劉斯琦 賈秋穎

【摘要】《外臺(tái)》茯苓飲首次記載于《外臺(tái)秘要》。主治心胸停痰宿水之肺系疾病。導(dǎo)師賈秋穎教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在臨床上采用本方治療慢性胃炎（痰飲停胃證）療效頗佳。本方取四君子湯之意，治療以益氣健脾利濕為主，通過調(diào)暢脾胃氣機(jī)，溫化中焦虛寒，強(qiáng)健脾胃功能的同時(shí)，使中焦痰飲水濕得到改善，脾氣得升，胃氣得降，脾胃功能協(xié)調(diào)，從而邪去正安，從實(shí)踐中證明了中醫(yī)異病同治及治病必求于本的中醫(yī)理念。

【關(guān)鍵詞】《外臺(tái)》茯苓飲;慢性胃炎;痰飲停胃;水飲;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1 歷史源流

《外臺(tái)》茯苓飲首次記載于唐代·王燾所著的《外臺(tái)秘要》，后被收錄于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》附方中：“外臺(tái)茯苓飲治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！狈剿幗M成為茯苓、白術(shù)、人參各三兩，枳實(shí)二兩，陳皮二兩半，生姜四兩。據(jù)《醫(yī)宗金鑒》所記載：上、中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能輸歸于肺，肺不能通調(diào)水道，以致停積為痰，為宿水。吐之則下氣因而上逆，虛與氣結(jié)，滿不能食。[1]該方以人參、白術(shù)共為君藥，以補(bǔ)中益氣，助運(yùn)水濕;茯苓、枳實(shí)共為臣藥，以發(fā)揮茯芩之逐水，枳實(shí)之破氣除滿，《藥品化義》言，茯苓為“最為利水除濕之要藥，書日健脾，即水去而脾自健之謂?！盵2];陳皮、生姜共為使藥，以健脾和胃，溫中止嘔。從方劑組成的角度看，茯苓、白術(shù)、人參則是取其四君子之義，主健脾利濕益氣，而枳實(shí)、陳皮在健脾的基礎(chǔ)上增添了行氣之功效，調(diào)暢了脾胃的氣機(jī)，調(diào)整了氣機(jī)升降的樞紐，最后酌加生姜溫中健脾，亦符合《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之觀點(diǎn)。《外臺(tái)》茯苓飲雖為攻補(bǔ)兼施之治法，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意方中攻補(bǔ)的比例，參術(shù)苓為補(bǔ)，橘枳姜為攻，根據(jù)虛實(shí)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整，當(dāng)仿照后世枳術(shù)丸比例，如補(bǔ)多則多用參術(shù)，攻多則多用橘枳姜，達(dá)到標(biāo)本兼治，更加看重遠(yuǎn)期療效。[3]本方主治太陰病，多應(yīng)用于痰飲水濕停聚于心胸，影響胸中氣機(jī)之通暢，而出現(xiàn)的咳痰喘癥的治療。

2 導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師賈秋穎教授曾跟隨胡永盛教授出診多年，在臨床治療上頗有心得，胡老主張“兩天并補(bǔ)，以脾為主”，認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，因此在治療疾病時(shí)要著重重視脾胃的功能。目前對(duì)于胃脘痛的證候分類多為肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證以及胃絡(luò)瘀血證幾個(gè)分型，導(dǎo)師熟讀經(jīng)典，在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)一大部分患者的臨床表現(xiàn)為胃痛，上腹部脹滿不適，反酸，惡心、嘔吐清水痰涎，暖氣，納呆，倦怠乏力，便溏等，結(jié)合舌脈，考慮為中焦虛寒，而痰飲水濕內(nèi)停于胃，故自行總結(jié)為痰飲停胃證，根據(jù)六經(jīng)辨證，異病同治，可應(yīng)用《外臺(tái)》茯苓飲治療。因本病為太陰病，中焦虛寒為病理基礎(chǔ)，陳皮歸肺脾二經(jīng)，味苦、辛，性溫，有理氣健脾，燥濕化痰之功效。馮世倫教授，國家級(jí)名中醫(yī)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出可適當(dāng)加大陳皮劑量，以15-30克效果較佳。[3]因而方中可適量增加陳皮用量，以提升藥物療效。

