，，

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，臨床以呼吸困難、乏力、水腫為主要表現(xiàn)[1]。其發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重危害國民健康。目前，中醫(yī)認(rèn)為心衰為本虛標(biāo)實之證，基本治則為“補(bǔ)虛瀉實”。但在臨床應(yīng)用中具體治法側(cè)重不一，在利水治標(biāo)基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家臨證或注重益氣活血[2]、或益氣溫陽[3]、或益氣養(yǎng)陰[4]，均可取得較好的療效。筆者師從胡元會教授10余年，胡元會教授為廣安門醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，臨證30余載，在心力衰竭的治療中積累了豐富經(jīng)驗，認(rèn)為該病是心病及肺、肺病損心導(dǎo)致心肺同病的過程，治療上主張心肺同治，善用調(diào)肺藥串，效如桴鼓?，F(xiàn)將其“從肺論治”心力衰竭的經(jīng)驗整理如下。

1 “從肺論治”心力衰竭的理論基礎(chǔ)

1.1 肺主氣，司呼吸，朝百脈，助心行血 心肺位于胸中，二者位置毗鄰，通過經(jīng)脈相連。心者，君主之官，肺者，相傅之官。肺臟有輔助心臟行駛君令的功能。首先，心肺居上焦，同為陽臟，二者共同主宰胸中之陽氣，心肺陽氣旺則正氣存內(nèi)，邪不可干?？v使外邪侵襲，如胸陽振奮，自然驅(qū)散陰霾，外邪得除，此即“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之意。心肺二臟相互依存，互根互用，其中心為火臟，主一身之血，肺為陰臟，喜潤惡燥，司呼吸，主一身之氣。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血瘀則氣滯。肺氣充足是推動心血運(yùn)行的動力，肺氣虧虛或肺氣壅滯均可導(dǎo)致心主血脈功能下降，產(chǎn)生瘀血，發(fā)為胸痹。另外，心主血脈的功能與肺主氣，司呼吸，朝百脈的功能息息相關(guān)。“心主血屬營”，營行脈中，營血充足，脈管充盈，加上氣的推動作用，心主血脈的功能才得以實現(xiàn)。營血的生成，除與中焦運(yùn)化水谷精微提供充足的原材料外，與肺主呼吸、朝百脈功能密切相關(guān)，即全身的血液都要通過經(jīng)脈會聚于肺，經(jīng)肺的呼吸功能吸入自然界的清氣，呼出體內(nèi)的濁氣，氣血相合，宗氣乃生，上出息道，貫注心脈并沿三焦而行，布散全身。正如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》所說：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣”。即心主之血，必須在肺內(nèi)完成氣體交換，氣血相合，才能生成真正意義上的營血。如肺主呼吸、朝百脈功能失調(diào)，氣血不能在肺內(nèi)充分相合，則影響營血的生成，一方面使五臟六腑、四肢百骸失于濡養(yǎng)；另一方面，使心主血脈功能下降，即心臟無效做功，效率下降，日久必然損傷心氣、心陽，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重者，因血少不能養(yǎng)神，血少不能載氣，心神失養(yǎng)，氣機(jī)逆亂導(dǎo)致厥證或脫證等危重證候。心肺均為陽臟，心為陽中太陽，主火，肺為陽中之陰，主肅降，肺中之陰與心血的充盈亦相互關(guān)聯(lián)。肺主氣功能正常，肺氣正常的宣發(fā)和肅降，就如天之布雨，腎水才能源源不斷，上濟(jì)于心，而不至于使心火過亢，耗傷心血。由此可見心主血脈功能正常，需要兩個基本條件，一為氣的推動作用，二為營血的盈虧，這均與肺主氣、司呼吸、朝百脈的功能密切相關(guān)。

1.2 肺主皮毛、宣散衛(wèi)氣，助心抵御外邪 肺為五臟之華蓋，其位最高，外合皮毛，宣散衛(wèi)氣，主一身之表，開竅于鼻，為人身之藩籬，抵御外邪入侵，如肺氣充足，則不易感邪，即使感受外邪，則僅表現(xiàn)為衛(wèi)表不和、肺氣失宣的癥狀，不易發(fā)生傳變。如肺氣虧虛，衛(wèi)外失司，不但易感外邪，且人體感邪以后，驅(qū)邪無力，易于傳變，病邪內(nèi)陷，嚴(yán)重者會逆?zhèn)餍陌?，傷及心血，血少神亂，出現(xiàn)神志癥狀，或者血少難以載氣，心氣、心陽耗散，發(fā)為心力衰竭。故臨床上，上呼吸道感染為心力衰竭急性發(fā)作的常見誘因；此外心力衰竭久病病人心主血脈功能受損，血少不能載氣，肺氣虧虛，衛(wèi)外功能下降，易于反復(fù)外感，二者相互影響，相互促進(jìn)。如何阻斷這種惡性循環(huán)，增強(qiáng)肺氣的衛(wèi)外功能，補(bǔ)肺固表，提高機(jī)體抗邪能力，不失為預(yù)防心力衰竭反復(fù)發(fā)作的重要方法。

