，

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的免疫性疾病，目前該病確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，迄今為止仍沒(méi)有根治的有效方法，是WHO公認(rèn)的疑難病癥之一。其中，眼肌型重癥肌無(wú)力(ocular myasthenia gravls，OMG)是重癥肌無(wú)力最常見的類型。在亞洲尤其是中國(guó)住院病人中，眼肌型重癥肌無(wú)力占全部重癥肌無(wú)力病人的58%[1]。眼肌型重癥肌無(wú)力的主要特征為橫紋肌疲勞產(chǎn)生單側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂、眼外肌麻痹導(dǎo)致復(fù)試、斜視或眼球活動(dòng)障礙，有晨輕暮重的特點(diǎn)。目前西醫(yī)主要采用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白等藥物或手術(shù)治療。中醫(yī)雖無(wú)眼肌型重癥肌無(wú)力病名，但這種眼瞼下垂的表現(xiàn)在歷代文獻(xiàn)中也均有記載。根據(jù)其臨床特點(diǎn)及中醫(yī)理論知識(shí)，如今在對(duì)該病的辨證論治、專方治療、針灸治療等方面也取得了一定的進(jìn)展。

1 西醫(yī)治療

眼肌型重癥肌無(wú)力尤其對(duì)糖皮質(zhì)激素較為敏感，一般予以潑尼松20 mg/d～40 mg/d即可獲得明顯療效。盡管如此，仍有少數(shù)對(duì)常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的難治性眼肌型重癥肌無(wú)力病例，明顯的眼瞼下垂和眼球活動(dòng)障礙嚴(yán)重影響了病人日常生活和工作。

現(xiàn)有學(xué)者應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療難治性眼肌型重癥肌無(wú)力。如李艷春等[2]應(yīng)用甲潑尼龍靜脈輸注500 mg/d～1 000 mg/d，靜脈輸注3 d～5 d，之后改為潑尼松片1 mg/(kg·d)～2 mg/(kg·d)口服，療程2個(gè)月～3個(gè)月，再逐漸減量，總療程1.5年～2.0年。黃瑩等[3]應(yīng)用甲潑尼龍500 mg/d，靜脈輸注5 d，減量至80 mg/d，靜脈輸注5 d，后改用潑尼松片0.75 mg/(kg·d)～1.00mg/(kg·d)口服，出院后維持3周至1個(gè)月。病人癥狀均明顯改善，其機(jī)制可能與大劑量糖皮質(zhì)激素上調(diào)GR-a mRNA和下調(diào)GR-b mRNA有關(guān)[3]。但研究病例數(shù)較少，其結(jié)果尚待更大樣本的研究結(jié)果予以證實(shí)。且大劑量激素沖擊療法可能出現(xiàn)治療初始重癥肌無(wú)力惡化、糖尿病、高血壓病、痤瘡、失眠、心理障礙、激素性青光眼、無(wú)菌性股骨頭壞死等諸多并發(fā)癥。還有文獻(xiàn)報(bào)道，硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司和霉酚酸酯等免疫抑制劑可用于治療口服糖皮質(zhì)激素不敏感或不耐受的眼肌型重癥肌無(wú)力病例。然而，免疫抑制劑起效慢、副作用大，治療眼肌型重癥肌無(wú)力的確切療效也有待高級(jí)別的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。另有研究發(fā)現(xiàn)，80%～90%的重癥肌無(wú)力病人胸腺有病理學(xué)異常，主張單純眼肌型重癥肌無(wú)力病人也應(yīng)早期采用胸腺切除術(shù)治療，以去除T淋巴細(xì)胞的生成和抗乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)的合成場(chǎng)所，參與自身免疫的胸腺激素，從而增加病情緩解或改善的可能性，但仍需要進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量等級(jí)更高的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入探討[4]。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治 尚爾壽教授一直從肝從風(fēng)論治眼肌型肌無(wú)力，取得了較好療效[5]。過(guò)偉峰教授認(rèn)為肝腎不足、脾氣虧虛為本病的基本病機(jī)，以滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣升清為基本治法[6]。有研究認(rèn)為治療應(yīng)從脾胃入手，臨床善用補(bǔ)中益氣湯加減進(jìn)行治療，療效顯著[7]。李習(xí)軍[8]根據(jù)不同癥狀將重癥肌無(wú)力(眼肌型)辨證分為脾腎兩虛、脾虛失運(yùn)、血虛絡(luò)阻三型治療，取得了較好療效。顧錫鎮(zhèn)認(rèn)為本病的病因病機(jī)為腎精虧虛、陰陽(yáng)失和，治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主，選用淫羊蕾作為主藥[9]。陳紅春[10]根據(jù)不同癥狀將眼肌型重癥肌無(wú)力辨證分為脾腎兩虛型，脾虛失運(yùn)、中氣不足型和氣滯血瘀、胞絡(luò)失榮型三型治療，療效顯著。張運(yùn)克認(rèn)為本病的主要病機(jī)為脾胃虛損、肝腎不足，臨床治療時(shí)以健脾益氣、補(bǔ)益肝腎為原則，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加味治療，取得了滿意療效[11]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天、后天之本虧虛貫穿于本病的病程中，辨證與脾、腎兩臟關(guān)系最為密切，從培補(bǔ)脾腎辨證論治，取得了較好的療效。

