呂知璐，蔣京川

(南京師范大學(xué)心理學(xué)院，南京210097)

物質(zhì)依賴（Substance Dependence）即成癮物質(zhì)依賴，是指一種不正當(dāng)?shù)氖褂梦镔|(zhì)的后果，由于機(jī)體對某種成癮物質(zhì)產(chǎn)生了依賴性而無法控制地反復(fù)使用某種或某類物質(zhì)[1]。比如阿片類藥物、酒精、尼古丁等物質(zhì)的使用，這類問題戒治的復(fù)發(fā)率很高，第一年超過60%，第二年超過75%[2]。長期使用成癮藥物可導(dǎo)致吸毒者認(rèn)知功能的損傷，表現(xiàn)為行為抑制缺失、注意力受損以及記憶力減退等，嚴(yán)重者會(huì)危害家庭和社會(huì)[3]。戒治者在戒斷后雖可有效抑制對毒品的生理依賴，但并不能完全祛除心理依賴，這成了成癮者高復(fù)吸率的重要原因。能否消除心理依賴也是防復(fù)吸的關(guān)鍵[4]，而對于心理干預(yù)層面的工作模式有較大的探索空間。

近些年，在認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）基礎(chǔ)之上發(fā)展了一系列新興療法，其中典型代表就是上世紀(jì)九十年代由Hayes等人創(chuàng)立，被譽(yù)為“認(rèn)知行為療法第三浪潮”的接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）。相較于其他的認(rèn)知行為療法，ACT在理論和實(shí)踐技術(shù)融合了很多東方文化的概念，更符合了中國的文化背景[5]，對國內(nèi)物質(zhì)依賴領(lǐng)域的干預(yù)研究具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 ACT的理論基礎(chǔ)與模型內(nèi)容

1.1 ACT的理論基礎(chǔ)

ACT是以功能性語境主義 (Functional Contextualism) 為哲學(xué)背景，以關(guān)系框架理論 (Relational Frame Theory, RFT)為理論基礎(chǔ)[6]，旨在削弱人類在痛苦時(shí)所使用語言的破壞性，這對于物質(zhì)依賴患者在生活問題中產(chǎn)生的自動(dòng)化的負(fù)性思維和自我評(píng)價(jià)很有價(jià)值。

關(guān)系框架理論是一種行為語言學(xué)習(xí)理論，揭示人們?nèi)绾螌⒔?jīng)驗(yàn)和語言結(jié)合，來改變和影響內(nèi)部和外部行為。作為ACT獨(dú)有的模式，它探討人類如何在想法與想法、經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)之間進(jìn)行操作和安排，并創(chuàng)建一個(gè)關(guān)系框架網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步發(fā)展語言學(xué)習(xí)過程。例如，當(dāng)談到“考試”一詞時(shí)，一個(gè)人可能會(huì)想到試卷、學(xué)校、課堂等和考試接近的東西。然后他可能會(huì)進(jìn)一步感知到與考試經(jīng)歷有關(guān)的體驗(yàn)（包括焦慮、懊悔、得意、懷念等正負(fù)性情緒），從而通過感知產(chǎn)生出與考試相關(guān)的一個(gè)關(guān)系框架。由此可見，關(guān)系框架是由想法和相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)所組成的網(wǎng)絡(luò)，在這一網(wǎng)絡(luò)中，人們不自主地將思想同語言跟過往經(jīng)驗(yàn)（包括了痛苦經(jīng)驗(yàn)）相聯(lián)結(jié)。

理論研究表明，人類在分析與整合刺激相關(guān)因素，并將其置于任意情景控制方面具有非凡的能力，這些分析和整合后的刺激關(guān)系也能反過來改變事件的功能，這是一種受情景控制的過程[7]。ACT不僅關(guān)注到了特定情境下的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及屬性，它還注意到改變這種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及其功能的情景?？梢姡珹CT的目標(biāo)并不是去改變困擾心理事件的內(nèi)容、形式或頻率，而是通過改變這類事件的功能以及個(gè)體與事件的關(guān)系，以此來提升個(gè)體的心理靈活性，解決各類心理問題。

