向玉萍 高靜 吳晨曦 柏丁兮 呂儉霞 趙霞 侯曉琳 劉潔
衰弱(frailty)是指老年人生理儲(chǔ)備下降致機(jī)體易損性增加及保持自體穩(wěn)態(tài)降低而出現(xiàn)的一種老年綜合征[1],介于健康和失能之間。Fried衰弱表型將老年人分為非衰弱、衰弱前期、衰弱3種狀態(tài),且衰弱狀態(tài)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[2]顯示社區(qū)居民中衰弱患病率為10.7%,且衰弱可導(dǎo)致社區(qū)老年人失能、損傷、跌倒、骨折、入院、死亡等多種不良結(jié)局[3],嚴(yán)重影響老年人的軀體功能和生活質(zhì)量,對(duì)健康預(yù)期壽命構(gòu)成重大威脅,是老年綜合征的核心。近年來(lái),隨著老年醫(yī)學(xué)對(duì)衰弱研究的不斷深入,研究發(fā)現(xiàn)[4]衰弱評(píng)估對(duì)老年慢性病患者是否需要醫(yī)療幫助具有重要提示作用,因此,衰弱與慢性疾病不良結(jié)局的關(guān)系引起了廣泛關(guān)注。目前研究主要集中在衰弱與慢性心衰、慢性腎衰竭等疾病不良結(jié)局的關(guān)系,且相關(guān)研究[5-6]已證實(shí)衰弱可增加上述疾病不良結(jié)局。糖尿病作為全世界最主要的慢性多發(fā)疾病之一,是衰弱發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[7],且部分研究[8-9]指出衰弱可增加患者失能、入院、死亡等不良結(jié)局,但目前尚未達(dá)成一致結(jié)論。鑒于此,本研究收集國(guó)內(nèi)外衰弱與糖尿病關(guān)系的隊(duì)列研究,旨在探討衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局的關(guān)系,為今后在糖尿病防治中重視對(duì)衰弱的管理提供證據(jù)支持。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入衰弱與糖尿病關(guān)系的隊(duì)列研究,語(yǔ)種為中文或英文;明確診斷或自我報(bào)告有糖尿病史的糖尿病患者,年齡為中老年人群,性別不限;隨訪時(shí)間≥6個(gè)月;衰弱評(píng)估采用公認(rèn)的衰弱評(píng)價(jià)工具,如衰弱指數(shù)(FI)、FRAIL量表、臨床衰弱量表(CFS)等;主要結(jié)局指標(biāo):失能、入院、死亡,次要結(jié)局指標(biāo):跌倒、損傷、糖尿病并發(fā)癥。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 同一研究隊(duì)列,重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);會(huì)議摘要文獻(xiàn)、綜述;未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)或報(bào)道信息少無(wú)法提取的文獻(xiàn)。
1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CINAHL、CENTRAL、WebofScience、Wiley、AMED、wanfang data、CBM、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年1月。中文檢索詞包括衰弱/衰弱綜合征/老年衰弱/脆弱/虛弱/糖尿病/高血糖;英文檢索詞包括frail elderly/frail/frailty/frailty syndrome/frail elder/diabetes mellitus/diabetic/diabetes/glycuresis等,中英文檢索均采用主題詞與自由詞結(jié)合方式進(jìn)行檢索。
1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取 由兩名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料,并交叉核對(duì),如遇分歧,則通過(guò)討論或由第三名研究者仲裁解決。文獻(xiàn)篩選方法,在排除重復(fù)文獻(xiàn)后,首先閱讀文題及摘要,排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選,以確定最終納入研究。提取資料主要包括:①納入研究的基本信息,包括研究題目、第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間。②研究隊(duì)列的基本信息,如研究地區(qū)、研究人群年齡特征、衰弱及糖尿病評(píng)估方法、隨訪時(shí)間等。③研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。④結(jié)局指標(biāo),衰弱與糖尿病患者失能、入院、死亡等的不良結(jié)局的OR、HR及95%CI。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Quality Scale,NOS)[10]對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),NOS量表由3個(gè)維度8個(gè)條目組成,滿分為9分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇4個(gè)條目 (4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)、結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目(3分),0~4分為低質(zhì)量研究,5~9分為高質(zhì)量研究。
1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析,統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用比值比(OR)、風(fēng)險(xiǎn)比(HR)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。Meta分析采用倒方差法對(duì)OR進(jìn)行合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),并結(jié)合Ⅰ2評(píng)價(jià)異質(zhì)性大小,若P>0.10且Ⅰ2<50%,則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.10且Ⅰ2≥50%,表明研究間存在異質(zhì)性,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,并采用亞組分析和敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源及驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。
