王 彬，李穎智，劉曉寧，董曉明，張 偉*

(1.中山大學(xué)第五醫(yī)院 骨科，廣東 珠海519000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 骨科中心，吉林 長春130041)

前交叉韌帶( ACL)對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要作用，能限制脛骨前移，限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻運動及本體感覺功能。ACL損傷可造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺失，并繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷、關(guān)節(jié)退變及另一側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷。據(jù)統(tǒng)計，初次ACL重建手術(shù)的成功率達(dá)90%以上，75%-90%的患者可恢復(fù)損傷前的運動水平，被認(rèn)為是最有效的治療方法。因此無論新鮮或者陳舊的ACL損傷，只要患者有恢復(fù)傷前運動水平的愿望、年齡適當(dāng)、側(cè)方穩(wěn)定性良好，均應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡下ACL重建技術(shù)和相關(guān)器械的不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為運動醫(yī)學(xué)中最為常用的術(shù)式之一。ACL重建后，移植物需要經(jīng)歷一系列的生理和病理改變，最終形成新的韌帶組織，因此必須有良好的康復(fù)指導(dǎo)，以避免膝關(guān)節(jié)活動度下降、疼痛復(fù)發(fā)、移植物或者固定物失效、深靜脈血栓、非特異性滑膜炎等并發(fā)癥。通過科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練在盡可能短的時間內(nèi)，同時恢復(fù)患者的正常生活和受傷前的運動功能水平。近年來針對ACL重建術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究成果顯著，目前雖然有很多康復(fù)方案，但何時采用何種強(qiáng)度、頻度的何種康復(fù)鍛煉仍然存在一定的爭議。同時鑒于國內(nèi)康復(fù)醫(yī)療資源相對匱乏，尋求一種簡單、易于掌握、依從性好、療效確切的康復(fù)方案十分必要。

1 ACL損傷機(jī)制

近年來我國體育事業(yè)和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，ACL損傷的發(fā)生率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計美國ACL損傷的發(fā)病率為1/3000[1]，主要原因是運動損傷，約占70%以上，這是因為運動中ACL的負(fù)荷增加、參與體育運動的人數(shù)增加、缺乏專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)及高風(fēng)險體育項目的普及等，這其中約78%為非接觸性運動損傷[2]。文獻(xiàn)報道，女性ACL損傷的發(fā)生率較男性高[3]，有多種假說可對其進(jìn)行解釋，主要包括激素差異[4]、Q角、髁間窩寬度、骨盆、股骨的生理特點等內(nèi)在因素和肌肉力量[5,6]、跳躍和著地的特征等外在因素。ACL的損傷并非由單一損傷機(jī)制引起的，而是有多重?fù)p傷機(jī)制。大致可分為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻內(nèi)旋位、膝關(guān)節(jié)屈曲外翻外旋位、膝關(guān)節(jié)過伸位時受到外力的作用。在非運動性損傷中，主要原因是生活意外、交通事故。ACL表面的滑膜血管網(wǎng)是由膝中動脈和膝下動脈的終末分支構(gòu)成，韌帶內(nèi)亦有與滑膜血管網(wǎng)相吻合的血管網(wǎng)進(jìn)行營養(yǎng)。ACL的近端血運較遠(yuǎn)側(cè)端好，同時ACL的上下止點部位沒有發(fā)現(xiàn)血管通過。股骨-ACL-脛骨復(fù)合體的極限張力載荷為(2020±264)N，剛度為240 N/mm，能承受約20%的應(yīng)變，超過該值后可發(fā)生斷裂，滑膜血運受到損傷，無法自行愈合，不能通過保守治療重新恢復(fù)功能。

2 ACL損傷的診斷和治療

臨床上對ACL損傷進(jìn)行診斷首要的是全面掌握患者的病史資料，包括受傷方式、最初表現(xiàn)、伴發(fā)癥狀、復(fù)發(fā)情況以及再損傷情況。通過體格檢查、KT-2000檢查等可對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行評估。放射學(xué)檢查可證實診斷并且除外其他伴隨損傷，MRI以其無創(chuàng)性、可清楚顯示膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)內(nèi)部改變等優(yōu)點成為臨床上必備的輔助檢查。MRI的診斷ACL損傷的敏感性為90%-98%，但是特異性小于50%，對ACL部分損傷的診斷較為困難[7]。關(guān)節(jié)鏡檢查可明確ACL的損傷情況。

