李霜 張紅嬌

[摘要]目的：探討加速康復(fù)外科在手背深度燒傷植皮手術(shù)治療中的應(yīng)用及其對患者預(yù)后的影響。方法：選取2016年11月-2017年11月筆者醫(yī)院收治的手背深度燒傷植皮患者138例，隨機(jī)分為兩組，對照組應(yīng)用常規(guī)康復(fù)外科，研究組應(yīng)用加速康復(fù)外科。比較兩組患者平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮片下血腫及手術(shù)植皮成活情況、手功能恢復(fù)情況、疼痛程度、生活質(zhì)量。結(jié)果：研究組平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮片下血腫及手術(shù)植皮成活情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組手功能恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)及生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在手背深度燒傷植皮手術(shù)治療的過程中，應(yīng)用加速康復(fù)外科治療，效果較好，值得在臨床上不斷推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科；手背深度燒傷；植皮手術(shù)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；手功能

[中圖分類號]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）11-0160-03

Abstract： Objective To explore the application of accelerated rehabilitation surgery for skin grafting of deep burn on the back of hand and its effect on the prognosis of patients. Methods 138 cases of skin graft of deep burn on the back of hand treated in our hospital from November 2016 to November 2017 were selected and randomly divided into two groups， the control group applied conventional rehabilitation surgery and the research group applied accelerated rehabilitation surgery. The average finger joint activity， subcutaneous hematoma， skin graft survival， hand function recovery， pain degree and life quality were compared between the two groups. Results The mean finger joint mobility， subcutaneous hematoma and skin grafting survival of the study group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of hand function recovery and quality of life in the study group were better than those in the control group（P<0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at all time points（P<0.05）. Conclusion In the process of skin grafting for deep burn on the back of hand， accelerated rehabilitation surgery is effective， which should be popularized and applied in clinic.

Key words： Accelerated rehabilitation surgery； deep burn of the dorsum of the hand； skin grafting； joint mobility； hand function

手背燒傷是臨床工作中較常見的外傷，其發(fā)生率一直呈逐漸增長趨勢。手背是人體中較薄的皮膚組織，面積較大，通常創(chuàng)面都較為嚴(yán)重，臨床上又將其稱為深度燒傷[1]。手背燒傷后如果愈合不完全，會(huì)遺留較多瘢痕，嚴(yán)重影響患者的整體形象，對患者的外觀造成一定影響。另外，在手背深度燒傷患者的治療中，如沒有進(jìn)行有效、科學(xué)的治療手段，會(huì)對患者后期的手功能恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響，降低預(yù)后，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。手背深度燒傷面積較大，無法完全愈合，如果及時(shí)植皮修復(fù)，可有效改善愈合程度。在治療過程中，一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇行之有效的治療措施，并且進(jìn)行一定的康復(fù)措施對于提高治療效果[3]。筆者醫(yī)院在手背深度燒傷植皮手術(shù)治療過程中，應(yīng)用加速康復(fù)外科，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年11月-2017年11月筆者醫(yī)院收治的手背深度燒傷植皮患者138例，隨機(jī)分為兩組，每組69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷均符合手背深度燒傷手術(shù)植皮的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手背深度燒傷患者；③均知曉同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①配合度低者；②合并有其他重大疾病者；③精神失常者；④手背輕度燒傷患者。對照組：男36例，女33例；年齡24～50歲，平均（35.5±1.4）歲；燒傷面積為（70.5±16.2）% TBSA；深Ⅱ度24例，深Ⅲ度45例。研究組：男40例，女29例；年齡23～52歲，平均（36.1±1.1）歲；燒傷面積為（69.8±17.9）% TBSA；深Ⅱ度30例，深Ⅲ度39例。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：植皮術(shù)后應(yīng)用常規(guī)康復(fù)外科，具體措施如下：①將彈力手套配戴好；②用水溫40℃的溫水進(jìn)行浸泡，1次浸泡約0.5h，2次/d；③一對一進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1次0.5h，1次/d；④引導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活鍛煉[4]。

