封穎麗 任亞男 高錦瑜

[摘要]本文報(bào)道了1例無(wú)托槽隱形聯(lián)合固定矯治成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的病例，前期固定矯治快速解除后牙鎖牙合、糾正前牙反牙合，后期采用無(wú)托槽隱形結(jié)合微種植體與尖牙牽引加強(qiáng)支抗遠(yuǎn)移下頜磨牙進(jìn)一步解除前牙反牙合。矯治后效果良好，前牙覆牙合覆蓋正常，上下中線正，尖牙變?yōu)棰耦愱P(guān)系。

[關(guān)鍵詞]遠(yuǎn)移磨牙；固定矯治；無(wú)托槽隱形矯治；微種植體支抗

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0075-04

Abstract： This article reports an adult Skeletal Class Ⅲ Malocclusion treated with Invisible Aligner combined Fixed Appliance. Earlier stage， we corrected molar and anterior crossbite quickly by fixed appliance. Later period， removable clear appliance was used to realize mandibular molar distalization， combining micro-implant anchorage， pulling with canines. We have got a good result： Overbite and overjet were normal， upper and lower dental midline aligned， canine relationship became classⅠ.

Key words： molar distalization；fixed appliance ；invisible aligner；micro-implant anchorage

骨性反牙合，是由于上下頜骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)造成的頜間關(guān)系異常，表現(xiàn)為下頜發(fā)育過(guò)度、上頜發(fā)育不足，磨牙近中關(guān)系、前牙反牙合，矯治難度大。臨床上一般采用正畸正頜聯(lián)合治療，有些患者因軟組織代償良好而拒絕正頜手術(shù)。因此，對(duì)一些骨性反牙合的臨界病例或輕、中度骨性反牙合，可嘗試正畸掩飾性治療，通常采用拔牙矯治。而本病例筆者結(jié)合無(wú)托槽矯治技術(shù)在遠(yuǎn)移磨牙方面的優(yōu)勢(shì)，兼顧患者的美觀需求，采用微種植體支抗遠(yuǎn)移下頜磨牙糾正反牙合，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和臨床檢查

1.1 病例資料：患者，男，28歲。主訴：“地包天”。無(wú)外傷史、正畸治療史及拔牙史。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，全身狀況良好。

1.2 臨床檢查

1.2.1 面型特點(diǎn)：正面觀左右基本對(duì)稱，面下1/3稍長(zhǎng)，側(cè)面觀直面型，下唇稍前突，頦部發(fā)育尚可。

1.2.2 口內(nèi)情況：恒牙列，左側(cè)尖牙中性關(guān)系，右側(cè)尖牙完全近中關(guān)系，雙側(cè)磨牙完全近中關(guān)系，上頜中線右偏1mm，下頜中線正；17正鎖牙合，35、36間頰側(cè)乳牙殘根（見(jiàn)圖1）。模型分析：上頜擁擠度1mm，下頜擁擠度1.5mm；前牙反覆牙合3mm，反覆蓋2mm；前牙及全牙Bolton比協(xié)調(diào)，Spee曲線深度3mm。

1.2.3 功能及顳下頜關(guān)節(jié)檢查：下頜可稍后退，但無(wú)法后退至前牙對(duì)刃；開口度、開口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛彈響。

1.3 X線片檢查分析：全口曲面斷層片顯示：38垂直阻生，48低位近中阻生；全牙列牙槽骨水平吸收Ⅰ度；雙側(cè)髁突大小、形態(tài)基本對(duì)稱，骨皮質(zhì)連續(xù)；未見(jiàn)多生牙、缺失牙（見(jiàn)圖1）。