隨診運動醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建已成為治療ACL斷裂的常規(guī)手術(shù)方式。但對理想的手術(shù)時間尚無一致的觀點。多數(shù)學(xué)者主張于損傷后1-2月之后，關(guān)節(jié)無激惹癥狀、腫脹消退、腿部肌肉控制良好、關(guān)節(jié)活動度0-90°以上時施行手術(shù)治療。有部分學(xué)者主張早期手術(shù)，以避免早期膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)導(dǎo)致的半月板、軟骨等繼發(fā)性損傷。關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建技術(shù)經(jīng)過長期的發(fā)展，取得了滿意的效果[8]。 由于在控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面存在欠缺，部分學(xué)者主張采用雙束重建技術(shù)，認(rèn)為在理論上具有明顯的優(yōu)點。 但目前大部分學(xué)者堅持使用ACL單束重建技術(shù)，主要是因為目前尙沒有大規(guī)模的臨床對比試驗可以證明雙束重建技術(shù)的臨床療效更加優(yōu)異。

3 ACL重建術(shù)后康復(fù)

ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對移植物的韌帶化過程有重要作用，同時有利于恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。在移植物的愈合過程中，不同的移植物對加載負(fù)荷所發(fā)生的細(xì)胞反應(yīng)，移植物在骨隧道內(nèi)的活動度，各種不同界面愈合的時間等方面有很顯著的區(qū)別，因此需要根據(jù)移植物的種類、固定方法和骨質(zhì)條件來制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)方案。

應(yīng)用股薄肌腱和半腱肌腱作為移植物進(jìn)行ACL重建，對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生相對較小的影響，同時可以提供足夠的整體抗拉、抗張強(qiáng)度，目前廣泛應(yīng)用于臨床，肌腱移植后需要經(jīng)過一系列的演變過程[9]，Harnner DL等人[10]的實驗表明：早期由于移植物塑形改建后，生物力學(xué)強(qiáng)度部分丟失，直到術(shù)后3個月左右才出現(xiàn)真正意義上的愈合。影響腱骨愈合的因素主要有肌腱與骨道的相對運動、肌腱的初始固定、移植物的組織類型、骨道的位置、移植物在骨道中的應(yīng)力、肌腱與骨道的接觸面積、關(guān)節(jié)液的成分、康復(fù)的過程等。目前認(rèn)為肌腱在骨道內(nèi)的相對運動是影響腱骨愈合導(dǎo)致骨道增寬的主要原因。無論采用何種移植物和固定方式，均不能完全模擬正常的 ACL止點，都仍會出現(xiàn)移植物在骨道內(nèi)的活動，以“蹦極”和“雨刷”兩種效應(yīng)為主[11]。早期科學(xué)合理的康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)移植物的塑形改建。但是過激的康復(fù)活動可使肌腱在隧道內(nèi)的相對運動增加，破壞術(shù)后早期在肌腱和骨道之間形成的 Sharpey纖維，重建止點的愈合延遲，乃至骨道的改變[12-14]。Paessler HH等[15]將65例用四股半腱肌腱、股薄肌腱重建ACL的患者分為2組，分別用激進(jìn)的康復(fù)程序和保守康復(fù)程序進(jìn)行康復(fù)治療。結(jié)果顯示，保守康復(fù)組的患者在術(shù)后半年的X線片上，脛骨骨道的變化更小。激進(jìn)康復(fù)使得移植物在骨道內(nèi)微動增加、同時受更加嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子作用，使得骨道的變化更加明顯。

各位學(xué)者對ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尚未達(dá)成一致意見，主要有保守、激進(jìn)、個體化等模式。隨著運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們逐漸認(rèn)識到要綜合各個患者的各種因素制定具體并且行之有效的訓(xùn)練方法。具有代表性的保守訓(xùn)練是 Yasuda等[16]提出的，主張術(shù)后第2周逐漸開始負(fù)重和關(guān)節(jié)活動的練習(xí)，康復(fù)周期為1年。按照保守的康復(fù)訓(xùn)練計劃進(jìn)行康復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均良好，但出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動度欠佳的病人較多[17,18]。具有代表性的激進(jìn)訓(xùn)練是Shell-bourne等[19]提出的:主張術(shù)后早期開始負(fù)重并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)，康復(fù)周期為6-9個月。其優(yōu)點是:早期恢復(fù)正?；顒踊蜻\動; 降低髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥; 關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)好。但術(shù)后出現(xiàn)韌帶松弛、韌帶斷裂、骨道改變等問題[20-22]。近年來個體化的康復(fù)訓(xùn)練方法逐漸被接受，術(shù)后需要對患者的各方面因素進(jìn)行綜合分析，制定更加針對性康復(fù)訓(xùn)練方案，以避免保守和激進(jìn)方案的弊端，更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。但其需要臨床醫(yī)師對運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識有更加精確的掌握和理解。

