，，

缺血性中風(fēng)又稱腦梗死，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。一般好發(fā)于中老年人，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高病死率的特點，嚴(yán)重影響病人的生命健康和日常生活[2]。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[3]。目前我國每年因腦卒中死亡的人數(shù)已超過腫瘤和心血管疾病，成為第1位致死原因[4]。據(jù)估算，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年死于腦血管病約150萬人，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，預(yù)計到2030年，我國60歲以上首次患腦血管病的人口將達(dá)到2億[5]。當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合防治中風(fēng)病，已經(jīng)成為中風(fēng)病防治體系中不可或缺的重要組成部分，本研究旨在從“病證結(jié)合”角度探討針?biāo)幵缙谥委熂毙匀毖灾酗L(fēng)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2017年4月收住我院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中病人55例(排除脫落病人5例)為研究對象。采用前瞻性隊列研究的方法，使用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為治療組30例，對照組25例。其中治療組男17例，女13例；對照組男15例，女10例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組性別、年齡比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》[6]。①急性起病，常于安靜狀態(tài)下發(fā)病；②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，如一側(cè)面部或肢體無力或麻木，或口角歪斜，語言障礙，一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊等；③癥狀或體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)；④排除非血管性病因；⑤腦CT/磁共振成像(MRI)排除腦出血。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(1995年)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中及中醫(yī)缺血性中風(fēng)診斷；②發(fā)病在7 d以內(nèi)；③病人或法定代理人知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作；②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；③經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中；④合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；⑤本次發(fā)病前有卒中后遺癥且生活不能自理；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦正在參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予指南規(guī)范化內(nèi)科治療，參考《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》[6]的推薦意見，進(jìn)行靜脈溶栓，抗血小板(或抗凝)，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，吸氧，保持呼吸道通暢，控制血壓、血糖，改善循環(huán)，防治并發(fā)癥，并給予神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑、氧自由基清除劑等對癥支持治療。

1.5.2 治療組 在對照組的治療基礎(chǔ)上加針灸、中藥辨證治療。針灸治療使用蘇州生產(chǎn)華佗牌一次性無菌針灸針，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。如合并吞咽困難可加翳風(fēng)等，尿失禁或尿潴留可加中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。中等強(qiáng)度刺激，得氣后留針30 min～40 min，每日1次，1周為1個療程，共治療2個療程。中藥辨證治療參照國家“十一五”中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組制定的《2014年中風(fēng)病(腦梗死)急性期診療方案》。其將缺血性中風(fēng)分為中臟腑三型，即痰蒙清竅證予以滌痰湯加減，痰熱內(nèi)閉證予以羚羊角湯加減或羚角鉤藤湯和溫膽湯加減，元氣敗脫證給予參附湯加減頻頻服用；中經(jīng)絡(luò)分為五型，即風(fēng)火上擾證推薦天麻鉤藤飲加減，風(fēng)痰阻絡(luò)證運用化痰通絡(luò)方加減或半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減，痰熱腑實證可用星蔞承氣湯加減或大承氣湯加減，陰虛風(fēng)動證則用育陰通絡(luò)湯加減或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，氣虛血瘀證予以補(bǔ)陽還五湯加減。

1.6 療效觀察 治療第7天、第14天(或出院當(dāng)天)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價病人神經(jīng)功能缺損情況，采用Barthel指數(shù)(Barthel-index，BI)評價病人日常生活活動能力。治療后第30天、第90天采用改良Rankin量表(mRS)和BI評價預(yù)后。治療前、治療第14天(或出院當(dāng)天)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、血脂、凝血功能、血糖。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NIHSS評分比較(見表2)

表2 兩組NIHSS評分比較(±s) 分

2.2 兩組BI評分比較(見表3)

表3 兩組BI評分比較(±s) 分

2.3 兩組mRS評分比較(見表4)

表4 兩組mRS評分比較(±s)

2.4 安全性評價 治療前后病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血脂、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能等檢查,均未發(fā)現(xiàn)有異常改變。本研究觀察期間，沒有出現(xiàn)消化道癥狀、出血性腦血管疾病等嚴(yán)重的不良事件。

3 討 論

中醫(yī)防治中風(fēng)病具有優(yōu)良的傳統(tǒng)及大量的臨床基礎(chǔ),早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》提出“內(nèi)虛邪中”的觀點。金元以后關(guān)于中風(fēng)的認(rèn)識突破以往“內(nèi)虛邪中”之說，提出以“內(nèi)風(fēng)”為立論依據(jù)的觀點[8]。如劉完素首倡火熱中風(fēng)說,李東垣執(zhí)“正氣自虛”中風(fēng)說,丹溪主張“濕痰生熱”，張景岳提出“內(nèi)傷積損”的論點，葉天士提出肝風(fēng)內(nèi)動論，王清任首創(chuàng)“氣虛血瘀”理論[9]。因其病因病機(jī)十分復(fù)雜，從古至今不同醫(yī)家分別從各個方面論述了自己的臨床經(jīng)驗及觀點。目前眾醫(yī)家普遍認(rèn)為肝腎陰虛，氣血衰少為中風(fēng)致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為中風(fēng)發(fā)病之標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實之證[10]。

“病證結(jié)合”作為一種理論體系有著悠久的歷史，在中醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，以辨病為主體，又不忽視辨證施治的診療模式[11-12]。如《傷寒雜病論》中的篇章以“某病脈證并治”為篇名，提出了肺癰、腸癰、百合病等病名，又結(jié)合四診辨證合參，專方治療，既辨病又辨證，其強(qiáng)調(diào)辨證施治?，F(xiàn)代所論“病證結(jié)合”包括中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合兩種模式[13-14]。

本研究從“病證結(jié)合”診療模式出發(fā)探討針?biāo)幗Y(jié)合早期治療急性缺血性中風(fēng)的臨床療效，體現(xiàn)了疾病共性規(guī)律與患病個體個性特征的有機(jī)結(jié)合。尤其對病程較長或病理演變具有明顯階段性的中風(fēng)病人具有較強(qiáng)的治療針對性[14]。將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治有機(jī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，從而增強(qiáng)了臨床辨治疾病的能力。當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合防治中風(fēng)病，已經(jīng)成為中風(fēng)病防治體系中不可或缺的組成部分，其作用不容小覷。但目前針?biāo)幵缙谥委熑匀槐容^薄弱，針?biāo)幍倪\用更多地局限于恢復(fù)期及后遺癥期的治療當(dāng)中[15]。隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，大部分醫(yī)家意識到針刺療法及中藥辨證治療早期介入是影響缺血性中風(fēng)預(yù)后，尤其是生存質(zhì)量的重要因素[16-17]。

本臨床研究納入均為發(fā)病7 d內(nèi)的急性期病人，采用針?biāo)幗Y(jié)合早期干預(yù)，治療組治療第14天與入院前NIHSS評分差值較對照組明顯降低，說明治療組可顯著降低病人的神經(jīng)功能缺損程度，提高神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的速度。兩組治療后30 d、90 d mRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能為中重度病人入組病例較少，mRS評分分值較低，或樣本量偏少所致。隨訪至30 d、90 d，兩組BI評分結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合早期治療對急性缺血性中風(fēng)病人遠(yuǎn)期日常生活活動能力的提高具有明顯的優(yōu)勢。

“病證結(jié)合”能將西醫(yī)與中醫(yī)聯(lián)系起來，取長補(bǔ)短,相得益彰，從而揭示同病異證、異病同證的變化規(guī)律。針?biāo)幗Y(jié)合能夠互相增強(qiáng)其功效，補(bǔ)其各自之不足。