1.3 肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，給邪以出路 肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，是肺主氣功能的具體體現(xiàn)，是通調(diào)三焦氣血津液代謝的重要環(huán)節(jié)。首先是肺的宣發(fā)功能，肺為水之上源，主通調(diào)水道，外合皮毛，主一身之表。外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣發(fā)，外不能宣泄水氣，內(nèi)不能調(diào)節(jié)水液，以下輸膀胱，膀胱失司，小便不利，以致于風(fēng)寒濕相搏，留于肌膚之表，或留人身之上半而發(fā)為風(fēng)水之證。針對風(fēng)水水腫，歷代醫(yī)家主張從肺治療，多喜用麻黃劑以治之。方中麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘、利尿消腫，一藥而三能。又佐以杏仁、桂枝相須為用，炙甘草調(diào)和諸藥。故以麻黃湯治療風(fēng)水水腫、小便不利，兼風(fēng)寒郁閉而喘者，效果甚佳，此實有“提壺揭蓋”之功。即通過宣發(fā)肺氣，發(fā)汗、利小便而祛除體內(nèi)水濕之邪。此“開鬼門、潔凈腑”之法，為目前心力衰竭治療的行之有效的重要方法。

其次，肺主肅降，主要是指肺氣宜清宜降。第一，肺為清肅之臟，其位最高，不耐寒熱，不容異物，故外感六淫之邪，或內(nèi)生痰飲瘀血之物侵襲肺衛(wèi)，必然激起肺氣上逆，奮起抗邪，臨床上出現(xiàn)咳嗽、咯痰、流鼻涕等排他癥狀，實為人體自我保護(hù)的一種表現(xiàn)，使體內(nèi)邪氣通過咽喉、鼻腔肺之孔竅排出體外。故曰：“肺為嬌臟”。第二，肺主肅降，通調(diào)水道，主要是指肺臟能疏通調(diào)節(jié)水液運(yùn)行和排泄的道路,主要體現(xiàn)在對二便的調(diào)節(jié)上。首先肺與大腸相表里，肺的肅降功能正常是大腸排出糟粕和廢濁之氣的動力；其次，肺主氣，為水道之上源，肺的肅降功能，可將體內(nèi)的水液不斷地向下輸送,經(jīng)腎和膀胱的氣化作用,生成尿液而排出，肺氣郁滯，必然導(dǎo)致二便不利，不利于排出邪氣，必然加重心臟負(fù)擔(dān)。心力衰竭病人急性發(fā)作期多以標(biāo)實為主，多有氣滯、血瘀、痰飲、水濕內(nèi)停，肺氣功能正常，則有助于這些有形之邪通過汗液、小便、大便排出體外，實為心力衰竭減負(fù)荷的一種重要治法。

心為君主之官，為五臟六腑之大主；肺為相傅之官而主治節(jié)。即肺臟能輔助心臟治理調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑的生理功能。從肺論治心力衰竭具有重要意義。

2 調(diào)肺九法常用藥串治療心力衰竭的臨床應(yīng)用

2.1 宣肺平喘法 本法適用于外感初期合并心力衰竭的病人，除氣喘、咳嗽、咯痰、痰黃質(zhì)黏等肺熱表現(xiàn)外，常伴有惡寒、發(fā)熱、無汗等表實證。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。屬于風(fēng)寒外束、痰熱阻肺之證。常用宣肺平喘法，習(xí)用藥串：麻黃、杏仁、石膏。麻黃：解表散寒，宣肺平喘，利水消腫。石膏：內(nèi)清肺熱，解肌除煩渴，二藥配伍，宣肺而不助熱，清肺而不涼遏，最適宜于表寒里熱之“寒包火”證。合杏仁：肅降肺氣，止咳平喘，兼潤腸通便。麻黃與杏仁配伍，二者一宣一降，相互為用，最能開啟肺氣壅閉之證。臨床常用方劑：麻黃湯，麻杏石甘湯，射干麻黃湯，定喘湯等。

2.2 清肺化痰法 本法適用于外感中期合并心力衰竭的病人，此后表證已退，無惡寒，里熱突出，證見氣喘、咳嗽、咯痰、痰黃量多，質(zhì)黏，口渴喜飲，自汗，尿黃、便干等痰熱壅肺之象。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。常用清肺化痰法，習(xí)用藥串：黃芩、瓜蔞、蘆根。其中黃芩：苦平寒，擅長清肺中實熱。全瓜蔞：上能清肺胃之熱而化痰散結(jié)，下能潤大腸之燥而通便。蘆根：性涼，能清肺熱，中空能化痰、通利小便，而又味甘多液，善于滋潤肺陰，清熱而不傷陰。三藥配伍，不但能清肺熱，化痰平喘，且能通利二便，使有形之痰邪隨大小便排出體外。且苦寒與甘寒配伍，化痰而不傷陰，滋陰而不戀邪。常用方劑：千金葦莖湯、清氣化痰丸、小陷胸湯、黃連溫膽湯。

