楊軍 周靜

[摘要]目的：探究前牙美學(xué)區(qū)翻瓣種植、不翻瓣種植對種植體周圍組織的影響及臨床效果。方法：選取2013年1月-2016年1月筆者醫(yī)院76例行上頜前牙區(qū)單顆種植的患者為研究對象。按隨機數(shù)表法分為兩組，研究組（n=38）行不翻瓣種植，對照組（n=38）行翻瓣種植。隨訪12個月，觀察兩組骨吸收、種植體周圍牙周組織情況及紅色美學(xué)評分（PES）、術(shù)后不良癥狀發(fā)生率。結(jié)果：修復(fù)后6個月、12個月研究組唇側(cè)骨吸收、舌側(cè)骨吸收低于對照組（P<0.05）。修復(fù)即刻研究組改良齦溝出血指數(shù)低于對照組（P<0.05）；修復(fù)后6個月、12個月研究組齦乳頭指數(shù)高于對照組（P<0.05）。修復(fù)即刻兩組PES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；修復(fù)后6個月、12個月研究組PES評分（10.08±1.24）分、（12.17±1.58）分，高于對照組（8.65±1.01）分、（9.72±1.13）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后出血（2.63%）、紅腫（5.26%）、疼痛（5.26%）率低于對照組（15.79%、21.05%、21.05%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.934、4.145、4.145，P<0.05）。結(jié)論：前牙區(qū)不翻瓣種植的美學(xué)效果更理想，患者術(shù)后不良癥狀少，安全性高。

[關(guān)鍵詞]上頜前牙；翻瓣種植；不翻瓣種植；美學(xué)；周圍組織；紅色美學(xué)評分

[中圖分類號]R782.12 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0071-03

Abstract： Objective To investigate the influence and clinical effect of anterior aesthetic region valvuloplasty and non-valvular implantation on peri-implant tissue. Methods From January 2013 to January 2016，76 patients with single implant in maxillary anterior teeth were selected.The patients were divided into two groups according to the random number table method. The study group （n=38） received no valvular implantation and the control group （n=38） was treated with valvuloplasty. Follow up for 12 months， Bone resorption， Periodontal tissue around implants and red aesthetic score were observed in the two groups. The incidence of postoperative adverse symptoms was observed. Results After 6 months and 12 months repair， the labial bone resorption and lingual bone resorption in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）.The modified gingival sulcus bleeding index in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）， and the gingival papilla index in the study group was higher than that in the control group at 6 months and 12months after restoration （P<0.05）.There was no significant difference in PES score between the two groups immediately after repair （P>0.05）， but at 6 months and 12months after repair， the PES score of the study group was（ 10.08 ±1.24）score，（ 12.17 ±1.58）score， which was significantly higher than that of the control group （8.65±1.01）score and （9.72±1.13）score. The difference is statistically significant（P<0.05）.In the study group， the rate of bleeding was 2.63%， redness and swelling were 5.26% and pain was 5.26% . The rate was lower than that in the control group （15.79%， 21.05%， 21.05%） . The difference is statistically significant（χ2=3.934，4.145，4.145， P<0.05）. Conclusion The aesthetic effect of non-valvular anterior tooth implantation is more ideal， with less adverse symptoms and higher safety.

Key words： maxillary anterior teeth； valvular implant； non-valvular implant； aesthetics；peripheral tissue； red aesthetic score

隨著口腔技術(shù)的發(fā)展，牙種植術(shù)在臨床中應(yīng)用漸為普遍。牙種植前期，牙槽骨會因牙拔出而易被吸收，造成唇頰側(cè)軟組織產(chǎn)生塌陷，重則導(dǎo)致牙齦乳頭缺損[1]。而即刻牙種植是指患者拔牙后，直接在牙槽窩種植牙，能夠減少牙槽骨吸收，抑制牙齦形狀改變。根據(jù)術(shù)式不同，即刻牙種植有翻瓣種植、不翻瓣種植之分。相關(guān)研究表明，不翻瓣技術(shù)可簡化手術(shù)過程，減少軟組織損傷，符合種植美學(xué)微創(chuàng)理念[2]。尤其對于前牙美學(xué)區(qū)，美學(xué)修復(fù)已成為種植成功的重要構(gòu)成部分。但目前對于兩種術(shù)式的美學(xué)效果尚存爭議[3]。基于此，本文以76例行上頜前牙區(qū)單顆種植患者為研究對象，旨在探討前牙美學(xué)區(qū)翻瓣種植及不翻瓣種植對種植體周圍組織的影響及美學(xué)效果，以期為臨床提供應(yīng)用參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月-2016年1月筆者科室76例行上頜前牙區(qū)單顆種植的患者為研究對象。納入標(biāo)準：①牙周組織健康，不存在牙槽骨吸收、牙齦出血現(xiàn)象；②患者均于拔牙后6個月內(nèi)種植；③缺牙部位骨量充足，牙槽骨厚度>6mm；④患者按時復(fù)診；⑤簽署種植治療同意書。排除標(biāo)準：①骨質(zhì)疏松、糖尿病等系統(tǒng)性疾??；②嚴重磨牙癥狀者；③種植區(qū)存在炎性病變者；④行骨增量術(shù)者。根據(jù)隨機數(shù)表法將76例患者分為兩組。研究組：38例，其中男22例，女16例，年齡20～58歲，平均（41.71±5.06）歲，牙齦厚度（2.55±0.32）mm；對照組：38例，其中男23例，女15例，年齡21～61歲，平均（42.03±5.14）歲，牙齦厚度（2.54±0.33）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與設(shè)備：種植系統(tǒng)（瑞士Straumann公司）、牙科種植機（奧地利H&M;公司）、錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT，芬蘭Planmeca ProMax公司）、環(huán)形切齦刀（德國Stoma公司）、尼康D90數(shù)碼單鏡反光相機（日本尼康公司）。

