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中醫(yī)“下法”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《醫(yī)學(xué)心悟》中作為“八法”之一，發(fā)揮重要作用。狹義的下法是指使用含有瀉下作用的藥物，逐瘀瀉滯，通調(diào)大便；廣義[1]是基于腑實積聚、瘀血阻滯、水飲停聚等邪氣，通過瀉濁、逐水、利水、逐痰等法，使有形或無形之邪排出體外，人體局部或整體氣機通暢，邪除病愈。縱覽中國醫(yī)學(xué)史，從病情輕重緩急分類，下法有峻下、緩下之別。從病人體質(zhì)分類[2]，下法可分為寒下、溫下、潤下和逐水等。從病理性質(zhì)分類，下法有瀉肺平喘、瀉濁利水、瀉熱祛實、瀉腑通便、攻逐血瘀差異。歷代醫(yī)家理論指導(dǎo)分類，仲景主攻陽明腑實證，尤以三承氣湯為佳；金元大家張子和擴充下法，危急重癥、疑難雜病皆可；溫病學(xué)家重視溫從下出，祛邪除熱、固護津液?？傊路ㄖ饕闹委熖攸c是祛除人體各部瘀滯，通達氣機，促進人體恢復(fù)。

心力衰竭是以人體氣、血、水代謝障礙為主要病理的疾病。病位主在心，肺脾腎均有涉及。病理產(chǎn)物痰、瘀、水飲等源于脾，注于肺，客于心，如阻江河之塞道，無以流通瀉順。欲瀉其瘀阻，宜順其勢而疏導(dǎo)，故治療大法宜善用下法，具體體現(xiàn)在表里同?。汗ハ峦ǜ?，調(diào)腸暢心。運用下法同時配合西醫(yī)治療心力衰竭可達到快速改善病人臨床癥狀，緩解病人痛苦，提高搶救成功率的目的。

1 表里同病的理論基礎(chǔ)

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”“小腸者，受盛之官，變化出焉?！薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液，……遂上奉心而生血，所以小腸為心之府，乃心所取材處。”心主血脈，小腸主分清泌別化物。小腸辨別清濁化物的作用對心陽溫煦的保持至關(guān)重要，小腸對人體水液代謝的調(diào)節(jié)功能獨特，同時小腸通過調(diào)節(jié)吸收水谷精微中濃厚部分影響心主血脈的功能。故小腸氣機通暢有利于心陽溫煦、心血通暢、心氣充足，對心病恢復(fù)具有重要的推進作用。眾多研究表明，胃腸道在心力衰竭早期發(fā)生缺血表現(xiàn)，腸道通透性增高，屏障功能障礙，腸道細(xì)菌移位，腸源性內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生，對心肌細(xì)胞有毒性作用，針對胃腸系統(tǒng)進行干預(yù)和治療，有望改善心力衰竭癥狀[3]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，較多心力衰竭病人伴有水腫、腹脹等腑實癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，腦腸肽在胃腸與神經(jīng)系統(tǒng)存在雙重分布現(xiàn)象，由此從生理功能上提示心主神明與小腸可能存在相互聯(lián)系[4]。溫蕾[5]研究分析“肺與大腸相表里”同時，在肺腸組織共有4個相關(guān)活性神經(jīng)肽組織中發(fā)現(xiàn)降鈣素相關(guān)基因肽(CGRP)和P物質(zhì)(SP)變化與心和回腸有一定的關(guān)聯(lián)；誘導(dǎo)型一氧化氮含酶(iNOS)變化與心和直腸有關(guān)聯(lián)；血管活性腸肽(VIP)變化和心與結(jié)腸有關(guān)聯(lián)，由此可見心臟與腸道之間的聯(lián)系密切，這表明心與小腸相表里亦有一定的科學(xué)依據(jù)。李啟秀等[6]應(yīng)用宣白承氣湯灌腸治療肺源性心臟病急性期心力衰竭病人60例，其機制主要在于改善肺循環(huán)內(nèi)過高阻力，肺氧氣交換及缺氧癥狀緩解，從而減輕因心臟負(fù)擔(dān)太重導(dǎo)致的心力衰竭。許繼宗等[7]對30例肺源性心臟病心力衰竭急癥病人予以溫灸關(guān)元穴輔助治療，結(jié)果顯示溫針關(guān)元穴在促進腸道的蠕動方面療效顯著，病人水腫減輕，心功能改善。因此對腫滿腹脹的心力衰竭病人，“從腸論治”運用下法可明顯改善臨床癥狀。

2 下法分類及代表方藥

2.1 攻下逐飲，利水平喘 《金匱要略》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！闭f明心力衰竭的病理機制為心失所養(yǎng)，水瘀互結(jié)?！度蚍健吩唬骸岸虤猓坏门P，為心水?！毙臑殛柵K，以氣血充盈為順。心氣血虧虛，水飲停于心與胃腸。故心力衰竭日久，多有水飲內(nèi)停不化，痰瘀互阻。飲在心下，則胸滿心悶，嘔吐痰涎；飲在胸肺，則咳逆倚息，氣短水腫；飲停胃腸，則心下堅滿，腹脹便秘。痰飲本虛為陽氣不足，宜溫化；標(biāo)實為水飲留聚，宜攻下。