2.2 經(jīng)方治療 孫燕等[12]應(yīng)用升陽(yáng)舉托湯治療眼肌型重癥肌無(wú)力，臨床療效較好。

2.3 自擬方治療 蘇衛(wèi)東等[13]認(rèn)為眼肌型重癥肌無(wú)力是絡(luò)病，其發(fā)病為虛邪致病，而與病程無(wú)關(guān)，治療在通絡(luò)的同時(shí)，加用自擬的益氣托邪湯(黃芪60 g，葛根30 g，人參6 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，白芍9 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，升麻3 g，柴胡3 g，炙甘草5 g等)以托邪外出[14]。柴東河[15]對(duì)比升陽(yáng)托舉湯與益氣托邪湯治療眼肌型重癥肌無(wú)力的臨床效果，發(fā)現(xiàn)使用益氣托邪湯治療效果更好，可顯著降低MG復(fù)發(fā)率。劉福友從脾腎論治，運(yùn)用補(bǔ)脾益腎法治療，配合研發(fā)的院內(nèi)制劑癱痿膠囊(由黃芪、馬錢子等組成)，取得了滿意的臨床療效[16]。裴正學(xué)教授以“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”十六字方針為原則，治療過(guò)程中以自擬的“裴氏振痿湯”(黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，制乳香沒(méi)藥各6 g，龍眼肉10 g，山萸肉10 g，鹿角膠10 g，油炸馬錢子1個(gè)，鱉甲15 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，菟絲子10 g，知母20 g，生姜6 g，威靈仙10 g)合“蘭州方”為主，分脾胃氣虛、脾胃氣陰兩虛、脾腎陰虛、肝腎陰虛四型辨證論治，配合消風(fēng)2號(hào)(桂枝芍藥知母湯基礎(chǔ)上加川草烏、遼細(xì)辛、馬錢子、雷公藤等)，加減化裁，取得了較好的療效[17]。肖威等[18]認(rèn)為脾虛是導(dǎo)致眼肌型重癥肌無(wú)力的根本原因，濕邪是致病的重要因素，確立益氣健脾祛濕為治療大法，以李東垣《脾胃論》之補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，自擬益氣祛濕方(黃芪60 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)12 g，人參15 g，當(dāng)歸15 g，澤瀉12 g，升麻9 g)治療本病，臨床取得了滿意的療效。任占利認(rèn)為本病主要為脾腎虧虛、中氣下陷所致[19]，并根據(jù)脾腎虧虛這一基本病機(jī)，臨床辨證分為脾胃虛弱、脾腎不足、氣陰兩虛三型，提出以補(bǔ)脾益腎為基本治療原則，分階段治療，前期以祛實(shí)邪為主，后期以補(bǔ)脾腎為要，將化濕、祛瘀、通絡(luò)三法貫穿治療始終，并遵循“三因制宜”的原則辨證施治，以自擬的托舉培元飲(黃芪、白術(shù)、西洋參、山茱萸、熟地黃、續(xù)斷、杜仲、仙靈脾、全蝎、蜈蚣、雞血藤等)為主隨證加減，取得了較好的臨床療效。陳貫一摸索自創(chuàng)陳氏經(jīng)驗(yàn)方由生地黃(或與熟地黃同用)、炙黃芪各15 g，炒黨參、麥冬、炒白術(shù)、當(dāng)歸、炙僵蠶各10 g組成，治療辨證為脾腎陰虛證的眼肌型重癥肌無(wú)力，療效顯著[20]。尚爾壽教授的復(fù)肌寧湯(天麻10 g，杜仲10 g，全蝎3 g，地龍6 g，防風(fēng)10 g)加減治療眼肌型重癥肌無(wú)力，病人臨床癥狀明顯改善，體液免疫學(xué)指標(biāo)血清乙酰膽堿受抗體前膜(AchR-QM)、乙酰膽堿受抗體后膜(AchR-HM)滴度和細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)T細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比值明顯下降[21]。