1.2.2 治療方法：術(shù)前患者均進行CBCT檢查，對受植區(qū)確切評估牙槽骨高度及寬度。研究組：患者行不翻瓣種植。局部麻醉，對牙槽嵴頂通過環(huán)形切齦刀做切口，剝離牙槽嵴頂，確保完整牙槽窩骨不暴露；通過定位鉆做鉆孔處理，從牙槽窩底稍近腭側(cè)位置鉆入，經(jīng)先鋒鉆擴孔，依據(jù)術(shù)前確定的種植方向完成種植窩的制備，再以種植體植入，初期穩(wěn)定力確保在25～35N[4]，連接愈合基臺。愈合4個月后通過暫時冠行牙齦誘導(dǎo)塑形，完成永久修復(fù)。

對照組：患者行翻瓣種植。局部麻醉，于牙槽嵴頂行黏膜全層切開后翻瓣，使牙槽嵴頂骨面暴露充分，采用先鋒鉆定位，進行逐級備孔，以種植體植入，初期穩(wěn)定力確保為25～35N；給予愈合螺絲，行創(chuàng)口縫合。愈合4個月后再行二期手術(shù)，將種植體暴露，連接愈合基臺，后愈合2～4周開始通過種植體支持的暫時冠實施牙齦誘導(dǎo)塑形，完成永久修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨吸收情況：分別于修復(fù)即刻、修復(fù)后6個月、修復(fù)后12個月對患者行CBCT檢查，評價唇舌側(cè)骨高度。通過Planmeca Romexis 2.3.0.R（芬蘭Planmeca ProMax公司）測量軟件，對數(shù)據(jù)實施三維重建，獲取垂直于牙槽嵴和種植體長軸中心的圖像，測量唇側(cè)骨高度、舌側(cè)骨高度，均測量3次取平均值。以修復(fù)即刻為水平基線，修復(fù)后6個月、修復(fù)后12個月的唇舌側(cè)骨水平與修復(fù)即刻之差即為修復(fù)后6個月、12個月的骨吸收量。

1.3.2 種植體周圍牙周組織情況：觀察兩組修復(fù)即刻、修復(fù)后6個月、12個月的軟組織情況。改良齦溝出血指數(shù)：以牙周探針尖端放于種植體周邊齦緣下1mm，與齦緣平行滑動，觀察記錄齦緣出血狀況；分為自發(fā)/重度出血（3分）、齦溝內(nèi)線狀出血（2分）、點狀分散出血（1分）、無出血（0分）[5]。牙周探診深度：以0.2N力度探測齦緣至牙周袋底之間的距離。齦乳頭指數(shù)：根據(jù)牙間乳頭外形指數(shù)分類標(biāo)準[6]分為：牙齦乳頭增生（4分）、牙齦乳頭充滿間隙（3分）、牙齦乳頭>1/2牙間隙（2分）、牙齦乳頭<1/2牙間隙（1分）、無牙齦乳頭（0分）。

1.3.3 紅色美學(xué)評分（pink esthetic score，PES）[7]：包括牙齦高度、近中齦乳頭、牙槽突外形、遠中齦乳頭及軟組織形態(tài)、質(zhì)地、顏色7項美學(xué)區(qū)軟組織評價指標(biāo)。評分0～2級，0為最差，2為最好，總分14分。由相同兩名醫(yī)師進行美學(xué)評估，取均值。

