王 猛，田昭春，呂玲玲，王鵬飛，周永坤

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其預(yù)后較差且發(fā)病率及死亡率逐年呈上升趨勢(shì)。 一般沒(méi)有典型臨床表現(xiàn)，胃脘脹痛、消瘦、食欲減退、乏力、反酸、黑便等為常見(jiàn)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)早期胃癌僅占10%左右[1]。中醫(yī)本無(wú)胃癌的病名，但根據(jù)其表現(xiàn)可歸于胃痛、癥瘕、胃反、積聚、伏粱、噎膈等范疇。歷代文獻(xiàn)中對(duì)胃癌已經(jīng)有相關(guān)記載，《金匱要略》記載 “朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反”?！兜は姆ā酚涊d“反胃大約有：血虛、氣虛、有熱、有痰”。胃癌的常規(guī)治療措施，包括手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療及中醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥治療胃癌有一定的特色。中醫(yī)藥治療胃癌有上千年歷史，隨著人們對(duì)治療觀念的改變，諸多胃癌患者在接受西醫(yī)綜合治療同時(shí)能夠接受中醫(yī)藥辨證論治，中醫(yī)藥治療胃癌已經(jīng)取得相當(dāng)大的成就，在胃癌的治療方面發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)近幾年中醫(yī)藥對(duì)胃癌的治療及研究近況進(jìn)行綜述。

1 胃癌中醫(yī)病因病機(jī)

胃癌的發(fā)生無(wú)不與外邪、正氣虛等因素有關(guān)，正氣不足是胃癌重要發(fā)病病機(jī)。胃癌之為病變化多端，瘀、毒、痰、熱、虛等常混雜相兼為患。梁云麒等依據(jù)古代文獻(xiàn)和近代學(xué)者醫(yī)家的認(rèn)識(shí)理解，對(duì)胃癌的病因病機(jī)歸結(jié)為因飲食不節(jié)，情志不舒，內(nèi)傷勞倦，外感六淫等內(nèi)因或外因造成素體脾胃虛弱，脾胃升降失調(diào)，痰凝氣滯，熱毒血瘀，結(jié)聚成塊[2]。陳慈煦認(rèn)為胃癌的發(fā)生多由氣滯、痰濁、血瘀、邪毒等病理因素，阻滯胃脘，乃成胃癌[3]。孫桂芝總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合胃癌的發(fā)病特點(diǎn)，提出胃癌發(fā)病的主要原因?yàn)椤鞍┒尽彼拢⑽柑撊?，運(yùn)化不利，致使氣、血、痰、濕、食積于胃中，郁而化熱，乃生癌毒[4]。劉沈林結(jié)合自身體會(huì)，提出胃癌發(fā)病脾虛為本，癌毒為標(biāo)，倡導(dǎo)“脾虛毒蘊(yùn)”的學(xué)說(shuō)，其基本病機(jī)是脾虛毒蘊(yùn)，其中脾虛為本，毒蘊(yùn)為標(biāo)[5]。花寶金提出胃癌根本內(nèi)在原因?yàn)檎龤獠蛔?，正氣不足時(shí)，臟腑失衡，外邪侵襲，氣滯、痰凝、血瘀、癌毒等病理產(chǎn)物在胃內(nèi)逐漸積聚而成[6]。慕曉艷等[7]提出脾虛與胃癌發(fā)生、發(fā)展存在呈等級(jí)正相關(guān)，脾胃虛弱是胃癌基本病因病機(jī)之一?？偨Y(jié)胃癌患者的病機(jī)特點(diǎn)，脾胃虛弱、正氣不足是胃癌發(fā)病的初始，毒、痰、瘀結(jié)聚于胃而成本病。

2 胃癌辨證分型

中醫(yī)對(duì)胃癌的辨證分型不統(tǒng)一，對(duì)胃癌研究的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不盡相同，目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為胃癌的發(fā)病與虛、瘀、毒、痰、濕、郁等密切相關(guān)，并以此作為胃癌辨證分型的依據(jù)。在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》中則將胃癌分為肝氣犯胃、胃熱傷陰、氣滯血瘀、痰濕凝結(jié)、脾胃虛寒、氣血虧虛 6 個(gè)證型[8]。王程燕等[9]統(tǒng)計(jì)分析6970例胃癌最常見(jiàn)的證型分別為脾胃虛弱型、肝胃不和型、氣血雙虧型、痰濕凝結(jié)型、瘀毒內(nèi)結(jié)（濕熱）型，肝胃不和型為胃癌術(shù)前最常見(jiàn)的證型，脾胃虛弱型為胃癌手術(shù)后最常見(jiàn)的證型。沈元良主張將胃癌分為早期和晚期，早期胃癌分為脾胃虛寒型、痰氣凝滯型以及瘀毒內(nèi)阻型三個(gè)證型，胃癌晚期主要表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛型[10]。名老中醫(yī)鄭偉達(dá)教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將胃癌分為：肝胃不和型、脾胃虛寒型、氣血雙虧型、瘀毒內(nèi)阻型[11]。

