馬 佳，袁義強(qiáng)，孟祥光

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

心臟的原發(fā)性腫瘤在臨床上是很少見的，發(fā)生率為0.001%～0.03%，約75%是良性腫瘤，其中心臟黏液瘤占半數(shù)[1]。心臟黏液瘤是良性原發(fā)性心臟腫瘤中最常見的類型，約75%位于左心房，15%～20%位于右心房，只有少數(shù)的黏液瘤位于心室及其他部位[2]。大多數(shù)的心臟黏液瘤都是散發(fā)性，其發(fā)病機(jī)制也是未知的，然而有研究報道了該病約有7%的病例與Carney綜合征相關(guān)，即有家族遺傳特性[3]。該病可發(fā)生在各年齡段，但好發(fā)于30～50歲的成年人，且多見于女性[4]。在臨床上，心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無明顯特異性，與許多常見的心臟疾病有很大的相似之處，這使得臨床的初期診斷常具挑戰(zhàn)性。

1 心臟黏液瘤的臨床特點(diǎn)

1.1組織來源和病理特征心臟黏液瘤起源于心內(nèi)膜下具有多向分化潛能的間葉細(xì)胞，房間隔卵圓窩處富含該細(xì)胞，因此卵圓窩為心臟黏液瘤的好發(fā)部位[5]。心臟黏液瘤的組織學(xué)外觀大小不一，形狀不規(guī)則，外表富有光澤且呈半透明凝膠狀。黏液瘤通常是帶蒂的腫瘤，連接于內(nèi)皮下基底層，附著點(diǎn)常位于卵圓窩附近的房間隔處。腫瘤的橫切面呈凝膠狀，可見出血、鈣化、骨化或囊性變。顯微鏡下的黏液瘤細(xì)胞通常呈不規(guī)則狀或星芒狀，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，多為單核，核仁與細(xì)胞邊界模糊不清。此外瘤細(xì)胞具有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，周圍可見空暈，偶見腺體或骨小梁[1,3]。

1.2臨床表現(xiàn)心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與腫瘤的位置、大小、生長速度、瘤蒂的長短以及是否發(fā)生脫落、出血、壞死等相關(guān)。隨著疾病的進(jìn)展，大多數(shù)患者至少會出現(xiàn)三聯(lián)癥中的一種癥狀，即心臟梗阻、腫瘤栓塞和全身反應(yīng)。對于左房黏液瘤而言，最常見的臨床表現(xiàn)如下：帶蒂和活動的腔內(nèi)腫瘤導(dǎo)致房室瓣血流受阻從而發(fā)生二尖瓣反流，進(jìn)而引起呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯血、胸痛及肺水腫等癥狀。體格檢查顯示有肺充血的體征，心尖處聽診有明顯的全收縮期雜音或舒張期雜音及腫瘤“撲落音”。位于右心房的黏液瘤，最常見的臨床表現(xiàn)是外周水腫、腹水、肝脾腫大和頸靜脈怒張等右心衰竭癥狀。位于心室的黏液瘤則有可能堵塞心室流出道導(dǎo)致暈厥甚至猝死[6]。這些癥狀多與體位相關(guān)，可以是突然發(fā)作也可以是間斷發(fā)作。腫瘤栓塞是另一種常見的臨床癥狀，黏液瘤碎片或瘤體表面血栓的脫落會導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞，如腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、四肢動脈栓塞等，可表現(xiàn)為偏癱、昏迷、腹痛、肢體疼痛等癥狀。有研究[7]顯示大約35%的栓子來源于心臟左側(cè)的黏液瘤，10%來源于右側(cè)。全身反應(yīng)的癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛等，這可能與黏液瘤出血、變性、壞死所引起的全身免疫反應(yīng)有關(guān)。

1.3Carney綜合征Carney綜合征是一種罕見的遺傳性疾病，約有7%的心臟黏液瘤合并有Carney綜合征。已經(jīng)有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)PRKAR1A基因與Carney綜合征的發(fā)病有關(guān)，該基因定位于17q22～24，是一種腫瘤抑制基因，編碼蛋白激酶A的調(diào)節(jié)亞基，在環(huán)腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)信號傳導(dǎo)通路中起重要作用，PRKAR1A基因突變會導(dǎo)致其編碼蛋白質(zhì)減少，誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生。Carney綜合征的主要臨床特征是心臟黏液瘤、皮膚色素沉著、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等，其中心臟黏液瘤是Carney綜合征患者的高危死亡因素并且存在一定的復(fù)發(fā)率，需及時手術(shù)切除治療，并定期隨訪。目前針對Carney綜合征并無特異性治療方法，對疑似家族性心臟黏液瘤，可對先證者親屬行登記和篩查，對結(jié)果陽性者盡早進(jìn)行治療。

