林樾 王淑琴 許澎

[摘要]目的：將整形外科原則應(yīng)用于改良袖套式包皮過長矯正術(shù)，探討其與經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)相比，在減少術(shù)區(qū)瘢痕，促進術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后外觀等方面的臨床效果。方法：對經(jīng)典袖套式包皮環(huán)切術(shù)加以改進，將切口設(shè)計在陰莖根部，并在陰莖腹側(cè)形成“V”形切口。剝除多余皮膚的同時注意保護血管淋巴管及皮下神經(jīng)。本組36例患者，其中20例采用陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)，16例采用經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)，對傷口愈合情況、術(shù)區(qū)瘢痕、陰莖外觀、患者主觀感覺以及并發(fā)癥發(fā)生情況等方面進行評價。結(jié)果：36例患者治療后包皮過長情況均較前明顯改善，所有患者均無出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，行陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，外觀更加理想，無瘢痕攣縮，臨床效果更加滿意。結(jié)論：采用陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)治療包皮過長患者，效果確切，陰莖外觀形態(tài)良好，術(shù)區(qū)瘢痕隱蔽，患者滿意。

[關(guān)鍵詞]整形外科原則；包皮環(huán)切術(shù)；袖套式；陰莖根部；包皮過長

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0022-03

Abstract： Objective The principle of plastic surgery was applied to the modified cuff circumcision for the correction of redundant prepuce. The clinical effect of the modified cuff circumcision was compared with the classical circumcision in reducing the scar in the operation area， promoting the postoperative recovery and improving the postoperative appearance. Methods The classical cuff circumcision was improved by changing the incision site at the penile root. A V-shaped incision was formed at the ventral side of the penis. While removing excess skin， we should also pay attention to protecting vascular lymph vessels and subcutaneous nerves. 36 patients were included in the study. Among them， 20 patients were treated by cuff circumcision and 16 patients were treated by classical circumcision. The wound healing， surgical scar， penile appearance， subjective sensation and complications were evaluated. Results 36 cases of redundant prepuce after treatment were significantly improved and all patients were without bleeding， hematoma and other complications. The group of penile root incision cuff redundant recovered faster， with more ideal appearance， without scar contracture， and the patients were more satisfied post-operation. Conclusion In patients with excessive prepuce， the use of penile root incision cuff foreskin correction was effective， penile appearance was good， surgical scar was concealed， and patient were more satisfied.

Key words： principles of plastic surgery； circumcision； cuff； penis root； redundant prepuce

包皮過長是泌尿外科及整形外科常見病，其不利于自身及性伴侶的生殖健康[1]，常常需要手術(shù)治療，包皮環(huán)切術(shù)是治療該病的首選方法。近年來，隨著生活水平的提高，患者對包皮環(huán)切術(shù)有了更高的要求，希望在診治疾病的同時兼顧功能及外觀。整形外科原則要求愛惜組織，切口隱蔽，減少瘢痕，可以最大程度地滿足患者要求[2]，筆者科室在經(jīng)典袖套式包皮環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上利用整形外科原則對手術(shù)加以改良，取得了良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2016年1月-2017年12月筆者科室因男性包皮過長行包皮環(huán)切術(shù)36例，其中采用陰莖根部切口包皮過長矯正術(shù)20例，年齡19～55歲，平均（36.86±8.88）歲；采用經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)患者16例，年齡8～40歲，平均（21.75±8.66）歲，其中8例伴有包莖。所有36例患者均無尿道下裂、陰莖彎曲畸形、勃起功能障礙、包皮粘連等。所有患者隨訪時間均大于6個月，平均隨訪時間為（16.89±6.96）個月。

1.2 手術(shù)方式：所有36例患者均采用1%利多卡因于陰莖背側(cè)行神經(jīng)阻滯麻醉及切口處行局部浸潤麻醉。20例患者采用陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)；16例患者采用經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)。

1.2.1 陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)：①術(shù)前設(shè)計：陰莖近端手術(shù)切口在陰莖背側(cè)緊貼根部，腹側(cè)向陰莖遠端突出約2cm，形成三角皮瓣，將包皮向陰莖根部牽拉，顯露龜頭，暴露冠狀溝，沿陰莖0點、3點、6點及9點標記多余的包皮，連接各點即為遠端切口位置，兩切口之間為需切除的包皮，需注意在陰莖腹側(cè)形成“V”形切口，避免術(shù)后形成環(huán)形瘢痕；②術(shù)中步驟：麻醉生效后，沿陰莖根部遠、近端設(shè)計切口分別切開皮膚，小心剝除兩切口之間皮膚。術(shù)中操作應(yīng)盡量采用手術(shù)刀銳性分離，注意保護淺表靜脈、淋巴管以及皮神經(jīng)，及時更換刀片，保持鋒利，如有明確出血可使用低能量電刀止血，避免術(shù)后包皮水腫及感覺異常。沿陰莖0點、3點、6點及9點位置標記縫合切口，并在陰莖腹側(cè)形成V形切口，避免瘢痕攣縮后影響陰莖感覺及功能（見圖1）。