3 胃癌治法

中醫(yī)藥對(duì)胃癌的辨證論治，可以歸納為扶正與祛邪兩大法，但扶正及祛邪不是對(duì)立而是統(tǒng)一的，但是在治法上始終存在“扶正派”與“祛邪派”之爭(zhēng)，扶正不留邪，祛邪不傷正，從而產(chǎn)生了“扶正以祛邪”“祛邪以扶正”兩種不同的觀點(diǎn)。田莎莎等[12]提出“瘀、虛、毒”是胃癌絡(luò)病的主要病機(jī)要素，胃腑以通降為順，胃癌以“正虛痰瘀阻絡(luò)”為基本病機(jī)特點(diǎn)，故胃癌以通絡(luò)為治療大法。周仲瑛教授認(rèn)為胃癌關(guān)鍵病機(jī)是癌毒，治療胃癌務(wù)必以“消癌解毒，扶正祛邪”為首要[13]。宋卓等[14]結(jié)合胃癌本虛毒聚病機(jī)特點(diǎn)、循證醫(yī)學(xué)臨床及基礎(chǔ)研究，對(duì)扶正解毒法在胃癌臨床診治的有效性方面進(jìn)行了系統(tǒng)的詮釋。王希等[15]論述中醫(yī)認(rèn)為腫瘤病機(jī)多為 ：“毒”（瘀毒內(nèi)結(jié)）、“瘀”（瘀血阻絡(luò)）、“痰”（痰濕蘊(yùn)結(jié)）、“虛”（正氣虧虛），前三者為病邪有形、實(shí)證、病理產(chǎn)物的一面，治療當(dāng)解毒（以毒攻毒）、祛瘀（祛瘀通絡(luò)）、化痰（化痰散結(jié)）。

此外，魏品康教授從痰論治胃癌，提出以消痰散結(jié)為胃癌治療大法，創(chuàng)立消痰散結(jié)八法，即消痰和胃法 、消痰導(dǎo)滯法 、消痰解毒法、消痰解郁法、消痰通絡(luò)法 、消痰祛瘀法 、消痰利水法 、消痰軟堅(jiān)法[16]。陽(yáng)國(guó)彬等[17]探討《傷寒論》瀉心湯類方對(duì)胃癌治療作用，提出瀉心湯類方具有辛開(kāi)苦降、調(diào)和脾胃陰陽(yáng)的作用，而胃癌脾胃虛弱、痰濁阻滯、陰陽(yáng)失調(diào)的基本病機(jī)正與之相符合。蟲(chóng)類中藥是傳統(tǒng)中藥的重要組分，是中醫(yī)臨床抗腫瘤治療的常用藥物。魏品康教授在惡性腫瘤的診治中靈活應(yīng)用蟲(chóng)類藥物,取得了較好的療效，創(chuàng)“消痰散結(jié)方”治療胃癌，大量運(yùn)用全蝎、蜈蚣、干蟾皮、天龍、地龍等蟲(chóng)類藥物[18]。

