， ，珊珊， ，俊宏

缺血性腦血管病在臨床中較為常見，其中25%～40%的病人難以確定誘發(fā)卒中的明確原因，臨床將此類病人稱為不明原因卒中[1]。近年來，有研究指出卵圓孔未閉在不明原因卒中病人中發(fā)病率較高，進(jìn)而認(rèn)為卵圓孔未閉是該病發(fā)生的主要病理性因素[2]。卵圓孔未閉是臨床中較特殊的房間隔缺損類型[3]，可促使肺循環(huán)物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)中，通過TCD發(fā)泡試驗(yàn)可明確觀察卒中病人的卵圓孔未閉狀況[4]，有助于疾病病因評(píng)估。本研究對(duì)42例不明原因青年卒中病人開展TCD發(fā)泡試驗(yàn)，通過其檢測(cè)陽性率分析TCD發(fā)泡試驗(yàn)在其病因篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年7月—2016年7月收治的42例不明原因青年卒中病人，男26例，女16例；年齡19歲～42歲(30.9歲±4.7歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)確診為新發(fā)腦卒中，符合不明原因卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；未合并顱內(nèi)出血、肺功能障礙或癲癇病；TCD檢查可探及顳窗動(dòng)脈血流信號(hào)；病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 生理鹽水混合劑制備 采用2支10 mL一次性注射器，1支備用，1支抽取1 mL空氣與9 mL生理鹽水。將2支注射器分別連接至三相開關(guān)，經(jīng)肘前靜脈穿刺、固定，先回抽病人少量血液至備用注射器內(nèi)，再連接裝有空氣與生理鹽水的注射器，通過三相開關(guān)震蕩空氣與生理鹽水的混懸液，促使混合劑中充滿微小氣泡，維持氣泡狀態(tài)完成生理鹽水激活處理。

1.2.2 TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查方法 選用德國EME TCD診斷儀，將儀器探頭放置于雙側(cè)顳窗最佳位置，雙通道4深度，微栓子監(jiān)護(hù)，完成雙側(cè)大腦動(dòng)脈4深度后進(jìn)行后循環(huán)基底動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。開展檢測(cè)前輔助病人掌握Valsalva動(dòng)作要領(lǐng)，選取肘前靜脈給予生理鹽水混合劑注射，注射后屏氣10 s，而后要求病人按既定要求完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作，持續(xù)觀察90 s，記錄多普勒頻譜信號(hào)變化，重復(fù)試驗(yàn)2次～3次。生理鹽水混合劑注射10 s后任一大腦中動(dòng)脈中出現(xiàn)典型栓子信號(hào)≥1個(gè)為陽性，注射10 s后無栓子信號(hào)表現(xiàn)為陰性。氣體栓子信號(hào)出現(xiàn)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①短時(shí)程不足300 mm；②信號(hào)比背景信號(hào)強(qiáng)度為3 dB或以上；③存在尖銳哨音；④單方向出現(xiàn)在頻譜中。

1.2.3 TEE檢查方法 選用美國GE心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。行左側(cè)臥位，掃描主動(dòng)脈短軸切面、兩腔與四腔心切面，排除左心系統(tǒng)疾病或結(jié)構(gòu)性心臟病，房間隔中部薄軟，原發(fā)隔與繼發(fā)隔間具有明確縫隙表現(xiàn)。檢測(cè)縫隙寬度以及同主動(dòng)脈、上下腔靜脈的距離。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE的臨床檢測(cè)結(jié)果，觀察兩項(xiàng)檢查對(duì)卵圓孔未閉右向左分流的評(píng)估情況。TCD發(fā)泡試驗(yàn)中根據(jù)微泡數(shù)量評(píng)定右向左分流半定量等級(jí)：①無微泡信號(hào)為Ⅰ級(jí)；②微泡信號(hào)1個(gè)～20個(gè)(單側(cè)1個(gè)～10個(gè))為Ⅱ級(jí)；③微泡信號(hào)>20個(gè)(單側(cè)>10個(gè))為Ⅲ級(jí)；④出現(xiàn)淋浴型或雨簾型微泡信號(hào)為Ⅳ級(jí)。TEE檢查中根據(jù)顯影后前3個(gè)心動(dòng)周期每幀圖像中微泡數(shù)量評(píng)定右向左分流半定量等級(jí)：①左心房無微泡表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)；②左心房每幀圖像中有1個(gè)～10個(gè)微泡為Ⅱ級(jí)；③左心房每幀圖像中有11個(gè)～30個(gè)微泡為Ⅲ級(jí)；④左心房每幀圖像中有30個(gè)以上微泡為Ⅳ級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE檢查陽性率比較 TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢出陽性例數(shù)為16例，陽性率為38.1%；TEE檢查檢出陽性例數(shù)為18例，陽性率為42.9%；兩種檢查方法的檢出陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE檢查陽性率比較(n=42) 例