2 心臟黏液瘤的臨床診斷

2.1心臟超聲心動圖在心臟腫瘤的診斷中，超聲心動圖是最早應(yīng)用且為最理想的檢查手段，一些無明顯臨床癥狀的患者多在體檢時通過心臟超聲發(fā)現(xiàn)[10-11]。在超聲影像下，瘤體呈現(xiàn)大小不規(guī)則、呈實質(zhì)略強(qiáng)的回聲光團(tuán)，邊界清晰并且隨著心臟的收縮和舒張來回擺動。在M型超聲心動圖下，黏液瘤呈移動的云霧狀光團(tuán)回聲波且二尖瓣呈城墻樣改變。超聲心動圖不僅可以確定心臟黏液瘤的大小、位置、形狀、附著點(diǎn)和活動度，還可以評價瘤體是否已經(jīng)影響了血流動力學(xué)改變。目前臨床上有2種超聲心動圖檢查方法，分別為經(jīng)胸和經(jīng)食管法，兩者檢測心臟黏液瘤的敏感性分別為93.3%和96.8%[12]。過去更多應(yīng)用的是經(jīng)胸超聲心動圖，而經(jīng)食管超聲心動圖在診斷上也更加全面和準(zhǔn)確，并且對評價右心房腫瘤更有優(yōu)勢[13]。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，三維心臟超聲能夠?qū)崟r顯示心臟的立體結(jié)構(gòu)，并能清晰展示瘤體和附著點(diǎn)及其與鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，為黏液瘤的診斷和手術(shù)方案的制定提供了更可靠的依據(jù)[14-15]。

2.2CT及CMRI計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)對心臟腫瘤的性質(zhì)和病變累及范圍的確定有很重要的診斷價值。CT可以識別瘤體內(nèi)部的鈣化，起到鑒別診斷的作用[16]。CMRI具有高度的空間分辨率，可以從不同斷面上將腫瘤與心腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)對比，能清楚顯示腫瘤的位置、大小、范圍及其與鄰近器官的關(guān)系，另外，CMRI較高的軟組織分辨力亦使其能夠?qū)π呐K腫瘤性質(zhì)做較準(zhǔn)確的判斷，并且在鑒別黏液瘤和血栓方面起到很好的效果[17-18]。

2.3心電圖及其他實驗室檢查心電圖在該疾病中并無明顯特異性，大多為竇性心律，也有心房顫動，心房、心室增大，Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變?？偟膩碚f，心電圖對心臟黏液瘤并無太大的診斷價值，臨床上僅作為參考。心血管造影屬于有創(chuàng)性檢查，對于診斷心臟腫瘤目前已很少應(yīng)用。另外其他實驗室檢查患者可出現(xiàn)血沉加快，血紅蛋白減少，血清蛋白電泳異常等。

3 心臟黏液瘤的臨床治療

心臟黏液瘤會導(dǎo)致多種致命危險情況發(fā)生，例如瘤體可能會突然堵塞房室瓣瓣口而導(dǎo)致心力衰竭或猝死，以及腫瘤栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞等，因此，在明確診斷后應(yīng)盡早實施手術(shù)切除腫瘤。術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作，調(diào)整心功能。手術(shù)方式的選擇應(yīng)該依據(jù)腫瘤大小及瘤蒂附著部位進(jìn)行。目前手術(shù)方法一般采用低溫體外循環(huán)下經(jīng)右房-房間隔切口對腫瘤進(jìn)行切除，術(shù)中應(yīng)動作輕柔避免腫瘤破碎脫落；切除范圍應(yīng)大于瘤蒂附著部位，最大程度避免腫瘤復(fù)發(fā)；使用生理鹽水充分清洗心腔，避免已經(jīng)脫落的腫瘤碎片進(jìn)入循環(huán)造成臟器栓塞或種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中同時檢查房室瓣有無受到累及，如果瓣膜已經(jīng)發(fā)生病變可術(shù)中進(jìn)行處理，利于術(shù)后心功能的恢復(fù)[19]。心臟黏液瘤預(yù)后良好，術(shù)后復(fù)發(fā)率在1%～5%之間，復(fù)發(fā)的原因包括不完全切除(最常見)，術(shù)中腫瘤播種和多灶性腫瘤等，其中家族遺傳性心臟黏液瘤也是復(fù)發(fā)的原因之一[20]。因此，建議至少在術(shù)后前4 a每年監(jiān)測超聲心動圖。對于已確診為家族性心臟黏液瘤的患者，長期檢測超聲心動圖對及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和后續(xù)治療至關(guān)重要。

