張勝民，南永浩，曲立成，陳曉亮，候方方，孔慶闊，晉學(xué)飛，那萬里

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

子宮內(nèi)膜異位是生育年齡女性的多發(fā)病、常見病。其有較強(qiáng)侵襲性和性激素依賴性，病變范圍廣泛，形態(tài)多樣的特點(diǎn)。該疾病常見的發(fā)病部位為卵巢、子宮骶韌帶、盆腔腹膜和陰道直腸隔。病變累及泌尿系統(tǒng)很少見，其中較多見累及膀胱，輸尿管內(nèi)異癥發(fā)生率極低，僅為0.01%-1.00%[1]，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥在臨床表現(xiàn)方面缺少特異性，因此對(duì)于臨床診斷有一定困難。結(jié)合我院收治1例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥病人，針對(duì)該病臨床特點(diǎn)、診斷及治療，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)一步探討。報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，45歲。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，無明顯放射痛，無尿急、尿痛及肉眼血尿。經(jīng)量多，經(jīng)期不規(guī)則，無痛經(jīng)。入院行泌尿系CT示：右側(cè)腎盂腎盞及骶1椎體水平以上輸尿管擴(kuò)張積水，左腎結(jié)石。泌尿系逆行造影提示：右側(cè)輸尿管狹窄，不除外輸尿管腫瘤可能性。三次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查提示：未見異型細(xì)胞。手術(shù)中見：下段輸尿管周圍粘連較重，可觸及輸尿管內(nèi)質(zhì)地稍硬腫物，大小約0.8 cm，其上右側(cè)輸尿管增粗，積水。銳性、鈍性結(jié)合，完整游離右側(cè)輸尿管腫物，鉗夾、切除輸尿管腫物段，術(shù)中送快速病理，結(jié)果回報(bào)：輸尿管間質(zhì)內(nèi)可見漿液性腺體伴出血，不除外子宮內(nèi)膜異位，與患者家屬溝通后行右側(cè)輸尿管腫物段切除、段端吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)：(右輸尿管腫瘤)輸尿管子宮內(nèi)膜異位?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好出院。

2 討論

根據(jù)輸尿管處的病變部位，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的病理分型為：腔外型，腔內(nèi)型。腔外型，較多見，約占80%，可壓迫輸尿管，引起狹窄[2]，腔內(nèi)型少見，病變發(fā)生在輸尿管黏膜、肌層，其中60%可出現(xiàn)血尿，需與輸尿管腫瘤相鑒別[3]。

輸尿管子宮黏膜異位的診斷：由于其臨床表現(xiàn)沒有特異性，容易誤診、漏診。當(dāng)患者癥狀和體征較為明顯時(shí)，表明已有1/4-1/2的患者出現(xiàn)腎功能損害[4]。因此對(duì)于保護(hù)腎功能，早期診斷就顯得尤為重要。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷除結(jié)合患者病史及體格檢查，還需依據(jù)尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、超聲、靜脈腎盂造影、CT、MRI、輸尿管鏡等檢查，更有效的與以下疾病相鑒別：輸尿管上皮癌、輸尿管息肉、輸尿管結(jié)核等[4,5]。

對(duì)于腎積水及輸尿管擴(kuò)張、狹窄、梗阻應(yīng)用超聲診斷有重要價(jià)值。行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水的患者，應(yīng)行CT、MRI、靜脈腎盂造影等檢查以進(jìn)一步了解輸尿管狹窄的情況及狹窄部位，病變與輸尿管管壁關(guān)系[4]。CT分辨率較高，能夠顯現(xiàn)梗阻部位及輸尿管腔內(nèi)、外和管壁病變。CT雖然對(duì)發(fā)現(xiàn)病變行之有效，但也有其自身缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)為難以區(qū)分周圍病灶的性質(zhì)，而 MRI 則更有利于顯示輸尿管周圍的子宮內(nèi)膜異位組織，其效果甚至優(yōu)于超聲[6,7]。輸尿管鏡可直接觀察輸尿管腔內(nèi)病變，同時(shí)可以行病理組織活檢，對(duì)于明確診斷更有價(jià)值[8]。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則是解除梗阻、保護(hù)腎功能、預(yù)防復(fù)發(fā)[9]。根據(jù)患者的不同年齡、有無生育要求、病變特點(diǎn)、病變程度及全身狀況等綜合因素考慮決定治療方案。主要包括藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求、輸尿管病損范圍小、輕度尿路梗阻和腎功能正常者或圍手術(shù)期輔助治療者可考慮應(yīng)用孕酮、孕三烯酮、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等激素類藥物行內(nèi)分泌藥物治療。但藥物治療停藥后易復(fù)發(fā)[4]。

手術(shù)治療：對(duì)于病變范圍大，梗阻引起腎積水以致腎功能損害大的，應(yīng)積極行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括：輸尿管狹窄切除+段端吻合術(shù)，輸尿管狹窄切除+輸尿管膀胱再植術(shù)，輸尿管黏連松解術(shù)，輸尿管支架置入術(shù)以及嚴(yán)重腎積水致無功能腎需行腎輸尿管切除術(shù)，嚴(yán)重輸尿管子宮內(nèi)膜異位，除術(shù)中輸尿管子宮內(nèi)膜異位手術(shù)處理，還應(yīng)對(duì)盆底及子宮壁子宮內(nèi)膜異位病灶、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫進(jìn)行手術(shù)處理(主要包括盆底子宮內(nèi)膜異位病灶去除術(shù)、子宮切除、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫核出術(shù)等)[9]。對(duì)于腔內(nèi)型或引起腎積水較重的腔外型采取病變輸尿管段切除最佳。根據(jù)輸尿管病變位置及范圍決定具體術(shù)式。必要時(shí)行管狀膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙J管[10]。

在泌尿外科臨床治療中輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥比較少見，臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺少特異性，因此很容易誤診。應(yīng)提高對(duì)輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)，除去結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史情況，還應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，甚至輸尿管鏡活檢，以進(jìn)一步明確診斷，提高確診率?；颊叽_診后，應(yīng)積極行手術(shù)治療和藥物治療。

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