1.2.2 研究組：植皮術(shù)后應(yīng)用加速康復(fù)外科，具體措施如下：①首先進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練（Continuous passive motion，CPM），CPM訓(xùn)練機(jī)選擇型號為kinetec-8080手提式手部各關(guān)節(jié)CPM機(jī)，法國smith & nephew公司生產(chǎn)，植入皮片成活后1周，調(diào)整CPM機(jī)角度，但前提是患者掌指關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈活動(dòng)度（Range of motion，ROM）能在之前的基礎(chǔ)上加上5°～10°，并有輕微的痛感，創(chuàng)面不會(huì)發(fā)生滲血，每次時(shí)間0.5～1h，2次/d，停機(jī)時(shí)要鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行手部關(guān)節(jié)日常生活鍛煉、伸屈訓(xùn)練等[5]；②軟化瘢痕，軟化藥物為中草藥，應(yīng)用離子噴霧機(jī)對植皮部位進(jìn)行軟化，早期主要是進(jìn)行熏蒸，將皮片周圍的痂皮進(jìn)行清理后涂抹適量的瘢痕藥物，緩慢按壓吸收，中間部分涂抹適量的維生素E，按摩打圈涂抹均勻[6]。按摩強(qiáng)度可以不斷增大，但在按壓時(shí)不要時(shí)間過久，每次按摩0.5h后用中草藥化斑面膜敷0.5h，之后將其洗干凈涂抹適量的保濕霜或者是維生素E營養(yǎng)霜；③進(jìn)行蠟療，將燒傷的手快速放到蠟液中后迅速取出，等形成蠟?zāi)ず笤俅畏湃?，多進(jìn)行幾次，形成0.5～1cm厚度的蠟套即可，之后用棉墊進(jìn)行包裹。進(jìn)行蠟療前將雙手清洗干凈，1次0.5h即可[7]；④進(jìn)行半導(dǎo)體激光機(jī)治療，治療設(shè)備為曼迪森（MDC）半導(dǎo)體激光治療儀，如果患者的手出現(xiàn)了水腫癥狀可以應(yīng)用面照射探頭距離創(chuàng)面2～3cm進(jìn)行治療，探頭主要是復(fù)合頭，由多個(gè)激光管列陣進(jìn)行散照，治療時(shí)的功率調(diào)節(jié)為350～450mW，8～10min/次，2次/d。如果患者有關(guān)節(jié)疼痛的癥狀則可以選擇點(diǎn)照射探頭治療，探頭是單管頭，進(jìn)行聚照，照射時(shí)要對準(zhǔn)疼痛點(diǎn)進(jìn)行接觸性照射，治療時(shí)的功率調(diào)節(jié)為150～200mW，8～10min/次，2次/d[8]。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮片下血腫情況、手術(shù)植皮成活情況；②根據(jù)國際手外傷聯(lián)合會(huì)制定日常生活活動(dòng)（Activity of daily living，ADL）指標(biāo)比較兩組患者治療后手功能的恢復(fù)情況。主要包括開啟汽水瓶蓋、系領(lǐng)帶、扣紐扣、做針線、給手表上弦，對以上任務(wù)完成的時(shí)間做好記錄；③應(yīng)用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）比較兩組患者疼痛程度，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)無疼痛感為0分；被動(dòng)劇烈活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有輕微的疼痛感為1～3分；進(jìn)行適量活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有疼痛感，并且運(yùn)動(dòng)劇烈疼痛感加重為3～6分；進(jìn)行輕微活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有劇烈疼痛感為>6分；④應(yīng)用SF-36健康量表對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，主要包括生理功能、社會(huì)實(shí)踐、軀體功能、角色功能等，滿分100分，分越低生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x?±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮片下血腫及手術(shù)植皮成活情況比較：研究組平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮片下血腫及手術(shù)植皮成活情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較：研究組手功能恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較：研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況比較：研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

手在人體中屬于比較重要的部位，也屬于美容器官，人的雙手長期暴露在外非常容易受傷，其燒傷發(fā)生率高于身體其他器官[9]，手部燒傷常見的是手背燒傷，手背皮膚比較軟、薄，一旦發(fā)生燒傷就是深度燒傷，燒傷創(chuàng)面愈合后期會(huì)形成瘢痕攣縮，不僅可降低患者美觀度，影響患者整體形象，也可影響手部功能恢復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致手功能的喪失，無法進(jìn)行正常的工作、學(xué)習(xí)[10]。發(fā)生手背深度燒傷后手功能的恢復(fù)與瘢痕攣縮的嚴(yán)重程度有關(guān)，瘢痕攣縮程度越嚴(yán)重，手功能以及美觀程度恢復(fù)越差。臨床上治療手背深度燒傷患者的有效方法為植皮手術(shù)，在進(jìn)行治療的過程中將加速康復(fù)外科應(yīng)用到其中，可以顯著提高皮片成活率，改善患者手指功能，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者的植皮成活情況較好，平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度也較好[11]。研究顯示，研究組平均手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、皮下血腫及手術(shù)植皮成活情況均優(yōu)于對照組，這說明，應(yīng)用相同的手術(shù)方法，但是應(yīng)用不同的康復(fù)方法，術(shù)后患者的恢復(fù)情況也是不一樣的，并且加速康復(fù)外科比常規(guī)的康復(fù)外科方法療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

對手背深度燒傷患者進(jìn)行植皮手術(shù)，可以有效地提高患者的手部美觀程度，改善患者的手部功能[12]。配合合理的康復(fù)手段，不僅可以提高植皮手術(shù)的成功率，而且可以改善患者的預(yù)后情況[13]。研究顯示，研究組手功能恢復(fù)情況各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，因此，在進(jìn)行植皮手術(shù)的同時(shí)為患者進(jìn)行加速康復(fù)外科干預(yù)，可以有效地縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提高恢復(fù)的效果，促進(jìn)手部功能的盡快恢復(fù)，提高患者預(yù)后。