1.2.2 經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)：血管鉗沿陰莖背側(cè)縱行鉗夾多余包皮，剪開包皮，距冠狀溝0.5cm處環(huán)形切除包皮，修剪皮緣，徹底止血，間斷縫合包皮內(nèi)外板。

1.3 術(shù)后處理：手術(shù)切口碘伏紗布適度加壓包扎，手術(shù)無需預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后口服消脫止消腫治療，術(shù)后10～14d拆線，術(shù)后定期門診隨訪。

1.4 評價標準：從傷口愈合情況、術(shù)區(qū)瘢痕、陰莖外觀、患者主觀感覺以及并發(fā)癥等方面評價手術(shù)效果。

1.5 統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的比較采用One-way ANOVA檢驗，兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均愈合順利，術(shù)后均無出血、血腫、包皮水腫等并發(fā)癥發(fā)生。陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)平均手術(shù)時間為（52.70±11.55）min，經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)平均手術(shù)時間為（32.34±8.45）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

陰莖根部切口包皮過長矯正術(shù)患者術(shù)后瘢痕隱蔽，瘢痕兩側(cè)未見明顯色差，無瘢痕束帶形成，對陰莖外觀滿意度為95.0%高于經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)的87.50%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)患者，可見陰莖冠狀溝內(nèi)外板縫合處色差明顯，有鋸齒狀縫合瘢痕，隨訪半年瘢痕較前好轉(zhuǎn)；另有1例伴有陰莖系帶處瘢痕攣縮，勃起時有疼痛感，經(jīng)再次手術(shù)松解后癥狀緩解。

3 典型病例

某男，26歲，因“青春期包皮過長10年余”入院。術(shù)前患者包皮過長，勃起狀態(tài)下龜頭不能外露，無包莖，無包皮感染。行陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)，術(shù)中設(shè)計陰莖根部包皮切除范圍，小心剝離皮膚，術(shù)后效果滿意。見圖2。

4 討論

包皮環(huán)切術(shù)是針對包莖、包皮過長，包皮感染、粘連等疾病的常見手術(shù)方式，目前包皮環(huán)切包括3類常見手術(shù)方式，經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)以及應(yīng)用特殊器械如商環(huán)或縫合器的包皮環(huán)切術(shù)，各具優(yōu)缺點[3-4]，但其手術(shù)切口均位于冠狀溝處，術(shù)中出血、血腫發(fā)生率較高，術(shù)后系帶水腫、包皮內(nèi)外板縫合處易出現(xiàn)明顯色差，切緣不齊整，遠期冠狀溝處易形成環(huán)形手術(shù)瘢痕，引起瘢痕束帶牽拉、疼痛、外觀不佳等問題，甚至影響患者性生活[5-7]。

也有相關(guān)報道對袖套式包皮環(huán)切術(shù)進行了一定改良[8-11]，將切口向近端移至冠狀溝處后方約0.5～0.8cm，保留了完整的白膜和皮下血管網(wǎng)，術(shù)后腫脹較前明顯改善，但仍需切除部分內(nèi)板皮膚，仍存在環(huán)狀瘢痕以及皮膚之間的色差問題不能解決。

因此針對包皮過長患者，根據(jù)整形外科愛惜組織，減少瘢痕，切口隱蔽等原則，筆者科室將手術(shù)方式加以改良[12-13]，較傳統(tǒng)術(shù)式具有以下優(yōu)點：①術(shù)中注意保護術(shù)區(qū)血管、淋巴管及皮下神經(jīng)，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)包皮及系帶水腫等情況；②在陰莖腹側(cè)設(shè)計凸向陰莖遠端的三角皮瓣，避免形成環(huán)狀束帶，解決了陰莖勃起時牽拉、疼痛，性生活困難等問題；③將手術(shù)切口移至陰莖根部，術(shù)后包扎時切口遠離尿道口，避免尿液污染，減少了切口感染機會；④同時避免了冠狀溝處的瘢痕以及包皮內(nèi)外板縫合處的色差，瘢痕隱蔽，術(shù)后患者滿意度更高。

