張笑穎，葉銀梅，才琴格樂（巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 庫爾勒 841000）

1 臨床資料

患者，女性，50歲，漢族，因間斷咳嗽、咳痰1個月，加重伴發(fā)熱5 d，于2017年12月14日就診于我院呼吸科，完善檢查，血常規(guī)白細胞計數(shù)2.26×109·L-1，中性粒細胞百分比50.5%，肺CT示：1）雙肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，部分鈣化；2）前上縱膈結(jié)節(jié)灶，考慮：胸腺瘤？建議行CT增強進一步檢查。肝腎功能、血糖正常，診斷：急性支氣管炎，入院當天給予痰熱清注射液、左氧氟沙星注射液、羧甲司坦口服藥治療。12月18日停用痰熱清注射液，余治療同前，12月22日下午6點行胸部平掃+增強檢查，給予碘帕醇注射液（碘比樂，規(guī)格30 g : 100 mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司，批號1705011F），造影后觀察室留觀，訴嗓子癢、心慌、胸悶，CT室護士立即給予地塞米松注射液10 mg靜脈注射，通知急診科醫(yī)生和呼吸科醫(yī)生前來接診，監(jiān)測患者血壓120/60 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），脈搏78次·min-1，3 min后醫(yī)生到來，自訴較前稍好轉(zhuǎn)，給予轉(zhuǎn)入急診科治療，急診科給予5%葡萄糖注射液500 mL + 50%葡萄糖注射液60 mL靜脈滴注，呋塞米注射液20 mL靜脈注射，吸入用布地奈德混懸液2 mg霧化吸入，監(jiān)測血壓130/80 mm Hg，脈搏75次·min-1?；颊咴诩痹\科有多次嘔吐，嘔吐物為泡沫樣物質(zhì)，非胃內(nèi)容物，1 h后癥狀減輕，轉(zhuǎn)回呼吸科。12月23日早上約8點出現(xiàn)尿失禁，不自主尿液外流，無尿痛，伴肢體乏力，停用左氧氟沙星注射液。12月24日仍尿失禁，臥床未活動，泌尿外科會診：尿失禁原因不明，建議留置導(dǎo)尿管，患者拒絕。12月25日中午訴下腹脹，一上午無尿，查體，膀胱區(qū)充盈，有壓痛，考慮尿潴留，完善B超檢查，報告示：膀胱過度充盈。雙腎、輸尿管、膀胱、子宮、雙附件區(qū)未見明顯異?；芈??；颊叨啻稳鐜判”?，難自行排出，每次尿量不足50 mL。晚上19：00在水龍頭打開誘導(dǎo)情況下排尿，此次尿量多，約1000 mL，12月26日仍有排尿困難，建議留置導(dǎo)尿，以利于膀胱括約肌恢復(fù)，避免尿潴留引起感染，患者同意，下午留置導(dǎo)尿管。12月27日訴留置尿管后下腹部疼痛明顯，查體尿管旁漏尿明顯，考慮膀胱痙攣，中午拔除導(dǎo)尿管并復(fù)查腎功能和尿常規(guī)，血肌酐58.9 μmol·L-1，未見損害，尿常規(guī)細菌9 835.20·μL-1，結(jié)晶數(shù)量77.50·μL-1，類酵母細胞數(shù)量306.70·μL-1，小圓上皮細胞3.20·μL-1，考慮尿路感染？自訴排尿時疼痛，給予左氧氟沙星注射液靜脈滴注。12月28日完善腰椎+頭顱核磁，報告示：腰椎間盤突出，顱腦MRI平掃未見明顯異常，神經(jīng)內(nèi)科會診：腰椎間盤突出與尿失禁、尿潴留無明顯相關(guān)性，考慮一過性尿失禁、尿潴留。12月29日自行排小便，5 d后尿痛好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)正常。

2 討論

碘帕醇是臨床上常用的非離子型碘造影劑，含碘量高、滲透壓低、黏稠度低、清晰度高、腎損害相對較小，適用于血管和泌尿系統(tǒng)造影，以及CT檢查中增強掃描。碘造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率低約為6.6%[1]，其中非離子型碘造影劑不良反應(yīng)發(fā)生在1 h內(nèi)占83.8%[2]，而遲發(fā)不良反應(yīng)較少，多發(fā)生在給予造影后1 h ～ 7 d，通常在3 ～ 7 d緩解，表現(xiàn)為輕微或中度皮膚反應(yīng)，多是T細胞介導(dǎo)的過敏反應(yīng)[3]。而一項針對碘帕醇不良反應(yīng)文獻分析報告示，其不良反應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)（23.15%）、泌尿系統(tǒng)（22.22%）、皮膚及其附件損害（20.37%）最為多見，排列前4位的病例依次為腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、頭痛腦缺血和過敏性休克[4]。

