， ，，陳愛(ài)，

卒中又稱中風(fēng)，是由腦栓塞或腦出血導(dǎo)致的突發(fā)性腦缺血造成的永久性腦組織損傷，為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率最高的疾病。情感障礙為卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要包括卒中后抑郁、卒中后焦慮、卒中后抑郁和焦慮并病。卒中后情感障礙不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，同時(shí)還影響病人的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加死亡率和卒中復(fù)發(fā)率[1-3]。

針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療手段之一，具有便于操作、療效顯著、副作用小的優(yōu)點(diǎn)。最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示針刺治療卒中后情感障礙的臨床療效優(yōu)于西藥[4]，諸多的臨床研究皆證實(shí)了針灸治療卒中后情感障礙的有效性。但有關(guān)針灸治療卒中后情感障礙的作用機(jī)制尚無(wú)定論，本文收集1997年—2017年中國(guó)知網(wǎng)、維普、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)中報(bào)道的關(guān)于針灸治療卒中后情感障礙的中西醫(yī)臨床和實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)，并進(jìn)行歸納分析，擬將針灸治療卒中后情感障礙的中西醫(yī)機(jī)制研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 中醫(yī)機(jī)制研究

1.1 中醫(yī)病機(jī) 卒中的主要病變部位在腦。腦統(tǒng)帥五臟之神，五臟不調(diào)可導(dǎo)致七情失調(diào)，因此卒中后情志障礙的基本病機(jī)是五臟功能失調(diào)[5]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有相關(guān)論述如下：“肝在志為怒”，卒中后常見(jiàn)肝氣上逆、肝失疏泄，多表現(xiàn)為易怒、焦慮或抑郁；“心在志為喜”，卒中后邪氣痹阻心脈，多出現(xiàn)喜笑不休等癥；“脾在志為思”，卒中后肝失疏泄，肝木克脾土，脾失健運(yùn)，故多思慮；“思則氣結(jié)”，思慮過(guò)多則加重肝氣郁結(jié)之候；“肺在志為憂”，卒中后易肺氣虛，多表現(xiàn)為悲傷哭泣的癥狀；“腎在志為恐”，卒中病人多為中老年人，腦為髓海，髓不足則腎精虧，故臟腑功能低下、膽弱易恐。

1.2 針灸治療機(jī)制 醒腦開(kāi)竅法：卒中后痰瘀蒙蔽腦竅，故情志失調(diào)，此法通常以內(nèi)關(guān)、水溝為主穴配合上星印堂、百會(huì)、四神聰、足三里、三陰交等穴，內(nèi)關(guān)、水溝醒腦開(kāi)竅，上星、印堂、百會(huì)、四神聰健腦調(diào)神，足三里、三陰交活血化痰[6]。諸穴合參共奏疏腦通絡(luò)、開(kāi)竅醒神之功。通督調(diào)神法：此針?lè)ㄊ腔凇安∽冊(cè)谀X，首取督脈”的學(xué)術(shù)思想以針刺督脈來(lái)通調(diào)神志的療法[7]，主穴常取督脈百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎等穴，督脈入絡(luò)腦，調(diào)節(jié)督脈可起到治療卒中后情志失調(diào)的作用[8]。調(diào)肝扶脾法：卒中后情感障礙的主要病機(jī)為肝失疏泄、肝郁乘脾、脾虛失健，故針刺常取穴百會(huì)、合谷、太沖、脾俞、豐隆、三陰交、足三里等穴，百會(huì)醒腦調(diào)神，合谷、太沖“開(kāi)四關(guān)”活血行氣，脾俞、豐隆、足三里、三陰交健脾化痰[9]。諸穴從肝脾論治，行氣解郁。心膽論治法：此法是基于《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安……主不明則十二官?！敝f(shuō)，因此調(diào)理卒中后情志病變應(yīng)從調(diào)心出發(fā)，心調(diào)則五臟六腑和，臟腑和則情志暢達(dá)，同時(shí)膽肝互為表里，肝氣郁結(jié)則膽氣不利，心膽論治法多取百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉，百會(huì)、內(nèi)關(guān)為局部取穴，內(nèi)關(guān)屬心包經(jīng)，陽(yáng)陵泉屬膽經(jīng)，四穴同取可起到開(kāi)竅醒神、調(diào)心利膽之功[10]。

2 西醫(yī)機(jī)制研究

2.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

2.1.1 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和受體 研究顯示，卒中后情感障礙的發(fā)病與中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失調(diào)密切相關(guān)[11-12]。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺(dopamine，DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和5-羥基吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA)等；單胺類神經(jīng)遞質(zhì)受體包括去甲腎上腺素α2受體(NEα2R)、5-羥色胺1A受體(5-HT1AR)和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HTT)。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和受體影響著人體的情感、記憶和睡眠。卒中后情感障礙損害腦干藍(lán)斑等結(jié)構(gòu)可升高NEα2R、5-HT1AR的表達(dá)量，降低5-HTT、NE、5-HT和DA含量。大量基礎(chǔ)研究[13-18]將卒中后抑郁大鼠隨機(jī)分為模型組、西藥組和針刺組，治療后西藥組和針刺組皆較模型組DA、NE和5-HT含量明顯升高，結(jié)論為針刺能通過(guò)增加單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量來(lái)改善卒中后抑郁大鼠的抑郁癥狀。多個(gè)研究者將卒中后抑郁大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、西藥組和針刺組，經(jīng)治療模型組較正常組5-HTT 蛋白表達(dá)顯著減少[19-21]，NEα2R和5-HT1AR蛋白表達(dá)顯著增加，針刺組與藥物組較模型組5-HTT蛋白表達(dá)顯著增加，NEα2R和5-HT1AR蛋白表達(dá)顯著減少；故針刺能降低NEα2R、5-HT1AR的表達(dá)量，升高5-HTT的含量，進(jìn)而調(diào)節(jié)NE和5-HT含量，從而發(fā)揮其抗抑郁的作用效果。