1.2 ACT的模型與內(nèi)容

國外在各領(lǐng)域應(yīng)用ACT技術(shù)時(shí)都發(fā)展了自己的特定咨詢技術(shù)，這些技術(shù)都是在Hayes等人所提出的六種核心技術(shù)上發(fā)展，下面介紹下六要素的具體內(nèi)容和操作：

（1）接納（acceptance）。接納是要來訪者用一個(gè)真正開放的方式來經(jīng)歷正在發(fā)生的事情（往往是痛苦的情形），而不是回避模式。物質(zhì)依賴者的生活中往往有諸多痛苦的經(jīng)歷或問題，酗酒、吸毒等是一種回避現(xiàn)實(shí)問題的行為方式。實(shí)際操作中治療師通常先在談話收集來訪者的過往經(jīng)歷的問題及反應(yīng)或處理方式來評(píng)估其接納的準(zhǔn)備水平，逐步引導(dǎo)其接納當(dāng)前在回避的痛苦經(jīng)驗(yàn)。如一個(gè)離異女人可能會(huì)通過全身投入事業(yè)（或吸毒玩樂）來回避對婚姻不幸的挫敗感，咨詢師可以通過讓來訪者將一個(gè)痛苦情景視覺化（如看見朋友夫妻的和睦有愛場景），并注意觀察此情景引起的想法、情緒、回憶和身體語言，從而精細(xì)描述出回避的內(nèi)容。最終在對待痛苦上，來訪者能夠看見它、承認(rèn)它、且愿意不抗拒地體驗(yàn)它。

（2）認(rèn)知解離（cognitive defusion）。是將自我從思想、意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動(dòng)如同觀察外在事物，將思想看作是語言和文字本身，而不是它所代表的意義，不受其控制[5]。咨詢師的主要目標(biāo)就是讓來訪者有意識(shí)地將感受體驗(yàn)為感受、思維體驗(yàn)為思維、記憶體驗(yàn)為記憶。比如物質(zhì)依賴戒治中可能產(chǎn)生“我是個(gè)失敗者”的評(píng)價(jià)，這里就在“我”和“失敗者”上產(chǎn)生了“認(rèn)知融合”（cognitive fusion）。應(yīng)通過引導(dǎo)讓其意識(shí)到：此時(shí)“我”只是產(chǎn)生了一個(gè)“我是個(gè)失敗者”的念頭（但“我”不是念頭本身），并進(jìn)一步理解這個(gè)念頭的來源去解離“我”和“失敗者”的對等關(guān)系，意識(shí)到“我（只是）曾在戒煙這件事上失敗過”（而不是所有事）。具體的訓(xùn)練操作上ACT有一些經(jīng)典的活動(dòng)，比如“牛奶牛奶”訓(xùn)練（通過快速大聲重復(fù)詞語或語句達(dá)到將意義與語音解離）；或用像“公交乘客”一類的經(jīng)典隱喻，讓思維能夠變成具體的人或事從而達(dá)到認(rèn)知解離。

（3）體驗(yàn)當(dāng)下（being present）。即“關(guān)注你在這一刻的經(jīng)驗(yàn)，而不是被你的思維掌控”[8]，將注意力放在當(dāng)下，以一種非評(píng)價(jià)的方式體驗(yàn)一切，而不是思慮過去或?qū)?。對于專注于?dāng)下，可以通過使用一些簡短的正念練習(xí)，通常會(huì)在治療的開始階段先做一些類如“觀察呼吸”練習(xí)、“身體掃描”體驗(yàn)，或通過關(guān)注當(dāng)下的五種感官（“我聽見/看見/聞到……”）來幫助來訪者從里到外地培養(yǎng)對當(dāng)下的關(guān)注。咨詢師也會(huì)在互動(dòng)過程通過觀察來訪者當(dāng)下的反應(yīng)給予及時(shí)的注意和反饋，幫助其更好的培養(yǎng)當(dāng)下的覺察。

