王麗娟 于海濤

（呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院 內(nèi)蒙 古呼倫貝爾 021000）

近年來(lái)，中草藥相關(guān)因素引起的藥物性肝損傷（DILI）越來(lái)越受到關(guān)注，中藥所致的肝損傷占臨床藥物性肝損傷總病例的5.6%～32.6%，目前報(bào)道中大部分均屬單味中草藥相關(guān)的肝損傷，本文討論的是1例使用中藥飲片復(fù)方導(dǎo)致肝損傷的病例，通過(guò)分析為臨床提供參考。

1.臨床資料

1.1 基本資料

患者，女性，43歲，因“睡眠質(zhì)量差，不明原因出汗”就診，診斷為月經(jīng)過(guò)少?。I虛證），處方：熟地黃15g，麩炒山藥15g，山芋肉15g，知母10g，黃柏10g，巴戟天15g，制淫羊藿15g，夜交藤30g，制遠(yuǎn)志15g，茯神15g，合歡花30g，桑葉10g。

患者回家自行使用砂鍋煎煮中藥，當(dāng)晚服用一次未見(jiàn)異常，次日早空腹服用一次后，胃部開(kāi)始出現(xiàn)不適，進(jìn)食后不適加重，二個(gè)小時(shí)嘔吐一次，后感乏力背部明顯感覺(jué)疼痛，周身不適，急診就診，生化：總膽紅素24.8umol/L↑，間接膽紅素17.60umol/L↑，直接膽紅素7.2umol/L↑，AST99.00U/L↑，ALT78.00U/L↑，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶85.00U/↑L；血常規(guī)：白細(xì)胞17.75×109/L↑，中性細(xì)胞比率93.31%↑，淋巴細(xì)胞比率3.92%↓，給予?？诜珓┘翱垢腥局委?，五天后復(fù)查肝功：AST52.20U/L↑，ALT92.20U/L↑，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶122.40U/L↑；血常規(guī)：白細(xì)胞3.95×109/L↓，中性細(xì)胞比率64%，淋巴細(xì)胞比率28.90%。12天后根據(jù)醫(yī)師建議繼續(xù)服用前述方劑，服藥后，立即出現(xiàn)胃部疼痛后周身不適、頭暈等癥，就醫(yī)查生化：AST251.00U/L↑，ALT225.80U/L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶170.40U/L↑，總膽紅素49.00umol/L↑，直接膽紅素10.20umol/L↑，間接膽紅素38.80umol/L↑。給予停藥并予保肝藥物保護(hù)肝臟治療。五天后復(fù)查生化：AST27.30U/L，ALT67.29U/L↑，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶120.30U/L↑，總膽紅素[1]26.60umol/L↑，直接膽紅素4.93umol/L↑，間接膽紅素21.67umol/L↑。半月后復(fù)查生化，正常。

1.2 補(bǔ)充資料

該患就醫(yī)前一直在自行服用三七粉保健，另外，在患者最后一次檢查時(shí)，胃鏡檢查提示有淺表性胃炎伴糜爛。該患乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果乙肝表面抗體陽(yáng)性，其余陰性，丙肝抗體檢測(cè)陰性，熒光免疫檢驗(yàn)全部陰性。無(wú)酗酒史。

2.病例肝損傷分析

2.1 中草藥相關(guān)肝損傷是否成立

患者首次因服用中草藥方劑出現(xiàn)不適癥狀時(shí)的肝功能檢查結(jié)果因無(wú)對(duì)比，故不能確定其相關(guān)性。患者再次服用相同劑量的中草藥處方出現(xiàn)相同癥狀且肝功能檢查結(jié)果較之前明顯提高，可以判定患者出現(xiàn)中草藥及其相關(guān)制劑再激發(fā)事件。另外，該患乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果乙肝表面抗體陽(yáng)性，其余陰性，丙肝抗體檢測(cè)陰性，熒光免疫檢驗(yàn)全部陰性，可排除病毒性、免疫性導(dǎo)致肝損傷，無(wú)酗酒史可排除酒精性導(dǎo)致肝損傷，故可診斷為中草藥及其相關(guān)制劑肝損傷。

2.2 原因分析

方劑中懷疑具有肝損傷作用的飲片：首烏藤首烏藤主要有效成分均為二苯乙烯類和蒽醌類化合物。羅益遠(yuǎn)等[1]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)首烏藤中二苯乙烯苷，虎杖苷，蒽醌類的大黃素、大黃素甲醚、大黃素-8-β-D-吡喃葡萄糖的含量較高。蒽醌類物質(zhì)大黃素在較高濃度下可對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生明確的損傷，此種毒性有累積效應(yīng)。首烏藤中大黃素含量較高，故可推斷首烏藤也可能有一定的肝毒性。淫羊藿經(jīng)檢索，有淫羊藿導(dǎo)致HBV攜帶者發(fā)生肝臟損害的報(bào)道[2]，亦有含有淫羊藿成分的壯骨關(guān)節(jié)丸肝損害的報(bào)道，不除外淫羊藿有致肝損害的可能，但相關(guān)研究較少，缺乏定論。

組方：該病例處方均為臨床常用藥味，無(wú)毒性藥材，無(wú)配伍禁忌，除外因組方不合理或毒性藥材應(yīng)用不合理導(dǎo)致肝損傷可能。

并用藥：該患者長(zhǎng)期服用三七粉預(yù)防保健，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大劑量三七總皂苷具有明顯肝臟腎臟毒性，不除外該患者長(zhǎng)期服用三七導(dǎo)致三七總皂苷在體內(nèi)蓄積損傷肝臟的可能。另外，市場(chǎng)上有將土三七（菊三七）混淆為三七使用的情況，有研究顯示土三七在中草藥導(dǎo)致的藥物性肝損傷中高居第二位[3]，所以不排除三七粉中混有土三七導(dǎo)致肝損傷的可能。

3.結(jié)語(yǔ)

目前關(guān)于中草藥相關(guān)肝損傷的研究資料較少，HILI的診斷存在一定難度，本病例雖可診斷為HILI但是發(fā)生機(jī)制尚不明確。希望社會(huì)能提高對(duì)藥物性肝損傷（DILI）及HILI的重視程度，同時(shí)建議公眾正確對(duì)待三七粉的預(yù)防保健作用，服用前請(qǐng)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)再定奪，并且一定要在正規(guī)可靠渠道購(gòu)買(mǎi)，以免買(mǎi)到偽品。