隨著運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們對ACL術(shù)后各種具體康復(fù)訓(xùn)練辦法及康復(fù)方面進(jìn)行了詳盡的研究，各有其優(yōu)點，以下將對其進(jìn)行簡單的回顧與總結(jié)，以期對ACL術(shù)后康復(fù)計劃的制定有所裨益。

ACL有許多本體感受器，發(fā)生損傷后，膝關(guān)節(jié)對于位置、運動、負(fù)重的感覺以及前庭的平衡感覺和小腦的運動協(xié)調(diào)感覺都不同程度缺失。Kennedy等[23]指出ACL本體感覺的感受器主要位于韌帶的附著點，ACL損傷后膝關(guān)節(jié)本體感覺明顯缺失[24]。Bonfim等[25]研究表明，ACL本體感覺缺損將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)對種經(jīng)肌肉控制能力減弱，導(dǎo)致感受關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、感受正常步態(tài)、控制關(guān)節(jié)活動、校正姿勢及維持平衡的能力均有所下降，使關(guān)節(jié)發(fā)生再次損傷的機(jī)會增加。通過手術(shù)重建的方法難以恢復(fù)完整的本體感覺。臨床治療中，可以通過肌肉力量訓(xùn)練，以及專業(yè)指導(dǎo)下的平衡性及靈活性訓(xùn)練逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺。

ACL重建術(shù)后疼痛和腫脹會伴隨整個康復(fù)期，一定程度上影響康復(fù)計劃的順利進(jìn)行。通過對疼痛和腫脹產(chǎn)生機(jī)制的深入研究，術(shù)后鎮(zhèn)痛消腫的形式更加多樣化，其效果更加可靠。臨床上常用的鎮(zhèn)痛消腫方法有選擇性抑制COX-2受體、收肌管阻滯、加壓冷療系統(tǒng)、透明質(zhì)酸類藥物、中醫(yī)治療等。鑒于ACL術(shù)后康復(fù)的疼痛特點，有研究表明通過應(yīng)用塞來昔布選擇性抑制COX-2受體，可達(dá)到可靠的抗炎及鎮(zhèn)痛效果，并且不良反應(yīng)少，可提高患者對康復(fù)方案的滿意度和配合程度[26]。收肌管阻滯可以良好特異性鎮(zhèn)痛效果，且不干擾患肢進(jìn)行正常的康復(fù)訓(xùn)練。Jager等[27,28]的研究中ACL重建術(shù)后應(yīng)用收肌管阻滯可在術(shù)后2 h完成直腿抬高的動作，表明收肌管阻滯不會干擾患肢進(jìn)行股四頭肌的相關(guān)功能訓(xùn)練。加壓冷療系統(tǒng)有顯著的鎮(zhèn)痛止血作用，原理是使末梢神經(jīng)對疼痛的感知減弱，同時可增加血液的粘稠度，收縮膝關(guān)節(jié)周圍血管，滲出相應(yīng)減少。 何玉紅等[29]作者通過對148例膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的對比觀察，提出加壓冷療的方法在達(dá)到良好止痛、止血效果的同時，具有重量輕、易于固定、接觸面積大、不影響患者鍛煉等一系列的優(yōu)點。加壓冷療系統(tǒng)對術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練有顯著輔助效果，可以明顯提高患者對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的滿意度[30]。透明質(zhì)酸類藥物可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)、改善軟骨的代謝水平，同時可抑制滑膜上的疼痛介質(zhì)，以緩解疼痛。重建過程中，玻璃酸鈉隨關(guān)節(jié)液丟失。Chau等[31]的研究表明通過透明質(zhì)酸類藥物，可在控制術(shù)后疼痛及腫脹方面達(dá)到更好的效果。Hempfling等[32]的相關(guān)實驗也證實透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用有利于提高術(shù)后康復(fù)的療效。透明質(zhì)酸類藥物的注射屬于有創(chuàng)治療，應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格的無菌操作，以避免關(guān)節(jié)感染的嚴(yán)重后果。ACL的斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，淤血長時間滯留會顯著影響關(guān)節(jié)活動度[33]。中醫(yī)理論在舒筋活血方面有其獨特的效果，其來源于對中國古代醫(yī)療經(jīng)驗的總結(jié)及陰陽五行思想。王開龍等[34]的研究中通過隨機(jī)對照的方法表明，ACL重建術(shù)后常規(guī)康復(fù)配合中藥、推拿等中醫(yī)治療的方法，可使患者更好地減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹度并改善膝關(guān)節(jié)活動度。

