齊碩 陳國棟 曹鵬 胡江平 賀更生 羅加興 賀軍

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）在開腹肝切除圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2015年9月～2017年8月于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科行開腹肝切除術(shù)的120例患者的臨床資料，將其分為實驗組（開展ERAS）與對照組（未開展ERAS）?；颊呒?xì)分為肝內(nèi)結(jié)石亞組（共73例，實驗組38例，對照組35例）、肝臟腫瘤亞組（共47例，實驗組22例，對照組25例）和肝段切除≤2亞組（共49例，實驗組26例，對照組23例）、肝段切除>2亞組（共71例，實驗組34例，對照組37例）分別進(jìn)行比較。比較各組患者術(shù)后白細(xì)胞、中重度疼痛發(fā)生率、肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、引流管拔除時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及費用。 結(jié)果 四個亞組中，大部分實驗組在術(shù)后1、3 d白細(xì)胞峰值、術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、中重度疼痛發(fā)生、住院天數(shù)及住院費用方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 ERAS應(yīng)用于開腹肝切除圍術(shù)期是安全有效的，能夠顯著加速患者術(shù)后康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；開腹肝切除；圍術(shù)期；回顧性研究

[中圖分類號] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0056-05

The application effects of enhanced recovery after surgery in perioperative period of open hepatectomy

QI Shuo* CHEN Guodong* CAO Peng HU Jiangping HE Gengsheng LUO Jiaxing HE Jun

Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of University of South China， Hu′nan Province， Hengyang 421001， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative recovery of the enhanced recovery after surgery （ERAS） in perioperative period of open hepatectomy. Methods Clinical data of 120 patients with open hepatectomy in the Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of University of South China were retrospectively analyzed， and they were divided into experimental group （EG， Implement ERAS） and control group （CG， Not implement ERAS）， the patients were subdivided into subgroups including hepatic stone group （n=73， EG 38 cases and CG 35 cases）， hepatic tumor group （n=47， EG 22 cases and CG 25 cases）， hepatectomy at least two segments group （n=49， EG 26 cases and CG 23 cases） and at most two segments group （n=71， EG 34 cases and CG 37 cases）. The postoperative white blood cell （WBC）， the incidence of moderate to severe pain， exhaust time， feeding time， ambulation time， complications， hospital stays and costs of patients in each groups were compared. Results In the four subgroups， compared with CG， most EG had low peak of WBC postoperative 1， 3 d， less time of exhaust， feeding， and ambulation， lower incidence of severe pain， shorter hospital stay and less hospital cost， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion ERAS programs can safely and effectively accelerate recovery of patient undergoing open hepatectomy.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Open hepatectomy； Perioperative period； A retrospective study

