張 林， 沈 洋，喬永東，夏 根

胸腰段骨折是脊柱的常見損傷,常需要手術(shù)對其進(jìn)行解剖復(fù)位、內(nèi)固定重建穩(wěn)定性。術(shù)后常規(guī)放置引流管，理論上講，放置引流管可以預(yù)防術(shù)后血腫形成，進(jìn)而可預(yù)防并發(fā)癥例如感染等。但是引流管及引流口的存在同時為細(xì)菌提供了可能人侵機(jī)體的門戶，同時也可能增加出血量。臨床上有部分骨科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后放置單根引流管，可以減少滲出量及感染[1-2]，另有部分醫(yī)生認(rèn)為放置兩根引流管可以增加引流量從而達(dá)到預(yù)防感染。本文對2007年5月-2016 年5月永寧縣醫(yī)院骨科收治的560例胸腰段骨折患者行單純后路骨折復(fù)位、椎弓根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)術(shù)后放置單、雙管引流，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組560例胸腰段骨折患者，均行單純后路骨折復(fù)位、椎弓根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)，男369例，女191例；年齡17～56歲，中位年齡41.8歲。墜落傷239例，交通事故傷217例，其他原因104例。損傷部位T11、T12235例，L1168例，L2157 例，均在傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)前脊髓功能均為Frankel E級。

1.2 手術(shù)方法：全麻經(jīng)C臂X線機(jī)定位傷椎后,術(shù)野常規(guī)消毒。取傷椎胸腰段后正中切口,逐層切開顯露，骨膜下剝離至傷椎及相鄰上下椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突起始部。Weinstein法定位，于傷椎的上下位椎體置入椎弓根螺釘,C型臂透視螺釘位置正確。安裝鈦棒，后路撐開復(fù)位,恢復(fù)椎體高度,去皮質(zhì)，制備雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突植骨床，同種異體骨條和骨粒鋪于植骨床，明膠覆蓋。切口放置引流管2根或1根，逐層關(guān)閉切口皮膚。

1.3 術(shù)后處理：放置單根引流管患者術(shù)后常規(guī)第2天內(nèi)拔除引流管，但如果引流量大于50 mL，根據(jù)病情可延長1～2 d，但不能超過1周。放置雙根引流管患者，雙側(cè)引流量總量<50 mL常規(guī)第2天拔除，如果一側(cè)>50 mL，可拔除量少的一側(cè)，一側(cè)繼續(xù)予以保留，待引流量<50 mL后拔除，但不能超過1周。術(shù)后10 d左右拆線。

2 結(jié)果

2.1 2組患者引流量的比較：放置單根引流管組術(shù)后第1天、第2天引流量分別較放置雙根引流管組少(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后引流量的比較

2.2 2組患者拔管時間的比較：術(shù)后第2天順利拔除引流管單根組為277例，雙根組為265例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第3天順利拔除引流管單根組為3例，雙根組為15例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者引流管拔除時間的比較[n(%)]

2.3 2組患者傷口裂開、感染情況：單根引流管組切口裂開、感染分別為2例，雙根引流管組切口裂開、感染分別為2例、3例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胸腰段由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，外傷后容易引起骨折,并常合并脊髓、神經(jīng)損傷,損傷后椎體形態(tài)改變、高度丟失[3]。胸腰段骨折治療的目的是盡可能恢復(fù)脊柱正常解剖位置，經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)能有效恢復(fù)椎體高度及生理弧度，從而達(dá)到維持脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性。相關(guān)國內(nèi)外報道[4]，胸腰段骨折患者通過后路手術(shù)治療大部分療效滿意，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