（4）以己為景（self as a context）。是將一種被評(píng)價(jià)的概念化的自我轉(zhuǎn)化成一種作為各種心理事件的載體的自我。也就是在治療過程中培養(yǎng)來訪者發(fā)展處一個(gè)“觀察的自我”，比如要求來訪者站在更“明智的將來”回頭看看現(xiàn)在的自己。其實(shí)，前幾項(xiàng)要素都是通過綜合干預(yù)讓來訪者發(fā)展出“一種靈活和即時(shí)的自我意識(shí)”，鼓勵(lì)其以一種正念的狀態(tài)對自己的思維情緒保持覺知，使來訪者回到與更廣泛知識(shí)的接觸中——而不是僵化于語言語境設(shè)定的狹隘牢籠里。

（5）價(jià)值（values）。即一個(gè)不斷被實(shí)踐的方向而不是某個(gè)具體的可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[9]。例如，“找到伴侶”是一個(gè)可以通過結(jié)婚完成的目標(biāo)，但“成為一個(gè)更好的愛人”卻是一個(gè)沒有完成時(shí)的實(shí)踐方向，它需要個(gè)體在日常選擇中不斷選擇和創(chuàng)造?！盀榘閭H倒一杯水”，“倒水”或“解渴”不是單薄機(jī)械的目標(biāo)，“愛”的意愿（價(jià)值）是引導(dǎo)在整個(gè)過程中的。因此，價(jià)值指導(dǎo)的問題并不是具體要做什么，而是如何做。僵化模式下的來訪者往往會(huì)展現(xiàn)出某種“自己無法掌控生活”這樣一種似乎“別無選擇”又“無法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)”的狀態(tài)。比如，婚姻關(guān)系不滿的來訪者可能在家庭中做著一切“應(yīng)該的”“正確的事情”，從而能夠與配偶維持著一段和平疏遠(yuǎn)的關(guān)系，而這并不是其“真正想要的狀態(tài)”。只有當(dāng)一個(gè)人實(shí)現(xiàn)價(jià)值追求時(shí)才會(huì)蘊(yùn)含出巨大的生命力，這需要咨詢師帶來訪者一起探索并澄清來訪者所重視的價(jià)值內(nèi)容，幫助其理解行為、目標(biāo)價(jià)值的不一致性。在具體操作上，ACT會(huì)應(yīng)用一些活動(dòng)，如“觀看自己的葬禮”，“我的墓志銘”“價(jià)值評(píng)估工作表”等方式，剝離冗雜的生活信息追問其最深處的價(jià)值意義。

（6）承諾行動(dòng)（committed action）。是指“在某一時(shí)刻發(fā)生的以價(jià)值為基礎(chǔ)的行為反應(yīng)，并與服務(wù)于價(jià)值的行為模式緊密關(guān)聯(lián)。”作為認(rèn)知行為療法，ACT的底線是要落實(shí)在“行為”上的，其療法的名字——ACT（也是縮寫）也正是對“行為改變”的重視。承諾行動(dòng)是表達(dá)個(gè)人價(jià)值的途徑，最終是發(fā)展出與價(jià)值深層的聯(lián)結(jié)的一套新的、靈活自主的行為模式。咨詢師的任務(wù)是輔助來訪者根據(jù)價(jià)值做出行動(dòng)的承諾和實(shí)施步驟。需要澄清的是，在實(shí)際中，來訪者可能會(huì)發(fā)生行動(dòng)失?。ㄈ缍酒窂?fù)吸、失控對孩子打罵），咨詢師需要讓來訪者明白價(jià)值（“想要成為一個(gè)好父親”的愿望）依然是永恒未消減的，除非來訪者自己改變了價(jià)值。對于價(jià)值和行動(dòng)的關(guān)系，可以通過ACT一些經(jīng)典的“園藝隱喻”“滑雪隱喻”等幫助來訪者更好的理解，也有助于其更堅(jiān)定持續(xù)的投入價(jià)值的行動(dòng)中。ACT對價(jià)值與行動(dòng)的關(guān)系理念，對于物質(zhì)依賴者生活中，由于“偶然復(fù)發(fā)”引起來自我全盤否定的破壞性后果可能具有重要的心理建設(shè)意義。

