infarction：a population-based cohortstudy[J].JEpidemiol Community Health，2017，71(1)：25-32.

[7]高新春，朱曉晴，李勇.入院血糖水平對初發(fā)非糖尿病急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2015，35(10)：13-15.

[8]蔣愛梅.急性高血糖對老年急性心肌梗死患者肌鈣蛋白和預(yù)后的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(23)：3715-3716.

[9]劉君，萬云高，王慧娟，等.糖尿病對急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(2)：146-148.

[10]田恒松.老年糖尿病合并急性心肌梗死的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(17)：2927-2928.

[12]ZhaoCJ，Hao ZX，Liu R，etal.Admission glucose and risk of early death in non-diabetic patientswith ST-segmentelevation myocardialinfarction：a meta-analysis[J].Medical Science Monitor，2015，14(21)：1387-1394．

[13]Shin D，Ahn J，Cha KS，et al.Impact of initial glycosylated hemoglobin level on cardiovascular outcomes in prediabeticpatientswith ST-segmentelevation myocardialinfarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Coronary Artery Disease，2016，27(1)：40-46．

[14]周秀軍，何樂，劉玉潔.糖化血紅蛋白和內(nèi)皮素變化與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(24)：3163-3164，3167．

[15]唐男男，方愛娟，孫步高.急性非糖尿病心肌梗死病人中糖尿病前期與心臟主要不良事件的相關(guān)性分析[J].安徽醫(yī)藥，2017，21(4)：695-698.