1.3.4 術(shù)后不良癥狀：比較兩組術(shù)后12個月隨訪期間出血、紅腫、疼痛等不良癥狀發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（x?±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨吸收情況：修復(fù)后6個月、12個月，研究組唇側(cè)骨吸收、舌側(cè)骨吸收與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 種植體周圍牙周組織情況：重復(fù)測量方差分析，兩組患者改良齦溝出血指數(shù)、齦乳頭指數(shù)以時間因素以及時間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），牙周探診深度以時間因素為主效應(yīng)的組間差異顯著（P<0.05），時間與組別間不存在交互作用（P>0.05）。隨后LSD-t檢驗結(jié)果顯示，兩組牙周探診深度在不同時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；修復(fù)即刻研究組改良齦溝出血指數(shù)低于對照組（P<0.05）；修復(fù)后6個月、12個月研究組齦乳頭指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 PES評分：重復(fù)測量方差分析，兩組患者PES評分以時間因素以及時間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨后LSD-t檢驗結(jié)果顯示，修復(fù)即刻兩組PES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；修復(fù)后6個月、12個月兩組PES評分均提高，其中研究組PES評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后不良癥狀：研究組術(shù)后出血、紅腫、疼痛等不良癥狀發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

種植治療要求獲得良好骨整合與咀嚼功能，同時滿足患者美觀需求。傳統(tǒng)手術(shù)對美學(xué)區(qū)實施反復(fù)性手術(shù)，可造成軟組織形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，難以維持適宜的角化齦，影響美學(xué)效果。而即刻種植采用翻瓣手術(shù)，雖可提高操作直觀性，但唇頰側(cè)全厚層軟組織由于滑行可致術(shù)區(qū)關(guān)閉，容易造成原軟組織位置及結(jié)構(gòu)遭受破壞，故修復(fù)效果多部分體現(xiàn)為唇側(cè)無足夠?qū)挾冉腔l，軟組織顏色、形狀與天然牙不協(xié)調(diào)，美學(xué)效果不甚理想[8]。不翻瓣種植則能夠有效避免上述缺點，此術(shù)式對完整牙槽窩骨不暴露，可減少唇側(cè)骨板損傷，降低骨壁吸收量，利于維持牙齦形態(tài)，并可在準確三維中實現(xiàn)良好的美學(xué)效果。

國外學(xué)者通過研究動物模型發(fā)現(xiàn)，冠修復(fù)后3個月，翻瓣種植頰側(cè)骨吸收較不翻瓣種植高0.67mm[9]。另有資料顯示，種植修復(fù)后翻瓣與不翻瓣術(shù)式對牙槽骨的改建存在顯著差異[10]。本研究數(shù)據(jù)表明，修復(fù)后6個月、12個月研究組唇側(cè)骨吸收、舌側(cè)骨吸收均低于對照組。提示不翻瓣術(shù)式可減少牙槽骨吸收，對牙齦形狀的改變具有抑制作用。牙齦厚度及骨高度、牙齦軟組織纖維質(zhì)量、牙冠外形均是影響種植體周圍牙齦形態(tài)的重要因素，故通過種植體所支持的修復(fù)進行對種植體周圍牙齦的誘導(dǎo)塑形，有利于重塑自然牙齦外形，促使正常生物學(xué)寬度形成，進而促進種植體周圍組織纖維成熟化，從而穩(wěn)定種植體周圍組織，益于維持美學(xué)效果。Bashutski等[11]研究發(fā)現(xiàn)，美學(xué)區(qū)不翻瓣種植冠修復(fù)后，齦乳頭指數(shù)在12個月隨訪中不斷升高，尤其在修復(fù)后6～12個月升高顯著。本研究中，修復(fù)后6個月、12個月研究組齦乳頭指數(shù)高于對照組。通過PES評分表明，兩組PES評分在修復(fù)后6個月、12個月均較修復(fù)即刻提高，研究組PES評分均高于對照組，進一步驗證了相關(guān)研究[12-13]。提示不翻瓣種植對牙齦外觀的影響小，更符合口腔軟組織種植美學(xué)要求。此外，本研究還顯示，研究組術(shù)后出血（2.63%）、紅腫（5.26%）、疼痛（5.26%）率均低于對照組（15.79%、21.05%、21.05%）。提示不翻瓣種植可降低術(shù)后不良癥狀發(fā)生風(fēng)險，安全可靠。但是，不翻瓣種植也存在缺陷，其不能暴露骨面，術(shù)者難以直觀操作，增加了手術(shù)誤差風(fēng)險；若術(shù)者對牙槽骨形態(tài)掌握不準確，可形成對骨壁的破壞，造成手術(shù)風(fēng)險增加。因此，不翻瓣種植術(shù)還要求術(shù)者具備嫻熟的技能及豐富的經(jīng)驗。

綜上所述，不翻瓣種植和翻瓣種植術(shù)各具優(yōu)劣，但相較之下，前牙區(qū)不翻瓣種植的美學(xué)效果更理想，患者術(shù)后不良癥狀少，安全性更高，因而值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究隨訪時間12個月，對患者術(shù)后長期種植美學(xué)效果缺乏觀察，故還有待進一步長期效果的探討。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-20

編輯/李陽利