隨著當(dāng)代外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，精準(zhǔn)切除、微創(chuàng)術(shù)式、損傷控制、減少應(yīng)激得到外科廣泛認(rèn)同及應(yīng)用，亦更加關(guān)注患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。圍術(shù)期管理新理念—加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]提出。2007年，黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國[2]，目前ERAS已在胃腸外科、泌尿外科、心胸外科等多個外科領(lǐng)域開展[3-7]，但ERAS應(yīng)用于肝膽胰外科手術(shù)中相對較少。由于肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，但精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為ERAS的施行奠定了基礎(chǔ)。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肝膽胰外科自2016年8月啟動ERAS項目以來，一直探索在肝切除病人中實施ERAS，并取得了不錯的成效。本研究通過回顧性分析2016年9月～2017年8月于我院肝膽胰外科實施ERAS流程的開腹肝切除手術(shù)患者60例與2015年9月～2016年8月實施傳統(tǒng)處理措施的開腹肝切除手術(shù)患者60例，對一系列臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，探討ERAS應(yīng)用于開腹肝切除圍術(shù)期的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年9月～2017年8月我院肝膽胰外科實施ERAS流程的開腹肝切除術(shù)患者60例與2015年9月～2016年8實施傳統(tǒng)處理措施的開腹肝切除術(shù)患者60例的臨床資料，將其分為實驗組與對照組，本研究已申請并通過了我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批，本研究實驗組患者均詳細(xì)告知了本研究的目的、方法及流程，并簽署了ERAS實施同意書。因疾病種類、肝段切除數(shù)量不同的患者術(shù)后恢復(fù)情況可能并不相同，分亞組比較則更為精確。故將實驗組與對照組分別再分亞組，根據(jù)疾病種類分為肝內(nèi)結(jié)石亞組及肝臟腫瘤亞組，根據(jù)手術(shù)方式可分為肝段切除>2亞組及肝段切除≤2亞組，每個亞組也分別分為實驗組與對照組。實驗組與對照組患者在術(shù)前及術(shù)中資料，包括年齡、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、性別、肝功能Child分級、是否乙肝病毒攜帶、麻醉ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取規(guī)定時間段內(nèi)我院肝膽胰外科收治的18～70歲罹患肝臟疾病需行擇期開腹肝切除手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚；確診為肝臟疾病且有擇期手術(shù)指征；患者知情同意，可配合流程實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期肝臟惡性腫瘤并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；妊娠；資料不全者；智力障礙、精神疾?。恍g(shù)前合并嚴(yán)重心、肺、腦、腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 術(shù)前項目包括宣教、營養(yǎng)評估、腸道準(zhǔn)備及術(shù)前禁食。對照組患者實施傳統(tǒng)手術(shù)宣教，不常規(guī)行營養(yǎng)評估及腸內(nèi)營養(yǎng)，常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h禁水8 h；而實驗組患者采用ERAS圍術(shù)期宣教（系統(tǒng)全面告知患者手術(shù)、麻醉經(jīng)過，減輕患者心理應(yīng)激），NRS-2002[8]營養(yǎng)評分（對營養(yǎng)不良者口服腸內(nèi)營養(yǎng)），不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁固體食物6 h、禁水2 h（術(shù)前2 h口服碳水化合物400 mL）。

1.3.2 術(shù)中 術(shù)中項目包括彈力襪、麻醉方式選擇、輸液、中心靜脈壓控制、保溫措施、胃管及引流管放置。對照組不穿彈力襪，行氣管插管全麻，傳統(tǒng)輸液模式，不控制中心靜脈壓，不常規(guī)采用保溫毯及加溫輸液，術(shù)前常規(guī)留置胃管，按傳統(tǒng)理念放置及拔除腹腔引流管；而實驗組患者常規(guī)穿戴彈力襪（預(yù)防圍術(shù)前血栓形成），行中胸段硬膜外麻醉+插管全麻（盡量避免阿片類藥物使用，減少全麻藥物用量），目標(biāo)導(dǎo)向性輸液（減少患者因輸液過多所致心血管并發(fā)癥），術(shù)中低中心靜脈壓（減少術(shù)中出血），常規(guī)使用保溫毯及加溫輸液（防止患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫），不常規(guī)放置胃管（必要時麻醉后放置胃管，清醒后拔除），酌情放置術(shù)野引流管（最小創(chuàng)傷放置，無瘺情況下早期拔除）。

1.3.3 術(shù)后 術(shù)后項目包括：疼痛管理、進(jìn)食時間、下床活動及出院。對照組采用按需鎮(zhèn)痛，肛門排氣后進(jìn)食，無下床活動計劃，按傳統(tǒng)出院時間出院；而實驗組術(shù)后采用預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛[9]（超前鎮(zhèn)痛，減少患者的術(shù)后疼痛應(yīng)激），術(shù)后6 h飲水、24 h進(jìn)食流質(zhì)逐步過渡至正常飲食（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動），制訂下床活動計劃（12 h后坐起床上運動每天至少4次，24 h后每天下床活動至少4次，48 h后恢復(fù)正?；顒樱_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)患者盡早出院（科學(xué)的出院標(biāo)準(zhǔn)，減少患者住院時間及費用）。

1.4 觀察指標(biāo)