2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出相關(guān)中英文文獻(xiàn)1 262篇,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后,初步納入34篇全文,閱讀全文后排除27篇(無(wú)衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4篇、重復(fù)發(fā)表7篇、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)無(wú)法提取8篇、會(huì)議摘要8篇),最終納入7個(gè)隊(duì)列研究,均為英文文獻(xiàn)。
2.2 文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量 共納入7個(gè)[8-9,11-15]隊(duì)列研究,均為英文文獻(xiàn),共計(jì)2 631例糖尿病患者。其中5個(gè)研究[8-9,12,14-15]報(bào)道糖尿病患者中衰弱患病率為15.1%~73%,4個(gè)研究[8-9,11,13]報(bào)道了衰弱與糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,2個(gè)研究[8-9]報(bào)道了衰弱與糖尿病患者入院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,6個(gè)研究[8,11-15]報(bào)道了衰弱與糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。納入研究經(jīng)NOS量表評(píng)價(jià)質(zhì)量后,得分為7~9分,其中2項(xiàng)研究為滿分,提示納入研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)(表1)。
表1 納入研究的基本特征
2.3 數(shù)據(jù)分析結(jié)果
2.3.1 Meta分析結(jié)果 衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局關(guān)系:①衰弱與糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,2個(gè)研究[8-9]報(bào)道了衰弱前期、衰弱與糖尿病患者失能的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系納入Meta分析。納入研究間具有同質(zhì)性,故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:衰弱可增加糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)[OR=4.45,95%CI(1.95~10.17),P=0.000 4],衰弱前期與糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.91,95%CI(0.96~3.77),P=0.06](圖1)。②衰弱與糖尿病患者入院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,2個(gè)研究報(bào)道了衰弱前期、衰弱與糖尿病患者入院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。納入研究間具有同質(zhì)性,故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:衰弱前期、衰弱均可增加糖尿病患者入院風(fēng)險(xiǎn) [OR=2.39,95%CI(1.21~4.74),P=0.01],[OR=5.09,95%CI(2.19~11.87),P=0.000 2](圖2)。③衰弱與糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,3個(gè)研究[11,13,15]報(bào)道了衰弱與糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.009,Ⅰ2=74%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:衰弱較非衰弱糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65%[HR=1.65,95%CI(1.36~2.01),P<0.000 01]。由于Cacciatore等[15]研究顯示女性死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于男性,剔除該研究異質(zhì)性降低,敏感性分析顯示衰弱仍與糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[HR=1.79,95%CI(1.51~2.12),P<0.000 01](圖3)。
圖1 衰弱前期、衰弱與糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析
圖2 衰弱前期、衰弱與糖尿病患者入院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析
圖3 衰弱糖尿病患者較非衰弱者與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析
2.3.2 描述性分析結(jié)果 衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局關(guān)系:2個(gè)研究[11,13]報(bào)道了衰弱與糖尿病患者失能的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,因與其余研究[8-9]報(bào)道方式不一致,進(jìn)行描述性分析。Castro等[13]研究顯示衰弱指數(shù)(FI)每增加10分,糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)增加64%;Chode等[11]研究顯示衰弱可增加糖尿病患者失能風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3個(gè)研究[8,12,14]報(bào)道了衰弱與糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系,因無(wú)法提取HR及95%CI,故不納入Meta分析,進(jìn)行描述性分析。Li等[8]研究表明衰弱較非衰弱糖尿病患者死亡率高 (22.7%VS 3.6%),van Hateren等[12]研究表明在糖尿病患者中衰弱降低了高血壓患者的全因死亡率,Cacciatore等[15]研究表明老年衰弱糖尿病患者中位預(yù)期壽命為23個(gè)月。另有3個(gè)研究報(bào)道了衰弱與糖尿病患者其他不良結(jié)局的關(guān)系,Chode等[11]研究顯示衰弱可增加糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.69,95%CI(1.31~2.18)];Li等[8]研究顯示衰弱可增加糖尿病患者損傷及糖尿病神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn),其結(jié)果分別為[OR=4.46,95%CI(1.24~12.97)],[OR=22.15,95%CI(3.80~129.31)];Hubbard等[14]研究表明衰弱較非衰弱糖尿病患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加2.62倍。