總之，將中醫(yī)治療胃癌方法進(jìn)行匯總，可以歸為攻毒，散結(jié)，化痰，祛瘀，通絡(luò)，扶正，祛邪等法則。

4 胃癌術(shù)后中醫(yī)藥治療

外科手術(shù)及術(shù)后的化療是目前胃癌治療的主要手段，手術(shù)依據(jù)胃癌的不同分期可以分為胃癌根治手術(shù)、胃癌切除手術(shù)、單純胃空腸吻合術(shù)等，化療在當(dāng)前被認(rèn)為是防治胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要方法。如何降低、減輕化療毒副反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，以及讓患者更好的帶瘤生存是治療的目標(biāo)。應(yīng)用中醫(yī)藥可以通過(guò)增效減少毒、改善患者癥狀、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、提高帶瘤生存質(zhì)量、延長(zhǎng)無(wú)病生存期等發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。李東芳等[19]通過(guò)前瞻性調(diào)查、聚類分析的方法，得出胃癌術(shù)后最常見(jiàn)證型：脾胃虛寒證、脾虛濕毒證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡(luò)證、肝胃不和證、胃腸氣滯證及脾氣虛證，以指導(dǎo)臨床辨證論治。劉德山根據(jù)二十余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為胃癌術(shù)后病人本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)以扶正為主，提出“治虛先健脾，健脾必益氣”的治法[20]。陸拯教授依據(jù)胃癌術(shù)后“胃氣虧損，毒邪內(nèi)伏”的病機(jī)，創(chuàng)立“毒證四層法”，并提出“益胃解毒法”，通過(guò)扶助正氣，杜絕新生毒邪，期冀預(yù)防癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[21]。孟燕等[22]觀察中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療胃癌術(shù)后的療效，選取胃癌術(shù)后患者100例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各50例，觀察組在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減口服，治療3個(gè)月后，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減低，隨訪2年，18個(gè)月和24個(gè)月時(shí)，與對(duì)照組相比，觀察組患者的生存率更高，2年期間的復(fù)發(fā)率更低。朱曉虹等[23]采用多中心、前瞻性同期對(duì)照研究方法，將 ⅢC期胃癌根治術(shù)后193例患者，以是否自愿接受基于健脾為基礎(chǔ)的辨證治療方案分為中藥治療組和非中藥治療組，以術(shù)后患者無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)中藥治療是影響ⅢC期胃癌根治術(shù)后患者DFS的獨(dú)立預(yù)后因素，中藥組的中位DFS為36.67個(gè)月，非中藥組為21.47個(gè)月，中藥組的1、2、3、5年無(wú)病生存率分別為84%、59%、49%、34%，非中藥組分別為74%、44%、28%、18%。樂(lè)琳琳等[24]觀察健脾補(bǔ)腎方輔治胃癌術(shù)后化療患者的臨床療效，將90例脾腎兩虛患者隨機(jī)分觀察組、對(duì)照組各45例，對(duì)照組采用FOLFOX4化療方案，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，于化療間歇期輔以健脾補(bǔ)腎方治療，2組均治療4個(gè)療程，治療后觀察組NK細(xì)胞活性及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，觀察組證候積分低于對(duì)照組， KPS評(píng)分高于對(duì)照組，在血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(BPC)減少及胃腸道癥狀不良反應(yīng)方面,比例與程度均略輕于對(duì)照組。

5 胃癌晚期中醫(yī)藥治療

諸多胃癌患者確診時(shí)已偏晚期，對(duì)晚期胃癌基本沒(méi)有根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，化療效果差，治療關(guān)鍵是改善患者的生存質(zhì)量以及如何“帶瘤生存”。中醫(yī)藥在晚期胃癌的治療上采用中藥辨證論治、中藥聯(lián)合化療等綜合治療手段，能夠提高晚期胃癌患者生存質(zhì)量、降低化療不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)患者免疫功能、提高生存率、延長(zhǎng)生存期等。卓正平[25]將60例中晚期胃癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用益氣健脾活血湯，發(fā)現(xiàn)益氣健脾活血湯聯(lián)合化療治療既可以提高治療效果及患者生活質(zhì)量，提高半年、1 年生存率。倪曙民等[26]觀察晚期胃癌患者66例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各33例，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯治療，治療6周后，觀察組消化道反應(yīng)、血紅蛋白反應(yīng)、白細(xì)胞反應(yīng)程度均低于對(duì)照組，觀察組治療后QLQ評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組1年、2年、3年生存率均高于對(duì)照組。童洪亮[27]將72例晚期胃癌患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組除給予化療外，另予大黃蟄蟲(chóng)丸連續(xù)服用，療程為4個(gè)周期，治療組毒副反應(yīng)較對(duì)照組顯著減輕，生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯改善。Xu等[28]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的晚期胃癌399例，分為傳統(tǒng)中藥（TCHM）組、非TCHM組，Cox回歸分析顯示組織學(xué)類型、放療、化療周期和TCHM是獨(dú)立的預(yù)后因素，在對(duì)213例接受3個(gè)或更多個(gè)化療周期的患者分析中，從14（非TCHM組）到20（TCHM組）月，中位總生存率顯著增加。186例未接受化療，但支持治療的患者，中位總生存率從7（非TCHM組）增加到14.8（TCHM組）月。

