林武 邱志澤 鄭立 梁海燕

（1 珠海市第二人民醫(yī)院普外科 廣東 珠海 519000）

（2 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 珠海 519000）

腹股溝疝是普外科常見疾病，其中腹股溝直疝約占腹股溝疝總體發(fā)病率5%左右。完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP）是腹股溝疝修補的標準術(shù)式之一，免固定TEP術(shù)式是一種改良的TEP術(shù)式，術(shù)中不使用工具或材料固定補片[1,2]。血清腫是腹腔鏡疝修補術(shù)后常見手術(shù)并發(fā)癥之一[3,4]，腹腔鏡腹股溝直疝術(shù)后血清腫形成的其中一個重要原因是假疝囊的存在[5]，Endoclose針，又稱疝針或腹壁縫合針，廣泛應(yīng)用于腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡切口疝修補中，操作簡單方便[6]。本研究通過使用Endoclose針縫合關(guān)閉假疝囊探討對減少術(shù)后血清腫形成的應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2015年1月至2017年12月在珠海市第二人民醫(yī)院就診并住院治療的腹股溝疝患者共330人，其中符合腹股溝直疝診斷并擇期實施TEP手術(shù)患者共52人，男性48名，女性4名，年齡37歲～80歲，修補腹股溝直疝61個，其中9人為雙側(cè)腹股溝直疝，3人為單側(cè)腹股溝復(fù)合斜疝和直疝。所有患者均在手術(shù)前控制急性呼吸道感染、血糖、血壓等基礎(chǔ)疾病并簽署手術(shù)同意書，所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)操作

1.2.1 游離腹膜前間隙及疝囊 患者均采用氣管插管內(nèi)全身麻醉，頭低腳高15°～30°仰臥位，在臍下正中略偏患側(cè)行10mm切口，切開皮膚、皮下組織以及腹直肌前鞘，將腹直肌拉向外側(cè)，暴露后鞘，用食指在腹直肌后向下做鈍性分離，置入10mm Trocar，置入10mm 30°腹腔鏡。充入CO2氣體，壓力維持在12mmHg；分別于正中線臍下5cm和臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3處分作5mm切口，在腹腔鏡下于腹膜前間隙內(nèi)置入兩個5mm Trocar,臍下孔經(jīng)兩個5mm操作孔，以電凝操作鉗和操作剪刀鈍銳性結(jié)合向下分離腹膜前間隙，要求內(nèi)側(cè)過下腹中線，下方進入恥骨后間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。鏡下尋找并定位確認腹壁下動脈后，根據(jù)疝囊與腹壁下動脈的關(guān)系再次明確直疝診斷。直視下直接分離使直疝疝囊回納，并將腹膜向后游離至輸精管和精索分叉處5cm遠。

1.2.2 Endoclose針關(guān)閉假疝囊 鏡下確定假疝囊位置，在皮膚定位直疝三角區(qū)假疝囊隆起部位的中點，用小尖刀作2mm切口，endoclose針帶7號絲線經(jīng)小孔沿疝環(huán)一側(cè)刺入，到距離疝環(huán)邊緣外側(cè)約0.5cm突破腹橫筋膜，將線留置于腹膜前間隙內(nèi)，然后退針。空針再從小孔沿疝環(huán)另一側(cè)刺入，到距離疝環(huán)邊緣外側(cè)約0.5cm突破腹橫筋膜出針，鉤住剛才留置的縫線帶出腹壁外，將線頭和線尾收緊打結(jié)關(guān)閉假疝囊，線結(jié)埋藏于皮下，并用鉗將皮膚提拉數(shù)次，使線結(jié)位置不至于太淺而引起不適。若疝內(nèi)環(huán)口的口徑較大，可酌情縫合1～3針。

1.2.3 放置補片 將10cm×15cm大小的3D定位疝修補片（美國柯惠公司生產(chǎn)）經(jīng)10mm Trocar孔送入腹膜前間隙內(nèi)，展開放置補片，要求內(nèi)側(cè)越過中線，內(nèi)下方至恥骨下2cm，外側(cè)達髂前上棘，必須將補片完全覆蓋恥骨肌孔，當修補雙側(cè)疝時，需要將兩塊補片在中線處重疊。在腹腔鏡的監(jiān)視下將二氧化碳氣體排出后，由于腹內(nèi)壓的作用使補片固定于原位，不需要固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 目測觀察及彩超檢查方法評估術(shù)后血清腫發(fā)生情況。觀察時間為術(shù)后一周內(nèi)及術(shù)后一月。

1.3.2 數(shù)字疼痛評分方法（numerical rating scale,NRS）[7]評估患者直疝三角區(qū)疼痛感覺程度。觀察時間為術(shù)后第二天，術(shù)后第七天及術(shù)后定期隨訪。用0～10代表不同程度的疼痛，0：無疼痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3.3 術(shù)后其他并發(fā)癥，包括補片感染、補片排斥，疝復(fù)發(fā)情況。

2.結(jié)果

所有52例患者（共61側(cè)疝，其中雙側(cè)直疝9例，復(fù)合疝3例）均順利實施腹腔鏡完全腹膜外腹股溝直疝修補術(shù)，其中MⅡ型疝39例，MⅢ型疝22例，一側(cè)疝修補手術(shù)時間為52±12分鐘，手術(shù)出血量為18±2.6ml。假疝囊缺損大小分別為12.3±4.5cm2（MⅡ型）和16.7±6.9cm2（MⅢ型）,應(yīng)用Endoclose針縫合假疝囊所用時間為4.2±1.2分鐘（MⅡ型）和7.9±2.0分鐘（MⅢ型）。術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛評分，術(shù)后第2天疼痛評分為4.2±1.2分，術(shù)后1周疼痛評分為2.1±0.9分，術(shù)后三月隨訪疼痛基本消失（0.3±0.05分），隨后定期隨診無出現(xiàn)明顯慢性疼痛情況。