比較分析兩組在術(shù)前資料、術(shù)中情況的相關(guān)性，比較各組術(shù)后白細(xì)胞（術(shù)后1、3、5 d）、中重度疼痛發(fā)生率、肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、引流管拔除時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及費用。疼痛評分采用的是疼痛強度評分Wong-Baker臉，可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛（0分）、輕微疼痛（2分）、輕度疼痛（4分）、中度疼痛（6分）、重度疼痛（8分）、劇痛（10分）[11]。并發(fā)癥觀察指標(biāo)包括：發(fā)熱、腹脹、腹瀉、胃癱、便秘、腹腔出血、膽瘺、黃疸、消化道出血、胸腔積液、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、傷口感染、膿毒血癥、肝臟衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、心力衰竭、死亡及其他。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生活基本自理；體溫正常；白細(xì)胞計數(shù)正常，肝功能Child A級或者膽紅素恢復(fù)到或者接近正常；器官功能良好；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；能正常進(jìn)食；排氣排便通暢；切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）；患者同意并希望出院[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后實驗室指標(biāo)比較

在肝內(nèi)結(jié)石亞組與肝段切除>2亞組中，與對照組比較，實驗組術(shù)后第1、3天白細(xì)胞均明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；在肝段切除≤2段亞組中，與對照組比較，實驗組術(shù)后第1天白細(xì)胞明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）?？傮w來看，所有亞組內(nèi)實驗組患者的術(shù)后第1、3、5天的白細(xì)胞均低于對照組。見圖1。

2.2 術(shù)后臨床指標(biāo)比較

在四個亞組中，與對照組比較，所有實驗組具有明顯較短的術(shù)后肛門排氣及下床活動時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；在肝內(nèi)結(jié)石與肝臟腫瘤亞組中，實驗組相比對照組具有較早的進(jìn)食時間、較短的住院天數(shù)及較少的住院費用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；在肝段切除>2段亞組中，實驗組相比對照組具有較少的住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；在肝段切除≤2段亞組中，實驗組相比對照組具有較早的進(jìn)食時間及較少的住院費用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2

2.3 術(shù)后中重度疼痛發(fā)生數(shù)比較

術(shù)后利用Wong-Baker臉進(jìn)行疼痛評分，評分>4分即是中重度疼痛，術(shù)后中重度疼痛情況詳見圖2。在肝臟腫瘤亞組中，實驗組中重度疼痛發(fā)生數(shù)為8例，對照組20例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；在肝段切除>2段亞組中，實驗組中重度疼痛發(fā)生數(shù)為10例，對照組22例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）；在肝內(nèi)結(jié)石亞組中，實驗組中重度疼痛發(fā)生數(shù)為20例，對照組25例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與肝段切除≤2段亞組中，實驗組中重度疼痛發(fā)生數(shù)為18例，對照組23例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在肝臟腫瘤與肝段切除>2段亞組中，實驗組中并發(fā)癥發(fā)生率及惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；在肝內(nèi)結(jié)石亞組與肝段切除≤2段亞組中，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率及惡心嘔吐發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。在所有亞組中，實驗組與對照組在并發(fā)癥肺部感染、胸腔積液、傷口感染、膽瘺、腹腔感染、腹腔出血比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

本研究顯示ERAS應(yīng)用于開腹肝切除圍術(shù)期能夠減少術(shù)后白細(xì)胞峰值，提示與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，患者圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激減少；實驗組通過預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛等措施，降低了患者中重度疼痛發(fā)生率，降低了患者圍術(shù)期不適感，加速患者機體功能恢復(fù)；實驗組在術(shù)后肛門排氣、進(jìn)食、下床活動時間、住院時間及費用方面優(yōu)于對照組，在術(shù)后引流管拔除時間及惡心嘔吐、胸腔積液、傷口感染、膽瘺、腹腔感染、腹腔出血的發(fā)生率無明顯差別，實驗組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于對照組，但并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與江志偉等[13]報道基本一致，提示將ERAS應(yīng)用于開腹肝切除手術(shù)是安全有效的，可加速患者器官及機體功能的康復(fù)。