2.4 針灸治療 孫申田認(rèn)為本病的基本病機(jī)為清陽(yáng)不升、氣虛下陷，提出了“補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷”的針?lè)?，主穴取百?huì)、膻中、關(guān)元、氣海，配穴取完骨、攢竹、絲竹空、太陽(yáng)、四白、外關(guān)、足三里、三陰交、太沖，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益中氣在治療中的重要作用[22]。黃濤等[23]認(rèn)為本病的病理機(jī)制為奇經(jīng)虧虛、陽(yáng)虛氣弱、眼絡(luò)虛滯，制定了溫理奇陽(yáng)、益氣振頹、通暢絡(luò)氣的治療法則，在中藥鹿茸、人參、淫羊藿、麻黃、菟絲子、枳實(shí)等組方治療的基礎(chǔ)上，配合灸法與針刺，取“奇經(jīng)四要穴”(百會(huì)、大椎、上星、陽(yáng)白)及“眼絡(luò)四穴”(攢竹、絲竹空、陽(yáng)白、四白)，整體與局部相結(jié)合、溫與通相結(jié)合、補(bǔ)與瀉相結(jié)合治療該病，取得了較好效果。王龍[24]應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合療法，中藥以補(bǔ)中益氣湯加減，針刺取穴：陽(yáng)白、攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎、合谷，采用平補(bǔ)平瀉法；足三里、血海，采用補(bǔ)法，取得了較好療效。周曼奕等[25]應(yīng)用針灸加穴位注射治療，針灸取穴：患側(cè)頭臨泣、太陽(yáng)、承泣、風(fēng)池，及百會(huì)、肝俞、脾俞、合谷、陽(yáng)陵泉(右)、太沖(右)、眼針上焦區(qū)；穴位注射取穴：陽(yáng)白透魚腰、攢竹、睛明、絲竹空，注射藥物：維生素B121 mL(0.5 mg)、地塞米松2 mg～5 mg、利多卡因1 mL，每次每穴注射0.5 mL～1.0 mL，視藥物吸收情況每日或隔日注射1次，結(jié)果8例全部治愈。常女子等[26]應(yīng)用針灸結(jié)合中藥自擬方治療，取穴：頭維(雙)、風(fēng)池(雙)、上星、百會(huì)、陽(yáng)白(右)、攢竹(雙)、太陽(yáng)(右)、四白、巨髎(右)、顴髎(雙)、下關(guān)(右)、外關(guān)(雙)、合谷(雙)、陽(yáng)陵泉(雙)、陰陵泉(雙)、足三里(雙)、申脈(雙)、照海(雙)、昆侖(雙)、復(fù)溜(雙)、太沖(雙)，效果顯著。任晉玉[27]應(yīng)用針刺治療本病，取申脈、照海為主穴。盛昭園等[28]應(yīng)用溫針灸配合中藥強(qiáng)力益氣湯劑，取穴：足三里、血海、豐隆、三陰交、曲池、合谷，從培補(bǔ)脾腎治療，療效確切。熊婧玥等[29]應(yīng)用針刺治療，頭面部取百會(huì)、上星、陽(yáng)白、攢竹、太陽(yáng)、顴髎，四肢部取風(fēng)池、外關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、申脈、照海、昆侖、復(fù)溜、太沖，療效顯著。李富越等[30]應(yīng)用針刺治療，主穴：患側(cè)攢竹、陽(yáng)白、絲竹空、魚腰透攢竹、四白透睛明、百會(huì)、四神聰、上星、印堂、雙側(cè)風(fēng)池、天柱、完骨、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、合谷、太沖，療效確切。徐興華等[31]采用“溫通針?lè)ā贬槾田L(fēng)池穴配合口服溴吡斯的明治療眼肌型重癥肌無(wú)力30例，總有效率達(dá)90.0%。

中醫(yī)針刺從陰陽(yáng)整體觀念立論，辨證施治，治病求本，既能提高臨床療效，又能縮短療程，增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效，且無(wú)毒副反應(yīng)?，F(xiàn)代研究表明，針刺具有促進(jìn)乙酰膽堿功能活動(dòng)的作用。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方法，可以溫經(jīng)行氣、通絡(luò)活血，凡虛、寒、瘀類疾病多采用。治療過(guò)程中病人能感覺(jué)到穴位、經(jīng)絡(luò)的溫?zé)岚l(fā)脹感，這種逐漸向深層、向遠(yuǎn)端透熱的舒適感，在治療的同時(shí)可以舒緩病人的情緒。當(dāng)艾炷燃燒時(shí),皮膚灼熱感很強(qiáng)，這種熱感滲透到皮肉筋骨中，可以促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，調(diào)節(jié)體內(nèi)失衡的免疫功能[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸可以雙相調(diào)節(jié)外周血淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，改善病人T淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)，提高免疫功能[32]。溫針灸足三里，具有降低免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的作用[33]。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)來(lái)看，足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)，是治療虛勞、痿痹的要穴[34-36]，同時(shí)也是強(qiáng)壯保健穴。三陰交為足太陰、厥陰、少陰三經(jīng)相交之處，一穴定三經(jīng)，是調(diào)治肝、脾、腎的要穴。曲池、合谷屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，虛勞從陽(yáng)明經(jīng)溫補(bǔ)最為相宜。《四總穴歌》曰：“面口合谷收”，取合谷穴可通行面部氣血。

3 小 結(jié)

眼肌型重癥肌無(wú)力是一種嚴(yán)重影響病人日常生活和工作的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，雖然臨床癥狀得到一定的改善，但副作用較大。對(duì)手術(shù)治療也存在一些爭(zhēng)議。中醫(yī)傳統(tǒng)療法對(duì)本病的治療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，能有效地改善病人的臨床癥狀及生命質(zhì)量，增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效，但還缺乏統(tǒng)一的辨證分型和療效評(píng)定指標(biāo)，對(duì)于中醫(yī)藥治療本病的作用機(jī)制尚缺乏深入的研究。今后還需要更深入的研究，提高對(duì)于本病的整體研究水平。