3.1 關(guān)注衰弱與糖尿病不良結(jié)局關(guān)系的意義糖尿病作為老年最常見的慢性疾病之一,因其疾病負(fù)擔(dān)重,且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和健康預(yù)期壽命[16],已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)疾病。全球糖尿病數(shù)據(jù)顯示[17],2010年全球20~79歲糖尿病患者數(shù)量為2.85億,預(yù)計(jì)至2030年將增至4.39億,可見其患病人數(shù)多,增長(zhǎng)速度快。糖尿病患病人群中約有10%為60歲以上老年人[18],因老年糖尿病起病隱匿、病程長(zhǎng)、血糖控制差,且常合并如低血糖、心腦血管疾病及神經(jīng)病變等多種急慢性并發(fā)癥,易導(dǎo)致衰弱的發(fā)生,衰弱作為一種隨著增齡常見的老年綜合征,可引起失能、跌倒、骨折、入院、死亡等不良結(jié)局。本研究關(guān)注衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局的關(guān)系,加之衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆的過(guò)程,因而早期識(shí)別糖尿病患者中衰弱高危人群,分析衰弱對(duì)患者失能、死亡等不良結(jié)局的影響,對(duì)不同衰弱程度老年人進(jìn)一步評(píng)估,并采取有效防治措施,以改善其功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)健康老齡化。因此,積極關(guān)注衰弱與糖尿病關(guān)系具有重要現(xiàn)實(shí)意義。
3.2 衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局的關(guān)系及啟示本研究結(jié)果表明衰弱可增加糖尿病患者失能、入院、死亡、跌倒、損傷風(fēng)險(xiǎn)。但其原因尚未十分清楚,國(guó)外學(xué)者研究[19]發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)模型能解釋一部分原因,如多病共存和糖尿病并發(fā)癥能部分解釋糖尿病患者失能,心腦血管疾病可解釋部分糖尿病死亡風(fēng)險(xiǎn)。但Castro等[13]將衰弱引入現(xiàn)有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)模型發(fā)現(xiàn)衰弱可為糖尿病患者提供額外且有價(jià)值的結(jié)局判斷指標(biāo),因此應(yīng)重視衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局的關(guān)系。我國(guó)是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家,且我國(guó)糖尿病具有患病率高,知曉率、控制率低,并發(fā)癥多,死亡率高的特點(diǎn),給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[20]。鑒于此,關(guān)注衰弱與糖尿病患者不良結(jié)局關(guān)系具有重要現(xiàn)實(shí)意義。因衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程,且對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有重要影響,早期識(shí)別和治療有助于預(yù)防衰弱、改善癥狀,因此建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在糖尿病患者管理中開展常規(guī)衰弱評(píng)估并采取適宜干預(yù)措施。相關(guān)研究[8-9]顯示FRAIL量表耗時(shí)短易于評(píng)價(jià),具有良好的信效度,可有效預(yù)測(cè)糖尿病患者的不良結(jié)局,因此建議在糖尿病患者中可采用FRAIL量表快速篩查衰弱狀況,并根據(jù)老年人衰弱不同程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。相關(guān)研究表明[21]抗阻力訓(xùn)練能增加糖尿病患者肌肉力量和有效控制血糖,并降低衰弱發(fā)生;對(duì)于糖尿病患者血糖控制,《老年糖尿病管理全球指南》[22]建議合并衰弱的老年患者HbA1c可適當(dāng)放寬至8.5%。以此為糖尿病合并衰弱患者提供更好的個(gè)體化治療及護(hù)理,維持老年患者的功能狀態(tài),從而避免或延緩衰弱的進(jìn)展,減少對(duì)不良結(jié)局的易感性,提高患者生活質(zhì)量。
3.3 本研究的局限性及展望 局限性:①各結(jié)局指標(biāo)中納入研究數(shù)量較少,樣本量有限,故結(jié)論的強(qiáng)度可能受到一定的影響。②隨訪時(shí)間從6個(gè)月至14年不等,結(jié)局指標(biāo)觀測(cè)截止時(shí)點(diǎn)不一。③納入研究地區(qū)多為歐美國(guó)家,包括住院患者、門診患者和社區(qū)居民,可能存在選擇性偏倚。④納入研究均為英文文獻(xiàn),可能存在語(yǔ)言偏倚。⑤由于衰弱評(píng)估工具不完全一致,可能會(huì)造成一定的偏倚。建議今后進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究,選擇更具代表性的病例,控制研究過(guò)程中的混雜因素,增加隨訪時(shí)間,控制失訪等,并關(guān)注衰弱與糖尿病患者跌倒、損傷等不良結(jié)局的關(guān)系。
綜上所述,衰弱可增加糖尿病患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),建議今后在糖尿病管理中應(yīng)重視衰弱評(píng)估,并根據(jù)患者衰弱不同狀態(tài)采取有效干預(yù)措施,降低衰弱患病率并提高對(duì)老年糖尿病患者的照護(hù)水平,維持其功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量,從而促進(jìn)健康老齡化。
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