從ACT 的心理靈活性模型看，六大基本過程是相互影響和聯(lián)系的，它試圖打破以往通過具體心理病理過程導(dǎo)致特定心理問題的傳統(tǒng)模式，認(rèn)為六大基本過程是同時(shí)對特定的心理問題產(chǎn)生不同程度影響[10]。模型總體又可看做兩大過程：正念和接納、付諸行動(dòng)（或承諾和行為改變）。

具體操作中，ACT注重練習(xí)或?qū)嶒?yàn)的直接體驗(yàn)，較少采用直接說教的方法，干預(yù)過程中會(huì)使用各種隱喻來幫助來訪者理解各種技術(shù)的具體技巧及其原理[11]。ACT本身強(qiáng)調(diào)靈活性的重要，在治療實(shí)踐中它也是一種非常靈活的治療手段，治療師不用拘泥于某種形式、流程，而是可以從任何一個(gè)核心過程切入，且能夠與傳統(tǒng)的其他行為療法技術(shù)很好的兼容。為了維護(hù)這一療法的靈活性防止治療師在治療中過于僵化和集中，ACT團(tuán)體甚至不再認(rèn)證 ACT 臨床咨詢師[11]。

總之，整個(gè)模型的目標(biāo)并非是建立一個(gè)手冊化的治療工具，而是一種以過程為導(dǎo)向的綜合模型。

1.3 心理靈活性測量工具

目前為止，研究者主要使用認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)性回避作為心理靈活性的量向，也就是認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)性回避得分越高，表明個(gè)體的心理靈活性水平就越低[12]。接納與行動(dòng)問卷第二版( Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ) 是評(píng)估心理回避的主要工具[13]，另一問卷是認(rèn)知融合問卷( Cognitive Fusion Questionnaire，CFQ)。國內(nèi)學(xué)者引進(jìn)量表并分別在大學(xué)生群體中進(jìn)行驗(yàn)證性分析和修訂，得到接納與行動(dòng)問卷（AAQ-II）的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，重測信度0.80[14]；認(rèn)知融合問卷( Cognitive Fusion Questionnaire，CFQ)內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92，重測信度0.67[15]。中文版量表都具有良好的信效度，可以作為進(jìn)一步研究ACT價(jià)值的有效工具。

2 ACT在物質(zhì)依賴中的應(yīng)用及效果

2.1 ACT在物質(zhì)使用障礙的應(yīng)用研究

一項(xiàng)針對用ACT療法干預(yù)物質(zhì)成癮領(lǐng)域（包括吸煙、酗酒、吸毒）的元分析報(bào)告了ACT較于其它療法的表現(xiàn)出更顯著的效應(yīng)[16]。Lanza等人（2014）通過ACT工作坊對物質(zhì)成癮障礙者的自我污名進(jìn)行干預(yù)，后測結(jié)果現(xiàn)實(shí)干預(yù)顯著降低了自我污名感[17]。Heffner等人（2013）使用ACT團(tuán)體干預(yù)在女性吸毒人員中進(jìn)行了對照組研究，發(fā)現(xiàn)ACT不但能降低毒品使用，且顯著提升了心理健康水平[18]。在ACT治療方法的創(chuàng)新推廣與實(shí)際應(yīng)用方面，Bricker等人（2017）甚至將ACT的治療理論與當(dāng)下智能手機(jī)的使用相結(jié)合研發(fā)出一個(gè)針對煙癮人群戒煙的APP（SmartQuit），從2014年到2017年的先后三份研究報(bào)告顯示，這種與新媒介手段結(jié)合的戒煙手段具有良好的戒斷成果，通過觀測追蹤戒煙用戶使用該軟件的持續(xù)參與度以及實(shí)際的戒煙率來實(shí)現(xiàn)[19-21]，這為ACT理念在物質(zhì)使用障礙甚至未來更廣闊的干預(yù)領(lǐng)域的應(yīng)用提供了一些參考。