3.1 手術(shù)引流量：胸腰段骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中和術(shù)后出血總量可達(dá)300～400 mL，并椎管內(nèi)有重要的脊髓和神經(jīng)，所以術(shù)后放置引流是胸腰段骨折手術(shù)的必要步驟。在手術(shù)中為減少出血，仔細(xì)小心的骨膜下剝離很關(guān)鍵。由于胸腰段骨折的患者長時間禁止下地，是深靜脈血栓和肺栓塞的高危人群，臨床中術(shù)后常使用低分子肝素以預(yù)防血栓形成。術(shù)后出血在深筋膜積聚，易形成血腫，進(jìn)而誘發(fā)感染。血腫機(jī)化也可形成瘢痕組織，進(jìn)一步影響脊柱功能的康復(fù)。術(shù)中放置引流管在理論上可以將術(shù)后滲血引出，避免血腫在體內(nèi)積聚。除了上述優(yōu)點，放置引流管后可減少術(shù)后創(chuàng)口滲血導(dǎo)致切口與外界直接接觸引起的污染。然而，近年來有一些骨科醫(yī)生在同一切口中放置雙引流。這些學(xué)者認(rèn)為，由于未切除椎板，雙側(cè)棘突予以保留，棘突兩側(cè)的滲液通過單根引流不能有效的導(dǎo)出，為預(yù)防感染，故放置2根引流管。但是放置單根引流管的學(xué)者[5]則認(rèn)為，為增加脊柱的穩(wěn)定性骨折治療過程中都放置橫聯(lián)，棘突兩側(cè)的滲液是可以互相流通的，單根引流管可以有效導(dǎo)出滲液。本資料發(fā)現(xiàn)，放置單側(cè)引流管在術(shù)后第1天以及術(shù)后第2天的引流量都比雙側(cè)引流量少，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因可能是雙側(cè)引流較單側(cè)引流通暢，但引流管放置可能增加出血量。關(guān)于引流管的存在能否增加術(shù)后出血量的問題，目前仍然存在爭議。Sundaram[6]等在一組研究中顯示引流管的使用與否，2組患者術(shù)后血紅蛋白下降程度是一致的，這提示引流管并未增加術(shù)后出血量。所以放置單根、雙根引流管用來引流，可能放置雙根引流管更具有優(yōu)勢。

3.2 引流管拔除時間及術(shù)后并發(fā)癥：胸腰段骨折術(shù)后常規(guī)要求術(shù)后第2天引流液<50 mL后拔除引流管，拔管前沒有明顯新增的引流液。本資料觀察，放置單根引流管患者術(shù)后第2天能夠順利拔管的為277例，而放置雙根引流管的患者術(shù)后第2天能夠順利拔除引流管的為265例。2組患者切口裂開及感染比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)[7]也沒有明確的研究證實，放置引流管可以增加手術(shù)感染率，但引流管的存在畢竟為細(xì)菌的逆行感染提供了可能的途徑。荊鑫[8]等研究表明，在放置引流管的病例中，分別于24 h、48 h拔除引流管，并引流管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)各有l(wèi)例和3例表皮葡萄球菌陽性結(jié)果。上述結(jié)果提示引流管的存在可能會導(dǎo)致感染，尤其是當(dāng)引流超過24 h后。但也有學(xué)者[9]研究表明，術(shù)后引流管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對感染的預(yù)測并沒有實際價值。

[1] Dian M，Smucny M，Dormans JP，et al.Use and outcomes of wound drain in spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis[J].Spine，2012，37(11):966-973.

[2] Scuderi GJ，Brusovanik GV，F(xiàn)itzhenry LN，et al.Is wound drainage necessary after lumbar spinal fusion surgery[J].Medical Science Monitor，2005，11(2):64-66.

[3] 金大地.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：466-467.

[4] 胥少汀，郭世紱.脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：548-550.

[5] 范寧，藏磊.腰椎融合術(shù)后是否需要放置引流管的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2014，9：1593-1596.

[6] Sundaram RO,Parkinson RW.Closed suction drains do not increase the blood transfusion rates in patients undergoing total knee arthroplasty[J].Intorthop,2007,31:613-616.

[7] 楊新明，金格勒 .脊柱后路手術(shù)術(shù)后引流與否的系統(tǒng)評價[J].中國矯形外科雜志,2014，3：230-235.

[8] 荊鑫.滕紅林，吳海山，等.全關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流問題的探討[J].中國矯形外科雜志,2002，10：1295-1298.

[9] Raleigjh E，Hing CB，Hanusiewicz AS，et al.Drain clamping in knee arthroplasty，a randomized controlled trial[J].ANZ Journal of Surgery，2007，77(5):333-335.