2.1.2 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì) 卒中病變導(dǎo)致氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，從而加重情志障礙的癥狀。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性和抑制性，前者主要為谷氨酸(Glu)，后者主要是γ-氨基丁酸(GABA)。卒中后病人的慢性應(yīng)激刺激損壞細(xì)胞外Glu清除機(jī)制并抑制相關(guān)腦區(qū)的功能而產(chǎn)生快感缺失和精神運(yùn)動(dòng)遲滯等癥狀，同時(shí)降低GABA含量引發(fā)焦慮癥狀。肖偉等[21]將卒中后抑郁大鼠分為正常、模型、藥物、針刺4組，針刺組較模型組的Glu含量明顯降低，故針刺可通過(guò)降低Glu含量來(lái)緩解卒中后抑郁癥狀。朱婷婷[22]將60例卒中后抑郁病人隨機(jī)分為針刺組和藥物組，治療后兩組的GABA含量顯著提升，因此針刺對(duì)卒中后抑郁病人的作用機(jī)制與升高GABA有關(guān)。

2.2 改善神經(jīng)內(nèi)分泌障礙 卒中后情感障礙可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic- pituitary- adrenal，HPA)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂[23]。下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(corticotropin-releasing hormone，CRH)，同時(shí)其促使腦垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)，ACTH促使腎上腺釋放皮質(zhì)醇，當(dāng)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)檢測(cè)到皮質(zhì)醇增多時(shí)，其會(huì)傳遞負(fù)反饋信號(hào)促使下丘腦減少CRH的釋放，這就是HPA軸的內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制[24]。卒中后情感障礙屬于卒中后病人的應(yīng)激反應(yīng)之一，其會(huì)打破HPA軸的內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制并令HPA軸功能亢進(jìn)，其嚴(yán)重程度與皮質(zhì)醇增多、GR失敏呈正相關(guān)。郭愛(ài)松等[25]將40例卒中后抑郁病人隨機(jī)分為氟西汀組和針刺加氟西汀組，各20例，均治療6周，結(jié)果顯示治療后兩組的ACTH、皮質(zhì)醇水平明顯降低，針刺加氟西汀組更明顯(P<0.01)，故針刺能夠通過(guò)抑制HPA 軸功能過(guò)亢來(lái)改善卒中后情感障礙的癥狀。

2.3 促進(jìn)神經(jīng)再生功能 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)與卒中后情感障礙存在明顯相關(guān)性[26]。BDNF通過(guò)控制局部炎癥來(lái)保護(hù)大腦免于缺血性損傷，其可維持中樞神經(jīng)元的生存、生長(zhǎng)和分化，從而抑制海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡。研究者發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁病人的血清BDNF含量明顯低于正常人[27]。王冠超[28]將60例卒中后抑郁病人隨機(jī)分為通督治郁針刺組、常規(guī)針刺組和西藥組各20例，結(jié)果3組治療前后的BDNF水平顯著提升，通督治郁針刺組的提升水平高于另外兩組；劉丹等[29]把60只大鼠隨機(jī)分為正常、卒中、模型、針刺預(yù)防和針刺治療5組，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)針刺組的BDNF表達(dá)顯著增高；可見(jiàn)針刺可通過(guò)提升BDNF水平來(lái)促進(jìn)中樞神經(jīng)再生功能，從而緩解卒中后情感障礙的癥狀。

2.4 降低同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平 現(xiàn)已證明血清同型半胱氨酸參與了卒中后情感障礙的發(fā)病過(guò)程[30]。血清同型半胱氨酸可破壞NE能神經(jīng)元及5-HT能神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)毒性產(chǎn)物增多并影響神經(jīng)細(xì)胞的正常功能，進(jìn)而加重卒中后情感障礙的癥狀。鄧懿函[31]治療卒中后抑郁病人59例，其中針刺組30例、西藥組29例，結(jié)果兩組病人的Hcy水平皆有顯著下降，針刺組下降更明顯；得出針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)血同型半胱氨酸的代謝來(lái)發(fā)揮對(duì)于卒中后情感障礙的治療效果。

3 小 結(jié)

多年來(lái)，針灸治療卒中后抑郁的臨床療效確切而持久的特點(diǎn)已被大量臨床研究證實(shí)，然而針灸治療卒中后情感障礙的機(jī)制研究較少，其作用機(jī)制尚不明確。故總結(jié)和分析目前所有關(guān)于針灸治療卒中后情感障礙的機(jī)制研究，發(fā)現(xiàn)了樣本量太小、隨機(jī)分組方法不明確、未使用盲法、對(duì)照組設(shè)置不合理、立論依據(jù)不足等缺陷，以期在今后的研究中提升研究的科學(xué)性和質(zhì)量得以更加深入、全面、詳細(xì)地闡釋針灸治療卒中后情感障礙的作用特點(diǎn)和機(jī)制，從而更好地規(guī)范和指導(dǎo)臨床實(shí)踐以取得更加確切的臨床療效。

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何易于勤政愛(ài)民，給窮苦百姓拿錢(qián)辦喪事，請(qǐng)老弱病殘吃飯，治理宜昌，三年后“獄無(wú)系民，民不知役”。這和他為民拉纖的民本思想是息息相關(guān)的，換言之，他始終沒(méi)有游離于百姓之外，而是和百姓打成一片，想百姓之所想，甘愿替百姓當(dāng)一名纖夫。

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