2.3 降氣化痰法 本法適用于心力衰竭見肺氣郁閉之證，表現(xiàn)為氣喘、咳嗽少痰、胸膈滿悶、如物堵塞，氣難下達(dá)，脅肋脹滿之肺氣壅滯之證，以肺氣逆滿為主要表現(xiàn)?？┨挡簧趺黠@。常用降氣化痰法，習(xí)用藥串：蘇子、紫苑、白前。其中紫蘇子：辛溫，質(zhì)潤不燥，長于降氣消痰，止咳平喘，開郁利膈，又能潤腸通便；紫苑：氣溫而不熱，質(zhì)潤而不燥，長于潤肺下氣，化痰止咳，亦能潤腸通便。二藥配伍，一潤一降，潤降合法，下氣平喘，寬胸利膈力量增強(qiáng)。白前長于瀉肺降氣，不論屬寒屬熱均可使用。李時珍曰：“白前，長于降氣，肺氣壅實而有痰者宜之”。三藥配伍，長于降氣消痰，氣降痰消則病本立拔矣。常用方劑：蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯。

2.4 瀉肺逐水法 本法適應(yīng)于心力衰竭水熱互結(jié)之邪實氣閉之證，多見于體質(zhì)壯實的心力衰竭重癥病人，癥見：氣喘不能平臥，咳嗽，咳嗽白色泡沫痰，質(zhì)稀，心悸怔忡，尿少浮腫，常伴有胸水、腹水或心包積液。舌質(zhì)紅，苔面不干，脈滑數(shù)。常用瀉肺逐水之法，習(xí)用藥串：桑白皮、葶藶子、大棗。其中桑白皮：甘寒性緩，葶藶子苦寒性峻，二者專主瀉肺中水飲及痰火而平喘咳，對邪盛喘息不能平臥者有甚，二者常相須為用；其中葶藶子瀉肺開結(jié)利水，性猛力峻，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥力，使祛邪不傷正，現(xiàn)代藥理研究證實該藥有強(qiáng)心作用，臨床用量一般不超過20 g。常用方劑：葶藶大棗瀉肺湯、桑白皮湯、五皮飲。

2.5 溫肺化飲法 本法適用于心力衰竭寒飲伏肺所致的喘證，多見于年老久病的病人。癥見：氣喘不能平臥，形寒怕冷，咳嗽，咯白色泡沫痰，難以成形，口不慎渴，大便不干。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弦。常用溫肺化飲之法。常用藥串：干姜、細(xì)辛、五味子。三藥均性溫入肺，其中干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子酸澀收斂，斂肺滋腎，防止肺氣耗散太過。三藥連用，散中有收，收中有散，彼此協(xié)同，互相制約，對溫化痰飲，確有良效。常用方劑：小青龍湯。

2.6 宣肺通腑法 本法適用于心力衰竭合并肺氣閉塞、腑氣不通之證，除咳喘癥狀之外，尚有腹脹、大便不通，口干喜飲，心煩氣急，舌質(zhì)紅，苔黃燥。宜采用宣肺通腑之法。常用藥串：大黃、杏仁、瓜蔞皮。其中杏仁宣肺止咳，兼能潤腸通便；瓜蔞皮行氣通腑化痰，大黃瀉熱通腑，三藥同用，有助于肺氣恢復(fù)正常宣降功能，肺司其職，腑氣得通，則咳喘自平。常用方劑：宣白承氣湯。

2.7 養(yǎng)陰潤肺法 本法適用于心力衰竭后期陰液耗傷的病人，此時水濕、痰飲、瘀血之邪漸去，陰虛癥狀突出，常有口干喜飲，自汗，干咳少痰，頭暈，乏力，心煩失眠，尿黃，便干等陰液不足表現(xiàn)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。常用養(yǎng)陰潤肺法，習(xí)用藥串：沙參、麥冬、玉竹。三藥通用養(yǎng)陰潤肺，生津止渴，清心除煩。三藥性平質(zhì)清，補(bǔ)而不膩，養(yǎng)陰而不戀邪，最符合肺為清肅之臟的生理特性。常用藥物：沙參麥冬湯、益胃湯、貝母瓜蔞散。