手部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，患者手背深度燒傷后非常容易發(fā)生畸形。臨床上為了促進(jìn)手部創(chuàng)面的愈合、降低畸形發(fā)生率、減小攣縮產(chǎn)生等，主要對患者進(jìn)行植皮手術(shù)治療[14]，不僅有效地將創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行了清除，而且還對皮下的正常組織進(jìn)行了有效地保護(hù)，提高了皮片的成活率，促進(jìn)了手部活動(dòng)功能的恢復(fù)，并且術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以加快患者的手部功能恢復(fù)速度，提高手部功能恢復(fù)的有效性，早日讓患者回歸到正常的生活中。植皮術(shù)后，為患者實(shí)施加速康復(fù)外科可以有效防止瘢痕攣縮的產(chǎn)生，加快創(chuàng)面愈合。常規(guī)康復(fù)方法由于其他原因，患者鍛煉時(shí)間較短，手部發(fā)生疼痛、水腫等對患者的心理造成一定的壓力，嚴(yán)重的影響了患者的鍛煉效果[15]。

加速康復(fù)外科在手背深度燒傷植皮術(shù)中的應(yīng)用效果較好，但也需要注意以下幾點(diǎn)：①注意植皮時(shí)機(jī)，要根據(jù)患者的情況進(jìn)行植皮手術(shù)，如果條件允許，越早越好，大面積深度燒傷患者一般在燒傷后5～7d進(jìn)行切痂，不能>7d，植皮時(shí)盡量選擇大張中厚、全厚皮片進(jìn)行移植，如果需要將皮片縫接則需要在縫接時(shí)避開關(guān)節(jié)處，后將皮片下用抗生素鹽水進(jìn)行充分沖洗，最后進(jìn)行加壓包扎；②在早期使用CPM機(jī)時(shí)要注意緩慢進(jìn)行，不宜太快，要根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整時(shí)間、頻率等，一只手每天使用的時(shí)間≥lh。同時(shí)，在使用CPM機(jī)時(shí)要將其擺放到正確位置，讓患者的前臂始終保持在功能位，調(diào)整手的位置時(shí)要將患者的手放在掌托上，以免對手指造成夾傷。在進(jìn)行CPM機(jī)治療前，一定要告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，禁止將激光對準(zhǔn)患者的眼睛直接照射，患者有不適感時(shí)要減小治療劑量，通過多次治療同樣可以減輕疼痛感。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蘆霞，賈海明，米泰宇，等.加速康復(fù)外科技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（24）：2998-3003.

[2]徐麗紅.VSD技術(shù)聯(lián)用表皮生長因子對深度燒傷創(chuàng)面愈合及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（9）：19-22.

[3]Held M，Rahmanian-Schwarz A，Schiefer J，et al.A novel collagen-gelatin scaffold for the treatment of deep dermal wounds-an evaluation in a minipig model[J]. Dermatol Surg，2016，42（6）：751-756.

[4]虞文魁，李寧.加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期液體治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2017，37（4）：342-344.

[5]岳麗青，王曉燕，彭歡，等.康復(fù)路徑對深度燒傷手術(shù)后康復(fù)效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（7）：126-132.

[6]Almesberger D，Manna F，Guarneri GF，et al.Arterio-venous malformations of the nose： combined approach for a successful strategy[J].J Craniofac Surg，2016，27（6）：1524-1526.

[7]李廷，王晨，程大勝，等.人工真皮支架早期修復(fù)特重?zé)齻肿闵疃葎?chuàng)面[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（1）：1-4.

[8]劉洋，張宜瀾，黃亞蘭，等.人工真皮聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長因子在瘢痕和皮膚深度創(chuàng)面整復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華燒傷雜志，2016，32（4）：198-203.

[9]李寶，張麗芳，李開為，等.整形外科技術(shù)在患兒小面積深度燒傷創(chuàng)面整復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（9）：28-30.

[10]Desposito D，Chollet C，Taveau C，et al.Improvement of skin wound healing in diabetic mice by kinin B2 receptor blockade[J].Clin Sci（Lond），2016，130（1）：45-56.

[11]臧芝棟，嚴(yán)正，惠皎潔，等.平均血糖波動(dòng)幅度對嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后的意義[J].中華燒傷雜志，2016，32（1）：35-39.

[12]Liu Z，Tu K，Liu Q.Effects of microRNA-30a on migration， invasion and prognosis of hepatocellular carcinoma[J].FEBS Lett，2016，588（17）： 3089-3097.

[13]蔣堪秋，錢永躍，陳勇兵，等.外科手術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（3）：260-262.

[14]潘南芳，卓金，王欣.異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面[J].中國組織工程研究，2016，20（3）：408-412.

[15]Idrovo JP，Jacob A，Yang WL，et al.A deficiency in cold-inducible RNA-binding protein accelerates the inflammation phase and improves wound healing[J].Int J Mol Med，2016，37（2）：423-428.

[收稿日期]2018-07-31 [修回日期]2018-09-04

編輯/朱婉蓉