吳孫思，李詠梅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

李詠梅教授，主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科主任，第3批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)任上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)副主任委員等。臨床擅長運(yùn)用臟腑辨證論治脂溢性脫發(fā)、白癜風(fēng)、黃褐斑、痤瘡、濕疹、銀屑病等。主編《當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書馬紹堯》等專著，主持參與多項(xiàng)國家、省部級(jí)重大科研項(xiàng)目，目前已發(fā)表“活血補(bǔ)腎合劑治療脫發(fā)317例療效觀察”等30余篇論文。

膏方，又名膏滋藥，是一種根據(jù)患者體質(zhì)差異，臨證遣方用藥，經(jīng)濃煎及摻入輔料后制成的稠厚或膠凍狀劑型。中醫(yī)以“陰平陽秘，精神乃治”為治病養(yǎng)生的基本思想，膏方亦以此為防治疾病的主要原則，故膏方以平衡陰陽為要，同時(shí)調(diào)和氣血，使臟腑相合，糾正機(jī)體偏性[1]。其具有服用攜帶方便、藥效持久穩(wěn)定、口感佳等特點(diǎn)而被廣大患者接受。李詠梅教授在繼承和創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，運(yùn)用膏方治療脂溢性脫發(fā)、銀屑病、濕疹、特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)、黃褐斑、瘙癢癥[2]以及須發(fā)早白、面色晦暗、容顏早衰等諸多皮膚疾病，根據(jù)個(gè)體量體裁衣，辨證施治，獲得理想療效。筆者有幸伺診，獲益良多，現(xiàn)介紹李詠梅教授運(yùn)用膏方治療脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

脂溢性脫發(fā)（Seborrheic alopecia，SA），又名雄激素性脫發(fā)，為臨床常見的皮膚疾病，占脫發(fā)總?cè)藬?shù)的84.8%[3]，以發(fā)量進(jìn)行性減少，頭皮油膩、瘙癢、脫屑為主要臨床表現(xiàn)，女性癥狀相對(duì)較輕[4]。西醫(yī)認(rèn)為與遺傳、年齡和雄激素代謝等相關(guān)[5]。祖國醫(yī)學(xué)將本病歸屬“蛀發(fā)癬”、“發(fā)蛀脫發(fā)”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病多與氣血虧虛、血熱、血燥、肺熱、風(fēng)燥、血瘀等相關(guān)。主要將本病分為血熱風(fēng)燥證、濕熱熏蒸證、瘀阻毛竅證、肝腎不足型等。

李老師通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以臟腑學(xué)說為指導(dǎo)，認(rèn)為本病總由臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，氣血生化無序，發(fā)失濡養(yǎng)所致，主要與肝、脾、腎相關(guān)，其中尤與腎關(guān)系最為密切。《素問·六節(jié)臟象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)”。《素問·上古天真論》“女子7歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長”“四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極”，“五七，陰陽脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保凶印鞍藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長”，“五八，腎氣衰，發(fā)墮”，“六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白”，“八八則齒發(fā)去”?！端貑枴の迮K生成論》：“發(fā)為腎精之外候，精血充足則發(fā)濃密而光澤”。故頭發(fā)的始?jí)櫋l(fā)量的多少、發(fā)質(zhì)的枯澤皆與腎精是否充沛密切相關(guān)。此外，“發(fā)為血之余”，脾為后天之本，氣血生化之源，與腎先天之本相互資助；肝藏血，與腎精血同源，故脾、肝與腎關(guān)系密切，亦與脂溢性脫發(fā)發(fā)病相關(guān)。臨床主要見于氣血兩虛、脾虛濕熱、肝腎虧虛等證。

2 辨證論治

2.1 氣血兩虛證 癥見頭發(fā)干枯，稀疏易落，伴頭皮瘙癢、鱗屑或油膩性鱗屑，神疲乏力，面色欠華，舌淡或黯，苔薄白或黃，脈細(xì)。本證多見于大病、失血、術(shù)后或女子產(chǎn)后，由脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，發(fā)失濡養(yǎng)所致。治以健脾助運(yùn)、益氣養(yǎng)血生發(fā)為主。方選參苓白術(shù)散、八珍湯加減，藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、薏苡仁、白扁豆、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地、黃芪、蓮子、陳皮、木香、佛手、桔梗等。李老師指出本證之氣血兩虛主責(zé)脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源所致，另脾為后天之本，主司水谷，腎為先天之本，主司精血，“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資，”故方藥中亦多加入首烏藤、女貞子、旱蓮草、枸杞子、牛膝、生側(cè)柏葉等補(bǔ)腎填精，與脾相互資助，從而達(dá)到益氣養(yǎng)血、生發(fā)止脫之效。若血虛生風(fēng)化燥，癥見頭屑較多、頭皮瘙癢者，加桑葉、白蒺藜、荊芥、防風(fēng)等清熱祛風(fēng)，加白芍、麥冬、生地、玄參、石斛等配合四物湯養(yǎng)血潤燥；伴月經(jīng)量少者，加當(dāng)歸、澤蘭、益母草；伴心悸、失眠者，加柏子仁、酸棗仁、龍眼肉、合歡皮；同時(shí)，可加入大棗、玫瑰花等益氣養(yǎng)血、養(yǎng)顏潤膚。