2.2 TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE檢查中右向左分流半定量分級(jí)情況比較 TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE檢查中右向左分流半定量分級(jí)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE檢查中右向左分流半定量分級(jí)情況比較 例(%)

3 討 論

不明原因卒中主要為一類排除性診斷，近年來越來越多臨床研究表示不明原因卒中與卵圓孔未閉右向左分流具有密切相關(guān)性，并證實(shí)該種病因在全部病人中約占40%，進(jìn)而認(rèn)為卵圓孔未閉右向左分流是不明原因卒中的常見獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]，使得開展相關(guān)篩查對(duì)病因診斷具有重要作用。卵圓孔在人體左右心房間承擔(dān)通道性作用，在新生兒階段會(huì)迅速閉合，但部分人群會(huì)出現(xiàn)終生卵圓孔不閉合的情況[7]，既往研究認(rèn)為伴隨年齡的不斷增長，卵圓孔未閉的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)[8]，因該病因所致卒中常集中于30歲左右的青年人群。國外相關(guān)報(bào)道也指出，約50%不明原因卒中病人均存在右向左分流狀況，并且嚴(yán)重右向左分流病人或存在房間隔瘤病人更易發(fā)生缺血性腦卒中疾病[9]。右向左分流誘發(fā)腦卒中的機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)階段臨床研究認(rèn)為右向左分流會(huì)影響人體體循環(huán)與肺循環(huán)狀態(tài)，常規(guī)經(jīng)肺循環(huán)物質(zhì)在病情影響下可直接進(jìn)入到體循環(huán)中，此類栓子或其他物質(zhì)對(duì)全身循環(huán)狀態(tài)形成影響[10-11]。Ning等[12]提出右向左分流促使靜脈與動(dòng)脈中血液直接混合，促進(jìn)靜脈血凝塊形成，也導(dǎo)致多種有害因子未經(jīng)肺部濾過而進(jìn)入至血液循環(huán)中，加速了血栓的形成，進(jìn)而更易發(fā)生腦卒中疾病。

目前，超聲、CT及MRI均為右向左分流的主要檢查方法，其中TEE檢查的準(zhǔn)確程度受到廣泛認(rèn)可，但由于該項(xiàng)檢測(cè)會(huì)造成侵入性傷害，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用有一定程度限制。同時(shí)，顱腦合并癥病人會(huì)存在顱內(nèi)外血管解剖變異情況，對(duì)右向左分流形成削弱或強(qiáng)化等作用。TCD發(fā)泡試驗(yàn)為一種非侵入性檢查[13]，通過對(duì)生理鹽水激活處理，經(jīng)靜脈注射后形成特殊的人造栓子，在右向左分流影響下進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，迅速形成人造栓子信號(hào)，進(jìn)而對(duì)疾病診斷起到指示性作用[14]。在本次研究中42例不明原因青年卒中病人在病因篩查時(shí)均接受了TCD發(fā)泡試驗(yàn)，其中16例(38.1%)病人的檢查結(jié)果為陽性，與既往研究中右向左分流在不明原因卒中病人中所占比例基本一致[15]，證實(shí)右向左分流為該疾病病人的主要病因之一，開展相關(guān)臨床檢查確切可行。本研究TCD發(fā)泡試驗(yàn)與TEE檢查的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)右向左分流半定量分級(jí)的評(píng)估作用也較為一致，但TCD發(fā)泡試驗(yàn)?zāi)軌蜉^好地避免侵入性傷害，并且其操作性更強(qiáng)，進(jìn)而在不明原因卒中病人中更具應(yīng)用價(jià)值，能夠輔助評(píng)估后續(xù)采用封堵干預(yù)或藥物治療。

綜上所述，針對(duì)不明原因青年卒中病人開展TCD發(fā)泡試驗(yàn)有利于其病因評(píng)估，根據(jù)其陽性率表現(xiàn)可明確發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉等情況，可為臨床治療提供有利依據(jù)。