陳 悅，閆 燃，萬冬桂

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院；2.中日友好醫(yī)院 放射診斷科；3.中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者女性，28 歲，未婚未育。2016年10月發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房“黃豆”大小腫物，未予重視。1 個(gè)月后自覺腫物增大至“蠶豆”樣大小，就診我院外科，行右乳癌保留乳頭及乳暈區(qū)乳腺切除術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴(kuò)張器置入術(shù)。術(shù)后病理：（右乳腺）浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅲ級：3cm×3cm×2cm），周邊可見高級別導(dǎo)管原位癌（約占1%）。免疫組化結(jié)果：ER（約10%弱陽），PR（-），HER-2（4B5）（-），Ki67（約70%+）。腋窩淋巴結(jié)42/42。2016年11月23日～2017年4月20日行術(shù)后輔助化療，AC-T 方案共8 個(gè)周期，具體如下：表柔比星120mg+環(huán)磷酰胺800mg Q21d，4 個(gè)周期；多西他賽注射液130mg Q21d，4 個(gè)周期?；颊呔芙^放療。2017年4月～10月行藥物卵巢去勢及托瑞米芬內(nèi)分泌治療，期間出現(xiàn)重度脂肪肝，潮熱、盜汗等不良反應(yīng)而停藥。

2017年10月發(fā)現(xiàn)CA199 明顯升高，合并上消化道出血、貧血。胸、腹、盆CT 示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段索條影；右上腹壁致密影。2017年11月出現(xiàn)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，行PET-CT 示：（1）胃壁多發(fā)局部增厚，葡萄糖高代謝，考慮惡性病變；（2）雙側(cè)頸部、腋窩、縱膈、腹腔等全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，葡萄糖高代謝，考慮轉(zhuǎn)移性病變；（3）垂體窩內(nèi)葡萄糖高代謝灶。胃鏡活檢病理證實(shí)為乳腺癌轉(zhuǎn)移，免疫組化結(jié)果為ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki67（約90%+）。遂于2017年12月26日行第1 周期一線化療，GC 方案： 吉西他濱1000mg/m2d1、d8 ，卡鉑AUC=2，d1、d8。期間出現(xiàn)Ⅱ°骨髓抑制及轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。

2018年1月5日患者出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴噴射性嘔吐，進(jìn)食困難，行頭顱CT 未見明顯異常，予止嘔、止痛、營養(yǎng)支持等對癥治療，未見明顯緩解。2018年1月12日行頭顱增強(qiáng)MRI（圖1～3，見封底），示雙側(cè)大腦、小腦腦膜多發(fā)條狀、片狀結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，小腦更明顯，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。2018年1月17 行腰穿檢查，腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)結(jié)果已除外炎癥等非腫瘤性病變。腦脊液病理結(jié)果回報(bào)：腫瘤細(xì)胞（陽性），免疫組化及副腫瘤綜合征抗體陰性。綜上，腦膜轉(zhuǎn)移診斷明確。2018年1月18日～31日行10 次全腦放射治療，放療后患者頭痛、嘔吐等癥狀稍有緩解。2018年1月26日行第2 周期一線GC 方案化療。2018年2月28日，患者病情持續(xù)惡化，于2018年3月4日死亡。

討論 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（Her-2）全部陰性表達(dá)的乳腺癌，其生物學(xué)特性主要表現(xiàn)為發(fā)病年齡早、淋巴結(jié)陽性率高、病理組織學(xué)分級高、5年無病生存率和總生存率差、易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是腦轉(zhuǎn)移[1～3]。本病例為年輕乳腺癌患者，免疫組化雖提示ER呈10%弱陽性，但屬于激素水平低表達(dá)，接近三陰性乳腺癌，且胃鏡病理進(jìn)一步證實(shí)為三陰性乳腺癌轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)符合三陰性乳腺癌的生物學(xué)特性。

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢[4]。研究結(jié)果表明，年輕乳腺癌即年齡≤35 歲乳腺癌患者較之年老乳腺癌患者就診更晚、惡性程度更高、預(yù)后更差[5]。本例患者為青年女性，免疫組化提示Ki67 高表達(dá)，行保乳手術(shù)且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多，術(shù)后未接受放療，加之對內(nèi)分泌治療不敏感，遂預(yù)后極差。

腦膜轉(zhuǎn)移瘤（leptomeningeal metastases，LM）又稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤細(xì)胞播散到軟腦（脊）膜和蛛網(wǎng)膜，并擴(kuò)散至腦脊液和蛛網(wǎng)膜下腔，造成復(fù)雜多樣的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種疾病，1年生存率為15%[6]。本例患者確診腦膜轉(zhuǎn)移后生存期僅為2 個(gè)月，與已有報(bào)道相一致[7]。LM 的主要臨床表現(xiàn)為：頭疼、惡心、嘔吐、肢體無力、視物模糊、癲癇發(fā)作及相應(yīng)顱神經(jīng)受侵所表現(xiàn)的癥狀。MRI 增強(qiáng)掃描是腦膜轉(zhuǎn)移瘤的重要診斷方法，診斷率約77%，并且能明確轉(zhuǎn)移途徑[8]。由于CT 及MRI 平掃對腦膜顯示不敏感，所以容易漏診誤診。這也提示我們，在臨床中見到出現(xiàn)中樞系統(tǒng)癥狀且頭顱CT 未見異常惡性腫瘤患者，需警惕腦膜轉(zhuǎn)移可能。LM 的治療，包括降顱壓治療等對癥支持治療、全腦/全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療、全身化療和鞘內(nèi)注射化療（包括靶向藥物）。本例患者曾予對癥降顱壓、全腦放射治療，癥狀稍有緩解，但因其腫瘤負(fù)荷大，一般情況差，遂病情持續(xù)惡化。