2.2 脾虛濕熱證 此證患者多恣食肥甘厚味，嗜酒辛辣，癥見發(fā)干細(xì)軟，稀疏易落，頭皮油膩狀如涂油，甚則數(shù)根毛發(fā)黏連，伴瘙癢、脫屑，食少，腹脹，便溏不爽，頭身困重，舌體胖大或邊有齒痕，舌紅，苔薄黃膩或黃膩，脈滑數(shù)。本證多由脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)?；療?，上蒸侵蝕毛根而致。李老師指出上海人喜食濃油赤醬，易傷脾胃，脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，氣有余便是火，且現(xiàn)代人交際應(yīng)酬較多，多食煙酒辛辣炙煿，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加之社會(huì)壓力大，所求不遂，郁怒氣結(jié)易化火，故臨床脾虛、濕熱兼見，虛實(shí)夾雜。治以益氣健脾、清熱利濕生發(fā)，方選祛濕健發(fā)湯加減，藥選豬茯苓、白術(shù)、粉萆薢、車前草、澤瀉、生熟地、川芎、白鮮皮、桑椹。若肝膽濕熱明顯者，加龍膽草、生梔子、黃芩；若腸胃濕熱明顯者，加茵陳、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、蒼術(shù)；伴頭皮油膩者，加荷葉、生山楂、赤茯苓；伴瘙癢甚者，加側(cè)柏葉、苦參、白鮮皮；此外，李老師此證多選二至丸補(bǔ)肝腎養(yǎng)精血，滋而不膩，與脾相互資助，又防除濕傷陰之弊。

2.3 肝腎虧虛證 癥見頭頂、前額發(fā)際頭發(fā)稀疏脫落，脫發(fā)處頭皮光亮，病程較長，伴頭暈眼花耳鳴，夜寐欠安，腰膝酸軟，五心煩熱，男子遺精，女子經(jīng)少，臨床亦有兼見須發(fā)早白，面部黃褐斑者，舌質(zhì)淡紅，苔薄或少，脈細(xì)或沉細(xì)。本證多有病久勞傷肝腎，肝腎精血不足，不能榮養(yǎng)毛發(fā)而致。李老師指出肝腎精血同源，肝腎虧虛之證，臨床多為肝腎陰血不足、血燥精傷。故治以補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血生發(fā)。方選六味地黃丸加減，藥物有生地、熟地、淮山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、女貞子、墨旱蓮、牛膝、杜仲、枸杞子、仙鶴草、生甘草。若兼見血瘀者，此多因日夜操勞，心理壓力大，郁悶氣結(jié)，肝氣疏泄不暢，日久氣滯血瘀，可加川楝子、桃仁、紅花、川芎；伴形寒肢冷者，加肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、黃精；伴陰虛盜汗者，加丹皮、地骨皮、青蒿、鱉甲、浮小麥、糯稻根；伴失眠多夢(mèng)者，加柏子仁、酸棗仁、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志、珍珠母；腰膝酸軟者加桑寄生、狗脊、骨碎補(bǔ)；同時(shí)，可加入藥食兩用之核桃肉、黑芝麻補(bǔ)腎健腦烏發(fā)。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 復(fù)方相合，共奏奇效 膏方是由多個(gè)小復(fù)方按照君、臣、佐、使的原則組合而成?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸鞑≈^君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使?！崩罾蠋熍R證辨治，常用君臣之方有：①益氣：四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、二妙散、玉屏風(fēng)散等；②補(bǔ)血：四物湯、當(dāng)歸飲子、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯；③補(bǔ)腎：六味地黃丸、一貫煎、二至丸、左歸丸、腎氣丸、右歸丸、七寶美髯丹等；④清利濕熱：萆薢滲濕湯、除濕胃苓湯、三仁湯、龍膽瀉肝湯；此外，養(yǎng)心安神，方用甘麥大棗湯、酸棗仁湯；理氣活血，方選血府逐瘀湯、桃紅四物湯；滋陰降火，方選青蒿鱉甲湯；祛風(fēng)多用消風(fēng)散、川芎茶調(diào)散。佐使藥多為醒脾理脾之品及引經(jīng)藥。常用砂仁、炒雞內(nèi)金、陳皮、佛手、枳殼、木香等防止膏方滋膩?zhàn)璧K中運(yùn)。常用的引經(jīng)藥有引火歸原的肉桂，引藥達(dá)頭面的川芎、菊花、蔓荊子，引藥上行的柴胡、升麻、桔梗。