3.1 ERAS理念的優(yōu)勢

ERAS理念在于給患者更充分的術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前充分宣教、營養(yǎng)支持、綜合評估、舒適的腸道準(zhǔn)備、預(yù)防血栓），術(shù)中更先進(jìn)的麻醉、輸液、保溫、創(chuàng)傷應(yīng)激控制、引流管留置、鎮(zhèn)痛理念，術(shù)后更好鎮(zhèn)痛、康復(fù)治療模式（早期下床活動、基礎(chǔ)護(hù)理、引流管拔除、進(jìn)食、出院標(biāo)準(zhǔn)）。ERAS通過對擇期肝切除手術(shù)圍術(shù)期的一系列醫(yī)護(hù)行為進(jìn)行改良、優(yōu)化和組合，盡量減少圍術(shù)期治療措施對患者機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式角度加快患者的康復(fù)[14]。

3.2 ERAS管理措施的先進(jìn)性

3.2.1術(shù)前 術(shù)前充分宣教可進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，減少患者焦慮[15]；術(shù)前營養(yǎng)評估與支持可保證患者機體營養(yǎng)狀況可耐受手術(shù)應(yīng)激[16]；術(shù)前綜合評估可幫助制訂合理的手術(shù)計劃，減少術(shù)中不確定性因素[12]；術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備可預(yù)防脫水所指電解質(zhì)紊亂，術(shù)前2 h碳水化合物400 mL，可減輕患者口渴感，緩解焦慮，降低胰島素抵抗，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)。

3.2.2術(shù)中 術(shù)中更先進(jìn)的麻醉、輸液、保溫及鎮(zhèn)痛理念，可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激[17]；微創(chuàng)手術(shù)可很好的減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛，但優(yōu)先選擇良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)；不常規(guī)留置胃管，必要時麻醉后放置胃管清醒后拔除，可減少患者操作帶來的疼痛應(yīng)激，加速患者術(shù)后機體的恢復(fù)。

3.3.3術(shù)后 術(shù)后正確的疼痛評估及良好的鎮(zhèn)痛可減輕患者手術(shù)帶來的痛苦；術(shù)后早期下床活動，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能[18]；術(shù)后早期的呼吸功能鍛煉可促進(jìn)肺功能的恢復(fù)；在保證無瘺的情況下，早期拔除腹腔引流管，可緩解患者術(shù)后疼痛及減少心理障礙的發(fā)生，鼓勵患者早期下床活動；術(shù)后早期口服營養(yǎng)攝入，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，早期恢復(fù)胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能[19]；術(shù)后患者按照科學(xué)的出院標(biāo)準(zhǔn)出院，可加速患者生理、心理等方面的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，避免患者滯留醫(yī)院，減少住院時間及費用，增加患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度[20]。

ERAS的實施需要長期的堅持，手術(shù)患者圍術(shù)期均可通過應(yīng)用ERAS理念獲益。黎介壽院士強調(diào)，加速康復(fù)計劃的完成需要通過協(xié)調(diào)及組織手術(shù)科室、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)等多科室配合的結(jié)果，各個實施過程緊密連接，缺一不可，故實施過程中需進(jìn)一步加強多學(xué)科合作，以達(dá)到共同的加速康復(fù)目標(biāo)[21]。

本研究為單中心回顧性隊列研究，研究對象為肝切除患者，相比于多中心隨機對照的研究，本研究尚存在一定局限性。盡管本研究樣本量已達(dá)到120例，但需考慮選擇性偏倚、臨床實驗誤差的可能性，需要大樣本來進(jìn)行回顧性研究；觀察指標(biāo)主要為臨床相關(guān)指標(biāo)，部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)存在一定的主觀性，可能帶來數(shù)據(jù)誤差。本研究初步證實了將ERAS理念應(yīng)用與開腹肝切除圍術(shù)期是安全、有效的，良好的圍術(shù)期處理可減少患者術(shù)后應(yīng)激，增加患者的舒適感，加速患者康復(fù)，與陳規(guī)劃、黃文峰等[12，14]觀點基本一致。希望今后能夠開展高質(zhì)量前瞻性隨機對照研究，進(jìn)一步證實ERAS理念于開腹肝切除圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2017-11-14 本文編輯：任 念）