頭顱定位側(cè)位片及頭影測(cè)量分析顯示（見(jiàn)表1），該病例為骨性Ⅲ類，均角，前牙反牙合，上、下前牙舌傾，下唇前突。

1.4 診斷：安氏Ⅲ類，骨性Ⅲ類。問(wèn)題列表：①前牙反牙合；②上下頜輕度擁擠；③上中線右偏；④38、48阻生；⑤慢性牙周炎。

1.5 矯治設(shè)計(jì)：患者為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，Wit's值為-7，應(yīng)手術(shù)治療，但是手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用高，患者不接受手術(shù)治療?？紤]其軟組織代償良好，上前牙舌傾，下前牙直立，故通過(guò)正畸代償性唇展上前牙，內(nèi)收下前牙，糾正前牙反牙合，掩飾骨性Ⅲ類畸形。根據(jù)Andrews分析法，調(diào)整上切牙FA點(diǎn)與Gall線相切時(shí)，再調(diào)整下切牙位置與上前牙形成良好覆牙合覆蓋，此時(shí)下切牙需內(nèi)收8mm，下頜擁擠度1.5mm，整平spee曲線需3mm間隙，總共需要12.5mm間隙?；颊咭箅[形矯治，矯治設(shè)計(jì)單側(cè)遠(yuǎn)移磨牙約4mm，IPR4.2mm，可獲得共計(jì)12.2mm間隙。矯治前拔除38、48，為遠(yuǎn)移磨牙提供間隙；考慮單純采用隱形矯治難度大，周期長(zhǎng)，矯治前期采取陶瓷托槽固定矯治，下頜壓膜牙合墊打開咬合，唇展上頜前牙，糾正反牙合，上頜腭側(cè)腭杠延伸臂糾正17跨牙合；后期無(wú)托槽隱形矯治結(jié)合微螺釘種植體遠(yuǎn)移直立磨牙，同時(shí)配合鄰面去釉內(nèi)收下前牙，進(jìn)一步糾正反牙合。

1.6 矯治過(guò)程

1.6.1 第一階段：上頜固定矯治，下頜隱形矯治20步（見(jiàn)圖2）。上頜粘接直絲弓陶瓷托槽，第一磨牙安置帶環(huán)并制作腭杠，第二磨牙粘接頰面管，依次用0.012英寸，0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊唇展上前牙，17腭杠延伸臂皮鏈牽引糾正鎖牙合。

下頜拔除38、48，無(wú)托槽隱形矯治，取全口硅橡膠印模及咬合關(guān)系，提交時(shí)代天使公司設(shè)計(jì)矯治方案，iortho確認(rèn)三維牙齒移動(dòng)方案，加工矯治器（附件設(shè)計(jì)見(jiàn)圖3第一階段）。雙側(cè)下頜第一、第二磨牙間頰側(cè)各植入一枚種植釘；33、43頰側(cè)頸部粘接舌側(cè)扣，皮圈牽引，加強(qiáng)前牙支抗，遠(yuǎn)移下頜磨牙。期間36、37間種植釘松動(dòng)，取出后于35、36間重新植入。囑每副矯治器佩戴2周，每日佩戴22h以上。

20步完成（見(jiàn)圖4），前牙對(duì)刃，17正鎖牙合糾正，上頜基本排齊，側(cè)切牙與尖牙之間有間隙，唇展有效；下頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙間有間隙，遠(yuǎn)移磨牙有效。拆除上頜固定矯治器，開始隱形矯治。

1.6.2 第二階段：上、下頜隱形矯治，上頜11步，下頜44步。上頜內(nèi)收切牙關(guān)閉間隙并進(jìn)一步排齊，附件設(shè)計(jì)同第一階段；下頜利用種植支抗繼續(xù)遠(yuǎn)移前磨牙，配合鄰面去釉（見(jiàn)圖3第二階段），內(nèi)收下頜切牙，進(jìn)一步改善前牙覆牙合覆蓋。同時(shí)配合夜間Ⅲ類牽引，輔助糾正前牙反牙合。

44步完成（見(jiàn)圖5），前牙淺覆牙合淺覆蓋，下頜前牙區(qū)擁擠未完全解除，中牙段矯治器不貼合，重新進(jìn)行全口掃描反饋時(shí)代天使。

1.6.3 第三階段：重啟矯治器，上頜設(shè)計(jì)13步，下頜設(shè)計(jì)36步。進(jìn)一步排齊上下牙列，關(guān)閉剩余間隙，精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系；附件設(shè)計(jì)及鄰面去釉（見(jiàn)圖3，第三階段），患者對(duì)矯治效果滿意，磨除所有附件，利用最后一步矯治器保持（見(jiàn)圖6）。