3.2 臨證加減，藥對(duì)提效 膏方選用藥物較多，臨證可顧全兼證。李老師組方配伍多用藥對(duì)，以簡化繁，出奇制勝。藥對(duì)介紹如下：①龜板膠、鹿角膠：出自龜鹿二仙膏，二藥合用，能補(bǔ)腎陽填精血，又利于收膏；②青蒿、鱉甲：出自青蒿鱉甲湯，二藥合用，內(nèi)清虛熱，外透陰分伏熱；③梔子、龍膽草、黃芩：黃芩清熱燥濕，梔子、龍膽草清泄肝膽實(shí)火，三藥合用，共奏清利濕熱，瀉肝火除煩之效；④蒼術(shù)、白術(shù)：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守”，二者共用，運(yùn)脾健脾，補(bǔ)運(yùn)相兼；⑤生地、赤芍、丹皮：三藥合用，涼血卻不滯血，行血而不破血，補(bǔ)中有散，散中有收；⑥仙茅、仙靈脾、巴戟天：出自二仙湯，共奏溫腎陽，補(bǔ)腎精，調(diào)攝沖任之效；⑦荷葉、生山楂：二藥合用，健脾和胃，又能祛除頭皮油膩；⑧酸棗仁、柏子仁：二藥合用有寧心安神之效，柏子仁亦有潤腸通便之效。

3.3 陰陽互根，動(dòng)靜結(jié)合 陰陽互根是指陰陽之間的相互依存、互為根本的關(guān)系?！瓣幤疥柮?，精神乃治”，膏方尤以調(diào)和陰陽為要。李老師指出陰氣根于陽，無陽則陰無以化，陰陽不斷相互感應(yīng)、相互資助，以推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身氣血的運(yùn)行，從而達(dá)成“生生不息”的狀態(tài)。故李老師在補(bǔ)腎藥物的選擇中，多在補(bǔ)陰藥中配伍補(bǔ)陽藥，方藥多由左歸丸、大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸化裁而來，在補(bǔ)腎滋陰藥的基礎(chǔ)上，多加入菟絲子、鹿角膠、紫河車、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅等溫潤之品，益陰補(bǔ)陽，陰陽互感互化，從而能達(dá)“陰平陽秘”之境地。李老師亦指出膏方用藥需動(dòng)靜結(jié)合，方可補(bǔ)而不滯。用藥特點(diǎn)如下：①“脾宜升則健，胃宜降則和”，臨證多用柴胡、升麻、桔梗配合枳殼、姜半夏等升清降濁，另脾胃運(yùn)化有序，氣機(jī)順暢，升降相因，燥濕相濟(jì)，可防膏方滋膩礙胃，以利吸收；②補(bǔ)氣藥配伍理氣藥，如黃芪、黨參中加枳殼、佛手、陳皮、香櫞皮；③補(bǔ)血藥配伍活血藥、補(bǔ)氣藥，如當(dāng)歸、熟地、芍藥中加入川芎、丹參、黃芪、黨參，使益氣生血、養(yǎng)血不留瘀。