若患者痛甚，加木香以行氣止痛反酸、燒灼感甚，加海螵蛸、瓦楞子以抑酸;納呆加焦三仙;大便稀溏則加薏苡仁;大便干則加桃仁、火麻仁;腸鳴、腹瀉加甘草等。

3 驗(yàn)案舉例

（1）患者任某，女，48歲，初次就診日期2017年7月23日。患者胃脘部疼痛伴脹滿不適5年，伴惡心、嘔吐清水痰涎半年余。

刻診見：胃脘部疼痛伴脹滿不適，惡心、嘔吐清水痰涎，偶有反酸，喜溫喜按，遇冷加重，暖氣，頭暈，心悸，形體消瘦，面色咣白，疲乏無力，口干，大便略稀，偶有腸鳴，納差，眠差，舌質(zhì)淡紅，苔白根部膩，脈沉弱。

處方： 《外臺(tái)》茯苓飲加減

茯苓20克，黨參10克，炒白術(shù)20克，枳實(shí)20克，陳皮15克，生姜4片，炒酸棗仁25克，甘草10克。7付，水煎服。

1周后患者于門診復(fù)診，患者自述服藥后惡心及嘔吐感減輕，胃脘部畏寒感有所緩解，頭暈及心悸均有所減輕，排便有所改善。上方加入木香10克，陳皮用量加至20克，以加強(qiáng)其理氣止痛之功效。繼續(xù)服用7付，水煎服。

三診：服藥后胃脘部疼痛伴脹滿不適減輕，但仍有反酸，眠差，納呆，余均有緩解。舌質(zhì)淡，苔根部略膩。故調(diào)整處方，繼續(xù)應(yīng)用《外臺(tái)》茯苓飲加減：茯苓20克，黨參10克，炒白術(shù)20克，枳實(shí)20克，陳皮20克，生姜4片，木香5克，海螵蛸10克，焦三仙15克，炒酸棗仁25克，甘草10克。7付，水煎服。

（2）患者徐某，女，33歲，于2018年3月15日就診。患者因長(zhǎng)期貪涼飲冷，出現(xiàn)胃脘部脹痛不適半年，伴咳嗽、咯白色痰2個(gè)月。

刻診見胃脘部脹痛不適，進(jìn)食后加重，打嗝，偶有惡心、未吐，咽部異物感，咳嗽、咯白色痰，量多，清晨較重，精神倦怠，納少，眠可，便秘，4-5日l行，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。

處方：《外臺(tái)》茯苓飲+半夏厚樸湯加減

茯苓20克，黨參15克，炒白術(shù)30克，枳實(shí)10克，陳皮15克，生姜4片，厚樸10克，紫蘇梗10克，木香10克，黃芪10克，桃仁10克，焦三仙20克。7付，水煎服。

二診：服藥后胃脘部脹痛減輕，痰量減少，精神狀態(tài)稍有改善。上方加入枇杷葉10克以清肺化痰，黃芪加至15克，以加強(qiáng)益氣之功效。7付，水煎服。

三診：服藥后患者自覺胃脘部脹痛不明顯，咳嗽、咯白色痰減輕，痰少易咯，無惡心、嘔吐，咽部異物感好轉(zhuǎn)，便秘有所改善，納眠可。舌體正常，舌淡紅，苔薄白，脈小滑。上方加入佩蘭10克，用以芳香化濕，余不變。7付，水煎服。

（3）患者白某，男，50歲，初次就診日期為2018年4月3日。因工作原因長(zhǎng)期飲用涼啤酒，且進(jìn)食不規(guī)律，間斷出現(xiàn)胃脘部疼痛不適20余年，加重伴惡心，嘔吐清水痰涎，反酸半月余。

刻診見：胃脘部疼痛不適，飲用涼啤酒及吹空調(diào)后加重，腹脹，按之則減，惡心，嘔吐清水痰涎，反酸，暖氣頻作，疲乏無力，畏寒怕冷，頭昏沉，心慌，口干不欲飲，偶有清稀白痰，納差，眠差早醒，腸鳴，大便溏稀，舌體胖大，舌質(zhì)淡白，苔白厚膩。