1.7 矯治結(jié)果：通過(guò)佩戴上頜24步，下頜80步隱形矯治器，共計(jì)42個(gè)月正畸治療?；颊咔把婪囱篮辖獬?，側(cè)面像示上下唇軟組織位置改善，唇齒關(guān)系良好；上下牙列排齊整平，上下中線對(duì)正，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙從Ⅲ類關(guān)系變?yōu)棰耦愱P(guān)系，張閉口運(yùn)動(dòng)正常，未聞及彈響；曲面斷層片示下頜后牙牙冠遠(yuǎn)中直立，其余牙根直立平行，術(shù)后CBCT示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)、位置正常，患者對(duì)矯治效果滿意。治療后頭影測(cè)量值見(jiàn)表1，患者治療后ODS設(shè)計(jì)圖與實(shí)際效果對(duì)比見(jiàn)圖7，矯治前后頭影測(cè)量重疊見(jiàn)圖8。

2 矯治體會(huì)

該患者采用無(wú)托槽隱形聯(lián)合陶瓷固定矯治并配合下頜壓膜牙合墊打開咬合的方法，主要優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：①快速解除鎖牙合，上頜固定矯治解除17正鎖牙合（見(jiàn)圖9），為隱形矯治遠(yuǎn)移下頜磨牙解除牙合干擾；②加速解除反牙合，隱形矯治器進(jìn)食時(shí)無(wú)法佩戴，而壓膜牙合墊可24h佩戴，4個(gè)月即解除前牙反牙合，降低了矯治難度，兼顧了患者美觀需求；③提高咀嚼效率，前牙反牙合解除后，后牙開牙合，隱形牙合墊附件僅36、46有咬合接觸，而壓膜牙合墊后牙廣泛接觸，提高咀嚼效率。

本病例磨牙為完全近中關(guān)系，矯治設(shè)計(jì)整體遠(yuǎn)移下牙列，而下頜骨質(zhì)較上頜骨質(zhì)致密，遠(yuǎn)移下頜磨牙難度大，臨床報(bào)道較少，而微螺釘種植體支抗可以作為絕對(duì)支抗[1]，本病例也采用種植體與下頜尖牙舌鈕皮圈牽引加強(qiáng)前牙支抗。ODS設(shè)計(jì)遠(yuǎn)移37、47各4.3mm、4.2mm，下頜第二磨牙實(shí)際遠(yuǎn)移量的測(cè)量，由于缺少穩(wěn)定的重疊標(biāo)志點(diǎn)，無(wú)法利用軟件精確重疊矯治前后的三維模型，郭軍等[2]建議利用側(cè)位片重疊圖測(cè)量，用此方法測(cè)得下頜第二磨牙遠(yuǎn)移量約2.7mm，移動(dòng)效率63.5%。此病例遠(yuǎn)移磨牙獲得的間隙，用于改善后牙段及中牙段咬合關(guān)系并解除前牙擁擠；下前牙內(nèi)收間隙通過(guò)兩種方法獲得：①磨牙及前磨牙的遠(yuǎn)移；②前牙鄰面去釉。

該病例設(shè)計(jì)下切牙舌向移動(dòng)時(shí)加了正轉(zhuǎn)矩，但矯治后CBCT及頭影測(cè)量均顯示下頜前牙發(fā)生了明顯舌傾（見(jiàn)圖6），牙根靠近頰側(cè)骨皮質(zhì)，這與無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)下前牙的轉(zhuǎn)矩控制不足有關(guān)，預(yù)設(shè)的正轉(zhuǎn)矩難以高效率表達(dá)，26、27增加負(fù)轉(zhuǎn)矩效果也不明顯，提示無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)后牙轉(zhuǎn)矩的控制效率同樣較低。矯治后CBCT顯示下切牙牙根與唇側(cè)骨板緊鄰，針對(duì)上述情況對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪觀察。提示在正畸矯治方案設(shè)計(jì)與實(shí)施中，都應(yīng)當(dāng)有牙齒移動(dòng)邊界的概念，盡量避免骨開窗，骨開裂[3-4]。以上問(wèn)題的解決，一方面需要隱形矯治材料性能的進(jìn)步，另一方面臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)具體的治療方案制定合適的目標(biāo)位，考慮設(shè)計(jì)一定量的過(guò)矯治，以獲得更好的矯治效果。

（作者貢獻(xiàn)聲明：封穎麗：病例治療及論文撰寫；任亞男：模型分析；宋保龍：頭影測(cè)量；高錦瑜：診斷設(shè)計(jì)分析討論；顧澤旭：病例選擇，治療計(jì)劃制定。）

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[收稿日期]2017-12-25 [修回日期]2018-04-20

編輯/李陽(yáng)利