ACL重建術(shù)后長時間制動會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，同時不利于關(guān)節(jié)表面軟骨的營養(yǎng)，而過于激進(jìn)增加關(guān)節(jié)的活動度又會一定程度上影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。為滿足ACL重建術(shù)后患者早期進(jìn)行功能鍛煉，同時預(yù)防相關(guān)損傷的發(fā)生，有學(xué)者主張使用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)活動支具和CPM配合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練?？烧{(diào)式膝關(guān)節(jié)活動支具可在不同的康復(fù)階段，控制膝關(guān)節(jié)活動的不同范圍，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，對患肢有支持、保護(hù)的作用。McDevitt、 Dubljanin— Raspopovic等[35,36]對病人ACL術(shù)后患者進(jìn)行分組對比研究，證實了支具的有效性。目前臨床上已將可調(diào)式膝關(guān)節(jié)活動支具廣泛應(yīng)用于ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。黃紅拾等[37]通過動物實驗，證實ACL重建術(shù)后早期應(yīng)用CPM輔助膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動，有利于移植肌腱的愈合。CPM對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及移植物的生理轉(zhuǎn)變過程影響小，同時有利于疼痛的緩解、血腫的吸收、改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)、避免關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連。

肌肉力量訓(xùn)練貫穿ACL術(shù)后康復(fù)的始終，其對恢復(fù)患者術(shù)前運動水平有重要意義，主要的訓(xùn)練方法有神經(jīng)肌肉電刺激療法、開鏈運動與閉鏈運動、等速訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等。神經(jīng)肌肉電刺激療法是通過低頻脈沖電流促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，使肌肉收縮，防止制動造成的不同程度萎縮，以達(dá)到恢復(fù)肌肉功能的目的。臨床研究表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練輔以關(guān)節(jié)周圍一定程度的電刺激可加快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，對肌肉酶活性也能產(chǎn)生積極影響，亦可提高患者等速肌力[38-40]。開鏈運動是將患肢的近端予以固定，進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，可以在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行。閉鏈運動是將患肢的遠(yuǎn)端予以固定，進(jìn)行近端關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，需在負(fù)重或部分負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行。Beynnon等[41]提出閉鏈運動能夠促進(jìn)股四頭肌和腘繩肌的共同收縮，產(chǎn)生相互的拮抗作用，有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少肌腱與骨隧道間的微動。開鏈運動可加速手術(shù)后的肌肉功能的恢復(fù)，但移植物會受到不同程度的牽張。張靜等[42]隨機(jī)對照試驗表明，ACL術(shù)后早期閉鏈運動對本體感覺和肌肉力量的恢復(fù)更有效，同時可避免術(shù)后重建韌帶的損傷。等速訓(xùn)練是在相關(guān)器械的輔助下，以恒定的速度進(jìn)行肢體的功能訓(xùn)練，肌肉的收縮形式更加有利于移植物的生長。有研究表明等速離心訓(xùn)練可刺激高級中樞，產(chǎn)生更加強(qiáng)大的肌肉收縮力，同時有利于肢體組織及功能的恢復(fù)，達(dá)到更好的康復(fù)療效[43]。抗阻訓(xùn)練可使肌纖維的直徑增加，產(chǎn)生骨骼肌肥大。通過細(xì)胞生物學(xué)的研究顯示，抗阻訓(xùn)練主要通過刺激原有的骨骼肌細(xì)胞體積和質(zhì)量增加，同時刺激骨骼肌周圍的衛(wèi)星細(xì)胞形成新的骨骼肌。相關(guān)研究顯示抗阻訓(xùn)練的方式、頻度、強(qiáng)度會導(dǎo)致骨骼肌肥大的方式不同，因此需要合理安排康復(fù)訓(xùn)練中的運動負(fù)荷，以促進(jìn)骨骼肌的有效增長。

綜上所述，對于ACL單束重建術(shù)后的康復(fù)方案及方法，尚有很多爭議存在。臨床工作中應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的自身情況，選取合適的康復(fù)訓(xùn)練方案，同時根據(jù)患者反饋的信息，及時對康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整，以提高康復(fù)療效。