本組36例患者，采用陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)的20例患者手術(shù)時間均較以往報道的其他手術(shù)方式長[14]，而采用經(jīng)典包皮環(huán)切術(shù)的患者手術(shù)時間與文獻報道基本一致。新術(shù)式雖然延長了手術(shù)時間，但操作更加精細，尤其在剝除遠近端切口之間的皮膚需要保護皮膚深面的血管網(wǎng)，需時較長，最終手術(shù)效果更加理想，同時隨著手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)時間呈下降趨勢，經(jīng)過一定時間的學習曲線后，手術(shù)時間會相對穩(wěn)定。隨訪后發(fā)現(xiàn)，行陰莖根部包皮過長矯正術(shù)后，陰莖外觀較經(jīng)典術(shù)式明顯改善，無明顯色差，勃起時無環(huán)形瘢痕束帶牽拉，患者無疼痛等不適。這一點較經(jīng)典術(shù)式優(yōu)勢明顯。要順利完成該術(shù)式并保證手術(shù)效果，需注意一下幾點：①切口設(shè)計：在陰莖根部設(shè)計近端切口，背側(cè)緊貼根部，陰莖腹側(cè)設(shè)計凸向遠端的三角皮瓣，長度約1～2cm，然后向陰莖根部牽拉包皮，完整暴露龜頭至冠狀溝處，在陰莖根部0點、3點、6點及9點方向標記多余皮膚，連接各點形成遠端切口，兩切口之間即為需切除的包皮；②切除多余包皮時需采用銳性分離，小心操作，保護血管淋巴管及皮下神經(jīng)，減少術(shù)后包皮水腫及感覺障礙的情況；③陰莖腹側(cè)的“V”形切口設(shè)計是避免形成環(huán)形瘢痕的關(guān)鍵，術(shù)前設(shè)計陰莖腹側(cè)皮瓣長寬比約1：1，不應(yīng)超過1.5：1。手術(shù)操作中應(yīng)避免損傷皮瓣尖端，造成局部壞死，影響切口愈合；④掌握手術(shù)適應(yīng)證，該手術(shù)適用于包皮過長且不伴有嚴重包皮粘連的患者。針對不完全包莖患者，可先行包皮口開大后再按上述術(shù)式操作[2，15]。而嚴重包皮粘連患者陰莖遠端往往存在較多瘢痕組織，過多保留遠端包皮，其術(shù)后外觀及功能均不理想。而完全性包莖患者，需徹底松解切除包皮遠端束帶，已經(jīng)在遠端形成環(huán)形切口，不推薦再行陰莖根部包皮過長矯正術(shù)。

綜上所述，陰莖根部切口袖套式包皮過長矯正術(shù)是治療包皮過長的一種良好手術(shù)方式，具有組織損傷少，瘢痕影響小，切口隱蔽等優(yōu)點，符合整形外科手術(shù)原則。

[參考文獻]

[1]Wang Z，F(xiàn)eng T，Lau JT，et al.Acceptability of Voluntary Medical Male Circumcision （VMMC） among Male Sexually Transmitted Diseases Patients （MSTDP） in China[J].PLoS One，2016，11（2）：e0149801.

[2]伍文兵，李文威.采用整形美容技術(shù)及理念治療成人包莖的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（6）：38-41.

[3]Abdulwahab-Ahmed A，Mungadi IA.Techniques of male circumcision[J].J Surg Tech Case Rep，2013，5（1）：1-7.

[4]黎秋生，溫裕慶，李榮興，等.不同包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（8）：8-11.

[5]吳凱，蔣保亞.改良袖套式包皮過長矯正術(shù)治療包莖或包皮過長的療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（6）：31-32.

[6]何存盛，馬國斌，雷振偉.商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)袖套式包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)臨床應(yīng)用對比分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2018，7（3）：212-216.

[7]杜紅兵，劉文泓，楊逢生，等.應(yīng)用新型包皮套扎器的包皮環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)治療包皮過長的對比分析[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（16）：36-38.

[8]顧本宏，田汝輝，智二磊，等.商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)73例臨床療效比較[J].中國男科學雜志，2017，31（5）：53-56.

[9]吳春新，程開祥，劉陽，等.袖套式包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合Z改形治療包皮過長[J].組織工程與重建外科雜志，2010，6（5）：290-291.

[10]楊延平，任寶明.包皮內(nèi)外板定位法環(huán)切術(shù)60例療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（7）：54-55.

[11]張俊艷，胡建中，袁超英，等.改進包皮環(huán)切術(shù)臨床應(yīng)用探討[J].中國美容醫(yī)學，2007，16（9）：1218-1220.

[12]譚謙，周宏礽，王淑琴，等.生殖器官整形手術(shù)的美學思考[J].中國美容整形外科雜志，2012，23（9）：531-533.

[13]康安，蒙喜永，雷濤，等.包皮環(huán)切術(shù)的整形改進[J].中國美容醫(yī)學，2005，14（1）：44-45.

[14]王華禮，葛玉坤，孫旭東，等.4種包皮環(huán)切術(shù)臨床療效對比分析[J].中華男科學雜志，2018，24（2）：189-191.

[15]陳侃，劉金昌，付海英，等.陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：51-53.

[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-28

編輯/朱婉蓉