總之，李詠梅教授辨治以綜合調(diào)整為主，用藥動(dòng)靜結(jié)合、升降有序、虛實(shí)兼顧。又喜用藥食同源之大棗、蜂蜜、芝麻、核桃肉等，改善口感的同時(shí)，又能健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎烏發(fā)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者女，45歲，2016年10月25日初診。主訴：反復(fù)脫發(fā)5年?，F(xiàn)病史：5年來頭發(fā)稀疏、易落，發(fā)量漸少，夏秋季尤甚，經(jīng)過多種方法治療，療效欠佳，伴頭發(fā)早白，面部色斑。近1年脫發(fā)加重，無明顯季節(jié)性，平均每日掉發(fā)200～250根，經(jīng)期欠調(diào)，經(jīng)量漸少，經(jīng)行挾血塊，胃納尚可，大便日行，夜寐欠安，腰酸時(shí)作，潮熱盜汗。查體：發(fā)量稀疏，發(fā)質(zhì)油膩，頭頂似見頭皮，伴見少量白發(fā)，兩顴頰部蝶形色素沉著。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為脂溢性脫發(fā)，中醫(yī)診斷為發(fā)蛀脫發(fā)。證屬肝腎不足，沖任失調(diào)，發(fā)失濡養(yǎng)。治擬補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，調(diào)攝沖任。處方：生熟地黃各150 g、制首烏150 g、淮牛膝150 g、川杜仲150 g、山萸肉150 g、枸杞子150 g、女貞子150 g、墨旱蓮 150 g、桑葚子 150 g、菟絲子 150 g、骨碎補(bǔ)150 g、金狗脊150 g、生側(cè)柏葉120 g五味子60 g、淮山藥150 g、福澤瀉120 g、桃仁泥150 g、全當(dāng)歸120 g、酸棗仁 120 g、柏子仁 150 g、夜交藤 300 g、合歡皮 90 g、肥知母 90 g、關(guān)黃柏 120 g、丹皮 120 g、丹參120 g、地骨皮120 g、白花蛇舌草150 g、葛根120 g、炒白芍 150 g、茯苓 150 g、芡實(shí) 150 g、北沙參120 g、麥冬 120 g、廣木香 90 g、佛手片 90 g、川楝子120 g、仙茅 120 g、仙靈脾 120 g、巴戟天 120 g、芝麻90 g、生甘草90 g。輔料：西洋參100 g、高麗參精70 g、金釵石斛 20 g、阿膠 150 g、龜板膠、鱉甲膠各50 g、飴糖、冰糖各150 g。文火收膏。每日晨起及夜間睡前空腹服用，30 g/次，溫開水沖服，療程為2個(gè)月。2017年11月14日復(fù)診：服膏方后脫發(fā)數(shù)量明顯改善，平均每日掉發(fā)150～200根，面部色斑減淡，續(xù)服前方加減。

按：脂溢性脫發(fā)是伴有皮脂溢出的禿發(fā)性皮膚病，中醫(yī)稱為“發(fā)蛀脫發(fā)”、“蛀發(fā)癬”，發(fā)病與肝、脾、腎相關(guān)，尤與腎關(guān)系密切，故治療當(dāng)使臟腑相合，陰陽平衡為要。本方中運(yùn)用知柏地黃丸、七寶美髯丹、一貫煎、二至丸、二仙湯等加減。方中生熟地、女貞子、旱蓮草、枸杞子、桑葚子、山萸肉、五味子補(bǔ)腎填精滋陰，加入菟絲子、巴戟天、仙茅，寓以陽中求陰；杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)、金狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；麥冬、生地黃、龜板、鱉甲等滋腎填精，增水行舟；生側(cè)柏葉、制首烏生發(fā)烏發(fā)；黑芝麻藥食同源、補(bǔ)益肝腎烏發(fā)；白術(shù)、西洋參、高麗參等益氣生津；淮山藥、茯苓健脾益氣；木香、佛手片、川楝子疏肝行氣化瘀；當(dāng)歸、白芍、熟地柔肝養(yǎng)血；丹皮、丹參、桃仁涼血活血、祛瘀生新；酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神；另患者天癸將絕，沖任虛損，經(jīng)量減少，故以仙茅、仙靈脾、巴戟天合用調(diào)攝沖任；知母、黃柏、桑白皮清熱降虛火；葛根升清陽通腸，以防膏方滋膩；澤瀉能利水育陰，補(bǔ)而不滯。諸藥相合，體現(xiàn)了寓通于補(bǔ)、動(dòng)靜結(jié)合、氣血同調(diào)的特色，并以補(bǔ)益肝腎、調(diào)攝沖任、益氣健脾、養(yǎng)血和血為治則，使臟腑功能恢復(fù)正常，機(jī)體陰陽趨于平衡，氣血生化得以有序，發(fā)得濡養(yǎng)方能止脫。此外，“冬三月，此謂封藏”，此時(shí)進(jìn)補(bǔ)，利于吸收蘊(yùn)蓄，故有“冬令進(jìn)補(bǔ)、春天打虎”之說?？梢?，冬季膏方是祖國醫(yī)學(xué)中的瑰寶，既可治療疾病、強(qiáng)身健體，又可由內(nèi)而外、美容養(yǎng)顏。