1例患者術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)血清腫形成，發(fā)生率為1.64%，患者為腹股溝復(fù)合疝（MⅢ型疝），術(shù)后第二天開始陰囊逐漸出現(xiàn)腫脹，無發(fā)熱及局部感染征象，下床活動后加重，術(shù)后第五天彩超提示腹股溝區(qū)至陰囊少量積液，予臥床休息，穿緊身三角褲抬高陰囊，局部加壓包扎一周，每周門診隨診，一月后血清腫逐漸吸收，術(shù)后三月復(fù)查血清腫無再復(fù)發(fā)。

所有患者術(shù)后隨訪3個月至24個月，均無出現(xiàn)補片排斥、感染及疝復(fù)發(fā)情況。

3.討論

腹股溝直疝好發(fā)于中老年人，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）是處理腹股溝直疝的一種重要手術(shù)方式，具有切口小、疼痛輕、可同時處理雙側(cè)疝、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[8,9]，術(shù)中免固定補片已逐漸被證實為相對安全經(jīng)濟的手術(shù)方式[10]。血清腫形成是TEP術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，其原因除與創(chuàng)面處理，補片類型，患者營養(yǎng)狀態(tài)，疝分型等[11,12]相關(guān)外，其中另一個重要因素是“假疝囊”的存在[5]，假疝囊是由直疝三角內(nèi)疝囊剝離后松弛的向外膨出的腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等腹壁肌層及筋膜構(gòu)成的，使得術(shù)后在補片與腹橫筋膜層之間形成一個潛在的空隙，當創(chuàng)面因炎癥反應(yīng)有滲出液或滲血時，容易在假疝囊內(nèi)形成血清腫。消除假疝囊成為預(yù)防術(shù)后血清腫發(fā)生的一種策略，有研究用釘槍將部分松弛的腹橫筋膜固定于恥骨上，可減少術(shù)后血清腫發(fā)生，但同時增加術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛風險；C.R.Berney[13]用預(yù)先捆綁好的套扎環(huán)線將松弛的腹橫筋膜拉向后方并進行套扎，以此縮小假疝囊；JunshengLi等[14]用倒刺線在腔鏡下將疝囊頸部周圍的腹橫筋膜做荷包縫合關(guān)閉疝囊，兩者均有效地縮小假疝囊形成的潛在空隙，減少術(shù)后血清腫形成；周太成等[15]用自制“雪橇針”單手四針縫合法關(guān)閉腹股溝直疝假疝囊也取得良好效果，與釘合組相比，血清腫發(fā)生率無明顯差異。因此，縮小并消除假疝囊逐漸被大家所認可，并成為預(yù)防腹股溝直疝術(shù)后血清腫的重要方向。

Endoclose針常用于腹腔鏡下小兒疝疝囊高位結(jié)扎或切口疝縫合腹壁，不需要進行腔鏡下打結(jié)或套扎，操作簡單。本研究利用endoclose針在腔鏡下簡單操作完成結(jié)扎的特點，將直疝三角區(qū)松弛的腹壁肌肉筋膜收緊，順利完成本研究52例患者（共61處）直疝假疝囊結(jié)扎，對于MⅡ型僅需一針就可完整結(jié)扎，MⅢ型需要結(jié)扎兩針至三針，以保證假疝囊被完整結(jié)扎，操作簡單，基本沒有過多消耗手術(shù)時間（縫扎假疝囊平均時間在5分鐘左右），達到上述研究消滅假疝囊的同樣效果，療效顯著，術(shù)后均沒有患者出現(xiàn)慢性疼痛的情況。其中僅有1例術(shù)后出現(xiàn)血清腫，該病例為復(fù)合疝術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)及陰囊腫脹，血清腫形成區(qū)域為腹股溝管至陰囊，考慮為斜疝所在區(qū)域形成血清腫，與直疝假疝囊結(jié)扎區(qū)域無直接關(guān)系，經(jīng)加壓包扎等處理后可逐漸自行吸收，無繼發(fā)感染。

假疝囊的存在，特別是原疝囊較大患者，使得術(shù)后早期仍會出現(xiàn)直疝三角處輕度膨出，部分患者誤認為疝復(fù)發(fā)，可能對手術(shù)產(chǎn)生誤解，增加不信任感，Sürgit?等[16]就用生物膠對假疝囊進行粘合固定可起到預(yù)防腹股溝疝假復(fù)發(fā)情況。經(jīng)本研究方法處理后直疝三角區(qū)術(shù)后均恢復(fù)平坦，從而減少很多患者心理顧慮，同時也增加患者對手術(shù)治療的滿意度。

多數(shù)直疝患者為中老年人，不同程度存在有慢性支氣管炎、便秘、排尿困難等腹壓增加的誘因，在圍手術(shù)期一般難以得到完全糾正，假疝囊的存在使得術(shù)后補片與腹橫筋膜存在較大空隙，不僅增加術(shù)后血清腫的形成，增加術(shù)后補片感染、排斥的風險，同時還可能因為術(shù)后部分患者腹壓增加的誘因沒有完全糾正，導(dǎo)致補片容易向外膨出而出現(xiàn)移位，增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)風險，消滅假疝囊在一定程度上可減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)的風險。

消滅假疝囊是減少腹腔鏡腹股溝直疝修補術(shù)后血清腫及疝復(fù)發(fā)的重要策略，使用Endoclose針在腹股溝直疝TEP術(shù)中關(guān)閉假疝囊是一種簡單、方便、有效預(yù)防術(shù)后血清腫及疝復(fù)發(fā)的操作方法。