清代《醫(yī)門法律》曰：“去其所留之飲還胃，下從腸出……其出皆直截痛快，而不至于伏匿”。若屬支飲胸滿者，臨床以咳喘上逆，胸滿短氣，甚則面部浮腫，舌苔白膩，脈弦緊為主者，用厚樸大黃湯降逆除滿；若心下堅滿，臨床以水走腸間，瀝瀝有聲，甚則腹?jié)M便秘，口干舌燥等表現(xiàn)者，則用甘遂半夏湯逐水利尿；若飲停胸肺，咳嗽頻發(fā)、胸痛胸悶，脈弦者，宜十棗湯攻逐水飲。張仲景在《金匱要略》提到“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！避吖鹦g(shù)甘湯公認(rèn)為治療心力衰竭之方[8]，該方以活血利水為主，通陽為輔，水腫作為心力衰竭進一步發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，水下則氣自通矣。

2.2 攻下瀉熱，調(diào)暢暢心 小腸泌別分清失司，濁邪上擾，蒙及心神；心氣不足，脈道不利，影響小腸受盛化物；心有實火移熱于小腸，小腸失司，引起尿黃而少、尿赤澀痛等，反之小腸有熱，津液大量耗散、輸布不暢，無以上乘，則心火過旺，心神被擾，可見心煩、舌赤糜爛等。基于以上三點，對濁邪上擾心神者，宜用下法，使用含有沉降的藥物[9]，如琥珀、沉香、茯神等，安五臟、定魂魄、利小腸而通利小便，使上浮之氣下降于膀胱，從小便而出。對心脈氣血不足至少尿肢腫者，宜用下法，在活血化瘀益氣基礎(chǔ)上，加用攻下藥，如茯苓、澤瀉、澤瀉、車前子等。對小便少黃而心火旺者，宜用下法，以《小兒藥證直訣》中導(dǎo)赤散化裁，清熱瀉火，利水通淋。下法乃調(diào)腸暢心、導(dǎo)邪外出、安神定魄之要法。

2.3 攻下泄?jié)?，通腑祛?心肺同居上焦，心主血，肺主氣，若壅塞不得開發(fā)，輕者心氣虛，血液無以推動，水蓄肌膚，毛發(fā)失養(yǎng)，可見心悸伴皮膚色素沉著、毛發(fā)脫落等；重者心病及肺，肺失通調(diào)，水飲內(nèi)停，飲停日久化痰，心肺無精微物質(zhì)充盈，引起咳嗽咳痰、胸悶氣喘、不能平臥等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系中，心力衰竭最終引起肺腸瘀血，則解決肺喘、腸積問題，應(yīng)攻下泄?jié)幔ǜ铕?。有研究表明，心力衰竭病人存在?yán)重血管內(nèi)皮損傷，凝血系統(tǒng)發(fā)生顯著活化，導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加，為臨床應(yīng)用活血祛瘀提供指導(dǎo)依據(jù)[10]。《金匱要略》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”該方適用于熱瘀水結(jié)者，宣上通下，導(dǎo)水下行。以病及肺臟，通調(diào)失司，水走腸間，腹?jié)M腸鳴，大便秘結(jié)者尤佳。再有病人心下痰涎壅滯、咳嗽短氣、喘促不寧、胸脅支滿，宜用宣白承氣湯主之。該方出自《溫病條辨》，根據(jù)肺腸同治理論，通腑降氣，止咳化痰。現(xiàn)代研究應(yīng)用宣白承氣湯灌腸治療肺源性心臟病病人心力衰竭發(fā)作，具有使用價值。

3 典型病例

病人，男，71歲，心慌氣喘20余年，加重1 d，2017年1月就診。病人1 d前突然心慌氣喘加重，伴咳嗽偶作，雙下肢水腫，自行口服“呋塞米片”“琥珀酸美托洛爾緩釋片”等，癥狀無明顯改善，來院就診?？滔拢盒貝灇獯?，端坐呼吸，不能平臥，痰多色白，雙下肢水腫，食欲欠佳，口舌干燥，腹脹，大便數(shù)日未解，尿黃量少，舌黃苔白膩，脈弦滑。查體：神清，精神欠佳，兩肺聽診呼吸音粗，兩下肺聞及濕啰音，心率88次/min，律齊，聽診未聞及心臟雜音，頸靜脈無怒張。實驗室檢查：B型鈉尿肽1 100 ng/L。中醫(yī)診斷：心衰病(痰飲阻肺)，西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性失代償。治療上予一般處理、利尿劑、血管擴張劑等西醫(yī)治療，并治以通陽活血利水，予苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓15 g，茯苓皮15 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，葶藶子10 g，馬鞭草30 g，益母草30 g，豬苓30 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，甘草3 g，水煎100 mL，每日兩次，治療1 d后，病人24 h尿量2 000 mL，下肢水腫明顯改善，心慌氣喘有所好轉(zhuǎn)，但腹脹，大便秘結(jié)仍作，治以通腑瀉下，加用大黃10 g，瀉熱通便、行瘀破積、活血通經(jīng)，藥后次日大便出，心慌氣喘、水腫癥狀明顯緩解。出院后繼續(xù)與苓桂術(shù)甘湯化裁，此時以溫腎活血利水為主，上方去豬苓、澤蘭、澤瀉加用麥冬10 g滋陰潤肺、調(diào)理脾胃，黃精10 g補氣益腎、健脾潤肺，淫羊藿10 g補腎壯陽，續(xù)服14付，氣喘水腫未發(fā)。

4 小 結(jié)

心力衰竭是一種氣血、陰陽俱虛為本的心系疾病，但可累及心外臟腑，有心臟基礎(chǔ)疾病或慢性疾病病人易快速出現(xiàn)危重癥狀。心力衰竭病人因肺失宣降而喘悶，因脾胃運化失職而瘀脹，因腎虛失調(diào)而腫滿，因心肺血行不暢、大小腸失司而脹滿腫瘀。中醫(yī)以整體觀念，從辨證論治的角度，采取個體化治療，及早截斷病勢，靈活短期運用下法，快速改善病人臨床癥狀。