2.1 關(guān)聯(lián)性評價

患者入院后使用了痰熱清注射液、羧甲司坦口服液、左氧氟沙星注射液、碘帕醇注射液。從時間關(guān)聯(lián)性進行分析，不良反應(yīng)發(fā)生時痰熱清注射液已停藥4 d，時間關(guān)聯(lián)性不強，且其引起的不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥60 min內(nèi)，主要表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)，大多由聯(lián)合用藥導(dǎo)致[5-6]，故排除痰熱清注射液?；颊吣蚴Ы昂笠恢狈敏燃姿咎箍诜褐脸鲈海部膳懦?。左氧氟沙星雖居單品種抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率首位[7]，但引起泌尿系統(tǒng)損害較少（0.38%）[8]，而該患者在發(fā)生尿失禁后停用左氧氟沙星，但尿路感染時患者再次使用該藥并未出現(xiàn)尿失禁，也可排除。碘帕醇注射液在使用14 h后發(fā)生尿失禁，時間相關(guān)性強，且該藥品說明書中上市后監(jiān)測也提及尿失禁和尿潴留，故其導(dǎo)致患者尿失禁、尿潴留的可能性大，按照國家ADR監(jiān)測中心的關(guān)聯(lián)性評價標準，關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果為可能。

2.2 尿失禁和尿潴留分析

尿失禁和尿潴留在老年人群中較為多見，流行病學(xué)研究顯示，老年人發(fā)生尿失禁的危險因素主要有增齡、女性妊娠和分娩次數(shù)、超重和肥胖、老年人慢性疾病病史（如腦卒中、抑郁癥、慢性咳嗽、子宮脫垂等）、使用藥物等[9]。該患者為中老年女性，既往無尿失禁病史，生產(chǎn)1次，無上述疾病，排除疾病因素?？紤]藥物相關(guān)性大，最可疑藥物為碘帕醇注射液。

藥物所致尿失禁和尿潴留，主要機制涉及膀胱、內(nèi)括約?。ò螂最i）和外（尿道）括約肌，具有4種類型的終端感受器-橫紋肌、副交感神經(jīng)和兩種交感神經(jīng)感受器（α-腎上腺素能和β-腎上腺素能），引起收縮和松弛的基本反應(yīng)，當藥物影響到上述感受器時，可出現(xiàn)尿失禁或尿潴留。

該患者使用碘帕醇注射液后先是出現(xiàn)即發(fā)反應(yīng)，表現(xiàn)為嗓子癢、心慌、胸悶和嘔吐，經(jīng)抗過敏治療后好轉(zhuǎn)，約14 h后出現(xiàn)尿失禁，屬于遲發(fā)不良反應(yīng)，尿失禁2 d后轉(zhuǎn)為尿潴留，又過4 d可自行排尿，排尿異常整個過程持續(xù)6 d，呈現(xiàn)一過性。碘帕醇注射液引起尿失禁和尿潴留的機制可能與上述有關(guān)，具體不明。有個案報道[10]顯示，1例70歲女性患者，冠狀動脈術(shù)后4 h出現(xiàn)尿頻、尿不盡感、充盈性尿失禁等，經(jīng)溫水沖洗、熱敷、按摩膀胱等處理后效果不明顯，留置導(dǎo)尿管，復(fù)查腎功能及尿常規(guī)正常，2 d后拔出導(dǎo)尿管，患者恢復(fù)自行排小便。

2.3 安全用藥相關(guān)建議

藥物引起的尿失禁和尿潴留是一過性，與疾病引起的不同，一般不需要進行長期治療。針對一過性的特征應(yīng)給予精心護理，如告知護理方法，適當留置導(dǎo)尿管，避免尿路感染，并進行心理疏導(dǎo)。

碘帕醇注射液引起尿失禁和尿潴留較為罕見，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極對患者進行心理疏導(dǎo)及相應(yīng)處理，如留置導(dǎo)尿管，避免尿路感染。另外，關(guān)注臨床能引起尿失禁和尿潴留的藥物，如引起尿失禁的抗精神病藥物氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜等，以及α-受體阻斷劑哌唑嗪和特拉唑嗪，引起尿潴留的抗膽堿藥阿托品、苯海索、東莨菪堿、顛茄生物堿衍生物等，由于這些藥物的抗膽堿作用，降低了膀胱張力，從而引起尿潴留。三環(huán)類抗抑郁藥米帕明、氯米帕明、阿米替林，吩噻嗪類抗精神病藥如氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等，抗組胺藥如苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏等，均有一定的抗膽堿作用，從而引起尿潴留。β-腎上腺素能受體激動劑麻黃堿、沙丁胺醇、特布他林也可引起尿潴留。建議臨床在使用上述藥物時應(yīng)給予密切監(jiān)測。

[1] 馬祖文，許良，朱瑾.碘造影劑不良反應(yīng)文獻的系統(tǒng)分析[J].西北藥學(xué)雜志，2014，29（3）：290-292.

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[9] 石婧，劉尚昕，孟麗，等.2006 – 2015年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫收錄老年人尿失禁文獻分析[J].中國臨床保健雜志，2016，19（3）：307-311.

[10] 向前，謝艷麗，趙丹輝，等.碘帕醇注射液致罕見的尿潴留1例[J].中南藥學(xué)，2013，11（4）：319.