2.8 補(bǔ)肺活血法 本法適用于心力衰竭緩解期，水濕、痰飲、熱邪等標(biāo)實已去，咳喘已不明顯，以氣虛血瘀為主要表現(xiàn)者。癥見：胸悶、胸痛，心慌、氣短、乏力，頭暈，皮膚粗糙，口唇爪甲青紫，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈澀，舌下脈絡(luò)迂曲。臨床常用大量生黃芪40 g ～60 g，合活血化瘀藥物以補(bǔ)氣活血。臨床上常根據(jù)病人體質(zhì)寒熱虛實不同而合用不同性質(zhì)的活血化瘀藥物，體質(zhì)偏熱的病人常用丹參、地龍，清熱活血之品，方中丹參活血化瘀，涼血兼養(yǎng)血，清心除煩安神，行而不破；地龍化瘀通絡(luò)，兼能平喘利尿消腫，與生黃芪配伍，共奏補(bǔ)氣活血之功。如臨床體質(zhì)偏寒的病人常合用桃仁、桂枝，溫經(jīng)活血之品；如體質(zhì)偏虛的病人，血瘀兼有血虛病人常合用雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血活血之品。常用方劑：補(bǔ)陽還五湯、黃芪桂枝五物湯。

2.9 補(bǔ)肺固表法 本法適用于心力衰竭緩解期，平素易于外感的病人，證見氣短、自汗、惡風(fēng)怕冷，平日易有咳嗽、鼻塞流涕、打噴嚏等過敏表現(xiàn)。舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。常用補(bǔ)肺固表法。常用藥串：生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)。其中生黃芪：大補(bǔ)宗氣，固表止汗。白術(shù)：健脾益氣，助黃芪益氣固表之功。兩藥合用氣旺表實，汗不外泄，外邪亦不易侵犯。防風(fēng)：一方面祛風(fēng)散寒，另一方面防風(fēng)為風(fēng)藥，辛散溫通，可載黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣血之力達(dá)于周身，三藥配伍，相輔相成、益氣實衛(wèi)，固表止汗，使補(bǔ)氣而不壅滯，祛邪而不傷正。常用方劑：玉屏風(fēng)散、桂枝湯、當(dāng)歸四逆湯。

3 驗案舉例

病人，女性，83歲，于2016年11月7日入院。主訴：咳喘反復(fù)發(fā)作2年，加重1周入院。入院癥見：活動后氣喘，不能平臥，胸脅脹滿，氣難以下達(dá)，偶有咳嗽，痰量少，白色黏痰，心悸，口干喜飲，腹脹，食欲睡眠正常，小便少，色黃，大便干，雙下肢輕度水腫，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)結(jié)代。既往慢性支氣管炎、高血壓病史，心電圖提示心房顫動。入院查N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)3 667 ng/mL。西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重期。中醫(yī)診斷：喘證。辨證屬水熱互結(jié)，上實下虛，肺氣郁閉，腑氣不通之證。治療采用：瀉肺利水、宣肺通腑、降氣化痰之法。方用葶藶大棗瀉肺湯、蘇子降氣湯合五苓散加減。處方如下：葶藶子15 g，大棗10 g，桑白皮12 g，紫蘇子20 g，萊菔子15 g，山萸肉20 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，肉桂3 g，厚樸10 g，炒杏仁9 g，玉米須15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，麥冬15 g，炙甘草6 g。水煎服7劑，每次100 mL，每日2次服用。治療1周后病人咳喘明顯好轉(zhuǎn)，胸脅脹滿消失，大便已通，效不更方，繼服7劑。2周后復(fù)查NT-proBNP 1 656 pg/mL。

按語：病人老年女性，平素患慢性支氣管炎，素痰伏肺，此次發(fā)病因外感風(fēng)寒之邪，加之病人長期情志不遂，肝氣郁結(jié)日久，使體內(nèi)素有郁熱，寒邪侵襲，衛(wèi)表不固，寒邪入里，從陽化熱，熱邪與痰飲互結(jié)于胸中，胸陽不振，故見胸悶氣短，痰熱阻滯氣機(jī)，肺氣郁閉，失于通調(diào)水道，水濕內(nèi)停，凌心射肺故見心悸、咳喘。肺氣壅滯，失于宣發(fā)肅降，故見胸脅脹滿，二便不通。肺病日久，母病及子，加之病人年高，腎氣虧虛，腎不納氣，故見動則氣喘。方中桑白皮、葶藶子、大棗瀉肺逐飲，紫蘇子、萊菔子、厚樸肅降肺氣以通腑氣；杏仁宣肺止咳平喘，兼能通利二便；玉米須、茯苓、澤瀉利水消腫。五味子、山萸肉、肉桂，溫補(bǔ)腎中真陰真陽，納氣平喘。佐以麥冬，養(yǎng)陰潤肺，清心除煩，生津止渴。全方補(bǔ)虛瀉實，清上填下，共奏疏理三焦氣機(jī)，通利水道，補(bǔ)虛瀉實之功。