4 總結(jié)與展望

心臟黏液瘤在臨床上罕見且缺乏特異性表現(xiàn)，在初步診斷上容易漏診和誤診。超聲心動圖是近幾年甚至近幾十年來的首選診斷方法。CT和CMRI在識別和描述心臟病變方面要優(yōu)于超聲心動圖。這些臨床診斷方法都能夠幫助我們更好更快確診疾病，及時展開治療。一般情況下心臟黏液瘤手術(shù)預(yù)后都是良好的，但也存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，這提醒患者要定期復(fù)診。未來，關(guān)于原發(fā)性心臟腫瘤和心臟黏液瘤發(fā)病機(jī)制的研究應(yīng)逐漸趨于分子遺傳學(xué)層面的探索，這對于心臟黏液瘤的診斷和治療具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] GREBENC ML,ROSADO DE CHRISTENSON ML,BURKE AP,et al.Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation [J].Radiographics，2000,20(4):1073-1103.

[2] ROEVER L,CASELLA-FILHO A,DOURADO PM,et al.Cardiac tumors: a brief commentary[J].Front Public Health，2014,2:264.

[3] JAIN D,MALESZEWSKI JJ,HALUSHKA MK.Benign cardiac tumors and tumorlike conditions [J].Ann Diagn Pathol，2010,14(3):215-230.

[4] YOON DH,ROBERTS W.Sex distribution in cardiac myxomas[J].Am J Cardiol,2002,90(5):563-565.

[5] AMANO J,KONO T,WADA Y,et al.Cardiac myxoma: its origin and tumor characteristics [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2003,9(4):215-221.

[6] BURKE A,JEUDY J JR,VIRMANI R.Cardiac tumours: an update: Cardiac tumours [J].Heart,2008,94(1):117-123.

[7] GREBENC ML,ROSADO-DE-CHRISTENSON ML,GREEN CE,et al.Cardiac myxoma: imaging features in 83 patients [J].Radiographics,2002,22(3):673-689.

[8] CORREA R,SALPEA P,STRATAKIS CA.Carney complex: an update [J].Eur J Endocrinol,2015,173(4):M85-97.

[9] TSENG IC,HUANG WJ,JHUANG YL,et al.Microinsertions in PRKACA cause activation of the protein kinase A pathway in cardiac myxoma [J].J Pathol,2017,242(2):134-139.

[10] PETERS PJ,REINHARDT S.The echocardiographic evaluation of intracardiac masses: a review [J].J Am Soc Echocardiogr,2006,19(2):230-240.

[11] JAIN S,MALESZEWSKI JJ,STEPHENSON CR,et al.Current diagnosis and management of cardiac myxomas [J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2015,13(4):369-375.

[12] MENG Q,LAI H,LIMA J,et al.Echocardiographic and pathologic characteristics of primary cardiac tumors: a study of 149 cases [J].Int J Cardiol,2002,84(1):69-75.

[13] EKMEKTZOGLOU KA,SAMELIS GF,XANTHOS T.Heart and tumors: location,metastasis,clinical manifestations,diagnostic approaches and therapeutic considerations [J].J Cardiovasc Med (Hagerstown),2008,9(8):769-777.

[14] KALKAN AK,UYGUR B,KARAKAYALI M,et al.The advantages of live/real-time three-dimensional echocardiograhy in the assessment of left ventricular myxoma,which causes partial left ventricular outflow tract obstruction [J].J Clin Ultrasound,2017.[Epub ahead of print]

[15] CACCIAPUOTI F,MAGRO VM,CATURANO M,et al.Two-dimensional Speckle Tracking Echocardiography and Three-dimensional Echocardiography Characterization of Left Atrial Giant Myxoma [J].J Cardiovasc Echogr,2016,26(2):68-70.

[16] VAN BEEK EJ,STOLPEN AH,KHANNA G,et al.CT and MRI of pericardial and cardiac neoplastic disease [J].Cancer Imaging,2007,7:19-26.

[17] ABBAS A,GARFATH-COX KA,BROWN IW,et al.Cardiac MR assessment of cardiac myxomas [J].Br J Radiol,2015,88(1045):20140599.

[18] HOEY ET,SHAHID M,GANESHAN A,et al.MRI assessment of cardiac tumours: part 1,multiparametric imaging protocols and spectrum of appearances of histologically benign lesions [J].Quant Imaging Med Surg,2014,4(6):478-488.

[19] DELL’AMORE A,ALBERTINI A,LAMARRA M.Twenty years experience in oncologic surgery for primary cardiac tumors [J].G Chir,2013,34(4):106-111.

[20] GARATTI A,NANO G,CANZIANI A,et al.Surgical excision of cardiac myxomas: twenty years experience at a single institution [J].Ann Thorac Surg,2012,93(3):825-831.