2.2 ACT在團(tuán)體干預(yù)中效果的持續(xù)性

ACT本身并不關(guān)注癥狀反應(yīng)或消極認(rèn)知，更多的是去引導(dǎo)個(gè)體認(rèn)識(shí)痛苦的普遍性，認(rèn)清接納與改變的辯證關(guān)系，這對大多數(shù)物質(zhì)成癮者的生活和所經(jīng)歷的內(nèi)心沖突的化解過程具有重要指導(dǎo)意義。同時(shí)，ACT是通過讓個(gè)體從認(rèn)知的糾結(jié)轉(zhuǎn)向當(dāng)下的事實(shí)并于此時(shí)此刻緊密連接，遵循自己的價(jià)值觀念努力行動(dòng)來產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)變，這種理念意味著個(gè)體需要在實(shí)踐中不斷的領(lǐng)悟與練習(xí)，它的效用會(huì)隨著時(shí)間積累而日益凸顯[22]。

Luoma等人（2012）在冰毒成癮干預(yù)研究中就發(fā)現(xiàn)ACT和CBT相比在治療參與的持續(xù)性上并沒有顯著差異，但ACT組的冰毒成癮者（病理學(xué)評(píng)價(jià)和自我報(bào)告）的成癮嚴(yán)重程度隨著時(shí)間推移而有所降低[23]。另外一項(xiàng)針對降低物質(zhì)成癮障礙群體的羞恥感團(tuán)體干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)ACT不僅能有效降低羞恥感，且4個(gè)月后所表現(xiàn)出的效果比剛結(jié)束干預(yù)時(shí)要更加顯著[24]。西班牙一項(xiàng)針對監(jiān)獄背景下的物質(zhì)成癮女性的對照組干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，ACT干預(yù)小組的戒斷率達(dá)到27.8%，在干預(yù)結(jié)束的6個(gè)月追蹤效果達(dá)到43.8%[25]。針對女性戒毒人員的團(tuán)體干預(yù)中將ACT和CBT做對照干預(yù)，同樣發(fā)現(xiàn)ACT組的心理健康水平在追蹤效果中比CBT組和ACT組自身直接后測的結(jié)果要提升更多[18]。國內(nèi)學(xué)者的研究也支持了前人研究，Smout等人（2010）用兩種認(rèn)知行為療法對照干預(yù)了抑郁癥群體發(fā)現(xiàn)ACT在即時(shí)效果和長期效果方面都顯著高于CBT組[22]。這些研究結(jié)果都顯示出ACT在效果中的持續(xù)生命力和臨床應(yīng)用價(jià)值。ACT的作用機(jī)制不像CBT 那樣激進(jìn)，它以一種溫和而漸進(jìn)的方式，使癥狀與負(fù)性思維呈現(xiàn)平穩(wěn)而持久的線性下降[22]。因此，相對于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法，ACT療法的優(yōu)勢可能主要體現(xiàn)在干預(yù)結(jié)束后在自然生活中產(chǎn)生的持續(xù)影響力。

3 小結(jié)與展望

ACT并不是一種針對特定問題去分析原因的干預(yù)方法，而是通過關(guān)注功能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，并通過價(jià)值的探索落實(shí)到現(xiàn)實(shí)的行動(dòng)中。這造就了ACT在諸多臨床干預(yù)領(lǐng)域的豐富成果，也在物質(zhì)依賴領(lǐng)域中顯露出特有的應(yīng)用潛力。

未來在物質(zhì)依賴這一社會(huì)性心理問題領(lǐng)域，ACT的研究前景廣大，更多的干預(yù)研究可以不斷展開。同時(shí)，對于影響心理靈活性的過程影響因素也需要進(jìn)一步探析。在測量工具方面，國內(nèi)對于心理靈活性的工具量表的信效度資料還比較少，還需要更多本領(lǐng)域的研究提供支持[15]，尤其對于成癮人群，現(xiàn)有量表的適用性如何還亟待考察。最后，如何將ACT這一靈活的技術(shù)和我國的社會(huì)環(huán)境、文化心理相結(jié)合，發(fā)展出針對不同物質(zhì)依賴人群的具體干預(yù)方案也是未來需要不斷思考和校驗(yàn)的方向。

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