《景岳全書·心腹痛》有言：“痛有虛實(shí)……可按者為虛，拒按者為實(shí)”，該患者按之則脹滿減，為脾虛之象，脾胃功能虛弱，運(yùn)化無力，進(jìn)而納差，脾胃不和，氣機(jī)樞紐升降失常，故郁于中焦，脾氣不升，胃氣不降，則暖氣頻作。

處方：《外臺(tái)》茯苓飲加減

茯苓20克，黨參10克，炒白術(shù)20克，枳實(shí)15克，陳皮15克，生姜5片，沉香5克，白芍10克，甘草20克，大棗5枚，炒酸棗仁20克，花椒3克。7付，水煎服。

湯藥服完后，患者于門診復(fù)診，患者自覺胃中怕冷有所緩解，疼痛感減輕，頭昏沉感亦有改善，心慌減輕，咳痰有所減輕，腸鳴、腹瀉改善，睡眠較前好轉(zhuǎn)，早醒時(shí)間有所拖延。舌體胖，但較前改善，舌苔白膩。上方增加茯苓劑量為25克，加入木香5克，以增加行氣止痛之功效。囑其飲食上注意少食寒涼及不易消化的食物。繼續(xù)口服7付，水煎服。

三診：患者自覺癥狀緩解明顯，但反酸改善不佳，胃口較前改善，舌質(zhì)淡胖，苔白不膩。上方不變，加入海螵蛸10克，白芍10克，黃芪10克，以加強(qiáng)抑酸益氣之功。7付，水煎服。

1個(gè)月后，患者打來電話表示感謝，自述服完藥后癥狀明顯改善，遂自行停藥，后癥狀亦未復(fù)發(fā)。

心得體會(huì)：

當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展，人們生活及飲食習(xí)慣與以往大不相同，飲食不規(guī)律，過食寒涼、肥甘厚味，熬夜，工作壓力大，情緒不穩(wěn)定等多方面原因，均會(huì)造成脾胃功能失調(diào)，加重脾胃負(fù)擔(dān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，主升清，胃主受納腐熟水谷，二者運(yùn)納相成，升降相因，燥濕相濟(jì)。而水飲的形成又與脾胃功能密切相關(guān)，多由陽氣虧虛，溫化不及，水液輸布失常所致。劉渡舟教授認(rèn)為：“因水與寒，水與飲往往協(xié)同發(fā)病。水指其形，寒指其氣，飲則指其邪。二者相因，故不能加以分割。水質(zhì)清稀，流動(dòng)性大，多積于低下及松弛部位，飲則停留于人體局部。H若脾胃不和，中焦脾不能發(fā)揮良好的水液代謝作用，多余水液停滯中焦，從而出現(xiàn)了濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，即發(fā)生痰飲、水腫等病變。故《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！奔催M(jìn)一步說明凡以水濕聚留引起的浮腫、脹滿者，大都屬于脾臟疾病，多由脾失健運(yùn)，水濕停滯所致。[5]《景岳全書·脾胃>云：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也;能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)，即所以安五臟也。”《外臺(tái)》茯苓飲以“治中焦如衡，非平不安”為原則，可見調(diào)和中焦氣機(jī)，使脾氣得升，胃氣得降，則邪去正安，陰陽相濟(jì)。故“心胸間虛，氣滿不能食”病因在于“心胸有停痰宿水”，治法為“消痰氣”。同時(shí)，中醫(yī)主張辨證論治，只要辨證準(zhǔn)確，病機(jī)相同而表現(xiàn)各異者，亦可靈活應(yīng)用本方，可獲得良好療效。

參考文獻(xiàn)

[1]閆敏娜，外臺(tái)茯苓飲臨證舉隅[J].光明中醫(yī)，2017，32 （03）：431-433.

[2]劉寶山，吳小勇，夏樸茯苓飲治療脾胃虛弱型功能性消化不良的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51 （05）：42-45.

[3]馬家駒，解密外臺(tái)茯苓飲[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2017-03-09 （004）.

[4]董艷，姚魁武，高嘉良，姜文睿，王階，試論《傷寒雜病論》中無形水飲的證治[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018， 33 （05）：1917-1920.

[5]閆早興，活用經(jīng)方治療腹脹[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2016，11-03 （004）.