6 中醫(yī)藥治療胃癌機(jī)制研究

中藥對(duì)胃癌作用機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，主要通過(guò)抑制胃癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、降低胃癌細(xì)胞侵襲遷移能力等，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。史海濤等[29]研究發(fā)現(xiàn)，由半枝蓮、黃芪、甘草等組成的中藥SPPW方劑可降低胃癌細(xì)胞對(duì)基質(zhì)膠的黏附能力，降低胃癌細(xì)胞的侵襲及遷移能力，同時(shí)下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶 9（Matrix metalloproteinase 9，MMP-9）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的蛋白及 mRNA 表達(dá)水平，這可能是其影響胃癌細(xì)胞侵襲與轉(zhuǎn)移的機(jī)制之一。何萍等[30]發(fā)現(xiàn)胃腸安具有抑制 MGC-803細(xì)胞裸鼠皮下移植瘤生長(zhǎng)的作用，可能是通過(guò)上調(diào)Caspase-3、8、9的表達(dá)及促進(jìn)多聚 ADP核糖聚合酶 (poly ADP-ribose polymerase，PARP)剪輯，進(jìn)而促進(jìn) MGC-803胃癌細(xì)胞發(fā)生凋亡而起作用。PTBP3（polypyrimidine tract binding protein3）可促進(jìn)增殖并抑制人胃癌MKN45細(xì)胞的分化[31]，陳彬等[32]用穩(wěn)定轉(zhuǎn)染沉默PTBP3基因的人胃癌細(xì)胞株MKN45建立相應(yīng)的裸小鼠皮下移植瘤模型，探討健脾類復(fù)方胃腸安(WCA)治療胃癌與調(diào)控胃癌細(xì)胞中PTBP3等多基因表達(dá)相關(guān)的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)WCA抑瘤機(jī)制與其下調(diào)MKN45細(xì)胞中PTBP3、Bcl-2、Stat3等多基因的表達(dá)有關(guān)。張俊萍等[33]研究發(fā)現(xiàn)化瘀解毒方通過(guò)PI3K/Akt通路抑制人胃癌SGC-7901細(xì)胞增殖作用。鄧海霞等[34]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)正散結(jié)湯具有顯著的抑制裸鼠胃癌移植瘤生長(zhǎng)的作用，其機(jī)制可能是上調(diào)抑癌性miRNA let-7a、抑制其靶基因c-Myc蛋白表達(dá)，從而抑制胃癌細(xì)胞增殖。苑偉等[35]研究健脾法在抗腫瘤作用中與調(diào)節(jié)非特異性免疫相關(guān)的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)以健脾為基礎(chǔ)的復(fù)方對(duì)MKN-45皮下移植瘤小鼠具有抑瘤和增強(qiáng)宿主非特異性免疫的作用,且健脾組分在其中起主導(dǎo)作用。

7 中藥提取物抗胃癌機(jī)制研究

中藥提取物對(duì)胃癌作用機(jī)制具有重要意義，主要包括抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡等，并具有調(diào)節(jié)相關(guān)基因的作用，為中藥治療提供靶向依據(jù)，對(duì)抗胃癌藥物的研制提供基礎(chǔ)。張珂等[36]研究發(fā)現(xiàn)，重樓醇提取物能夠明顯抑制胃癌 SGC-7901 細(xì)胞生長(zhǎng)，并可誘導(dǎo)其細(xì)胞凋亡。黃挺等[37]研究發(fā)現(xiàn)，槐耳醇提物能抑制人胃癌 MKN-45 細(xì)胞增殖，其最有效部位為槐耳正丁醇部位。丁忠陽(yáng)等[38]研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸可能通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-6水平抑制耐吉西他濱的R-MKN28細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)凋亡。王海波等[39]研究，南蛇藤乙酸乙酯提取物能明顯抑制人胃癌SGC-7901細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化進(jìn)程，降低細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移能力，可能與抑制細(xì)胞骨架改變和降低絲切蛋白1、基質(zhì)金屬蛋白酶-2 (matrix metalloproteinases 2，MMP-2)、MMP-9蛋白的表達(dá)有關(guān)。趙益等[40]研究，鐵皮石斛提取物能夠降低鞘氨醇-1-磷酸（sphingosine-1-phosphate，SIP）的表達(dá)，并能降低VEGF、鞘氨醇激酶1、SIP R1的基因表達(dá)，抑制血管生產(chǎn)，預(yù)防胃癌發(fā)生。李秋華等[41]研究，通關(guān)藤提取物可下調(diào)BGC-823 細(xì)胞轉(zhuǎn)移粘附基因(Metadherin，MTDH) mRNA表達(dá)，并通過(guò)下調(diào)Bcl-2、Bcl -xl，上調(diào) Caspase-3 的表達(dá)而誘導(dǎo)BGC-823 細(xì)胞凋亡，從而抑制了BGC-823 細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥單體可以對(duì)基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程產(chǎn)生影響,如苦參堿誘導(dǎo)SGC7901細(xì)胞miRNA表達(dá)譜改變[42]，防己甲素在人胃癌BGC-823細(xì)胞中通過(guò)調(diào)整細(xì)胞周期起到抗增殖和凋亡作用[43]。

8 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥治療胃癌已經(jīng)廣泛應(yīng)用，在胃癌病變不同階段均發(fā)揮重要作用，其療效逐漸被認(rèn)可，尤其在提高患者生存質(zhì)量，增效減毒，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是中藥及組方包含多組分，具有多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，作用機(jī)制復(fù)雜，目前機(jī)制研究主要在胃癌細(xì)胞及裸鼠移植瘤方面，進(jìn)一步研究中醫(yī)藥治療胃癌的機(jī)制具有重要的意義及研究前景。