戴曉瑋 段子文 陳晨

[摘要]目的：觀察上頜竇內(nèi)提升術(shù)中植入濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrate Growth Factor，CGF）同期植入種植體其骨整合情況及臨床效果。方法：選擇上頜后牙缺牙區(qū)剩余牙槽骨高度為5.2～8.7mm（平均5.8mm）的46例患者，共計(jì)58顆種植體，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（CGF組）：23例（31顆），在上頜竇內(nèi)提升后植入CGF，同期植入種植體；對(duì)照組（Bio-oss組）：23例（27顆），上頜竇內(nèi)提升后植入骨材料Bio-oss骨粉，同期植入種植體，術(shù)后6個(gè)月行種植義齒修復(fù)。種植術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月隨訪。觀察上頜竇底提升高度以及種植體頂部骨整合情況和影像學(xué)變化。結(jié)果：僅有1例缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜有竇道，X線片顯示種植體頸部出現(xiàn)骨吸收，去除植體，6個(gè)月后重新補(bǔ)種并完成種植義齒修復(fù)。1例鼻涕中帶血絲，3d后癥狀消失。兩組患者其余種植體愈合良好，均能夠行使咀嚼功能，影像學(xué)檢查種植體頂部新骨形成，且密度均勻，種植體周?chē)钦虾?。結(jié)論：上頜竇內(nèi)提升術(shù)植入CGF與植入骨材料可以取得同樣的骨增量效果，同時(shí)避免因顆粒狀骨材料導(dǎo)致上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生，并能減少種植修復(fù)的費(fèi)用，有一定的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]骨量不足；上頜竇內(nèi)提升；濃縮生長(zhǎng)因子；牙種植；骨整合

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.12 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0086-04

Abstract： Objective To observe the osseointegration and clinical effect of maxillary sinus elevation implantation with concentrated growth factor in implants simultaneously. Methods 46 patients of residual alveolar bone height 4-8mm （average 5.3mm） were involved， including 25 males and 21 females， aged 43-75 years. Simultaneously， 58 Straumann implants were implanted with osteotome sinus floor elevation techninque， were randomly divided into 2 groups. In the first group（CGF）， there were 23 cases of 31 implants in the experimental group， and osteotome sinus floor elevation techninque with CGF implant was implanted . In the second group（Bio-oss）， 23 cases of 27 were treated as the control group， and the implant was implanted with bone materials after the osteotome sinus floor elevation techninque， and the denture was repaired 6 months after the operation. To observe the integration of the top of the implant， the clinical examination index， the implant retention rate and the imaging changes on immediately postoperation and after 6 months follow-up. Results There was only one case of missing tooth to the crest of the alveolar ridge， and there were sinuses in the top mucous membrane. The X-ray showed bone absorption in the implant and removed the implant， and replanted the implant after 6months and completed the repair of the denture. In one case， the blood was in the nose and the symptoms disappeared 3 days later. The other two groups were healed well and were able to exercise the mastication. Imaging examined the formation of the new bone on the top of the implant， and the density was uniform and the surrounding bone of the implant was well integrated. Conclusion Osteotome sinus floor elevation techninque with CGF as the graft material can achieve the same effect as bone graft material for dental implanted，but it can avoid the complications of perforation of maxillary sinus due to granular bone material，it can reduce the cost of implant and has certain clinical value.

Key words： bone deficiency；osteotome Sinus Floor elevation technique；concentrate growth factor（CGF）；implant； osseointegration

臨床上，上頜后牙缺失病例較為多見(jiàn)，而且常表現(xiàn)為游離端缺失，牙種植修復(fù)作為口腔修復(fù)的新型技術(shù)而被首選。但是上頜后牙區(qū)牙缺失常伴有牙槽骨的萎縮、上頜竇的氣化以及骨質(zhì)疏松等問(wèn)題造成局部骨量不足，給牙種植帶來(lái)諸多困難。采用上頜竇提升并植入引導(dǎo)骨生長(zhǎng)的不同材料，拓寬了該區(qū)域種植修復(fù)的適應(yīng)證，解決了因骨量不足而無(wú)法種植的難題。上頜竇提升根據(jù)入路不同可以分為外提升（從側(cè)方入路）和內(nèi)提升（從牙槽嵴頂入路），而上頜竇內(nèi)提升因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)且可獲得可靠的垂直骨增量而被臨床廣泛使用。

在上頜竇提升后，臨床上常用于骨增量的骨代用品，其價(jià)格較為昂貴且骨整合時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)不便。有研究顯示來(lái)自于靜脈血的生物修補(bǔ)材料濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrate Growth Factor，CGF）結(jié)合骨代用品、可吸收膠原海綿等獲得較好的骨增量。研究表明CGF是新一代血漿提取物，因含有高濃度的各類(lèi)生長(zhǎng)因子及纖維蛋白，能夠縮短術(shù)區(qū)成骨時(shí)間，提高成骨質(zhì)量，有獨(dú)特的增強(qiáng)組織再生的性質(zhì)而被廣泛用于臨床[1]。本研究將濃縮生長(zhǎng)因子單獨(dú)用于上頜竇內(nèi)提升，獲得了較為滿(mǎn)意的臨床效果，并與單獨(dú)植入骨替代材料進(jìn)行臨床比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年2月-2015年3月于筆者醫(yī)院就診的46例上頜后牙缺失行上頜竇內(nèi)提升同時(shí)完成牙種植的患者為研究對(duì)象，其中男25例，女21例，年齡43～75歲，平均年齡（51.6±2.1）歲，共植入58顆Straumann種植體。術(shù)前口內(nèi)缺牙區(qū)檢查：局部牙齦組織狀況，牙槽骨豐滿(mǎn)情況評(píng)估，拍攝口腔曲面全景片，測(cè)量上頜后牙區(qū)域剩余牙槽骨高度為5.2～8.7mm，需要行上頜竇內(nèi)提升。按照隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組：23例（31顆種植體），上頜竇內(nèi)提升后使用濃縮生長(zhǎng)因子作為骨引導(dǎo)材料；對(duì)照組：23例（27顆種植體），提升后使用Bio-oss骨粉。兩組患者年齡、性別、缺牙時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身健康，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾?。虎谏项M后牙單側(cè)或雙側(cè)缺失，缺牙區(qū)剩余牙槽嵴高度≥5mm，口腔衛(wèi)生狀況良好；③牙周和缺牙區(qū)軟組織健康，鄰牙根尖周無(wú)炎癥；④無(wú)上頜竇疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)性疾病，如：冠心病、糖尿病、感冒等，上頜竇炎性疾病、成人牙周炎活動(dòng)期；②鄰牙急性炎癥期，吸煙嚴(yán)重者（>20支/d）。

1.3 材料和器械：瑞士Straumann種植系統(tǒng)，軟組織水平螺絲標(biāo)準(zhǔn)型種植體，Straumann配套上頜竇提升專(zhuān)業(yè)工具。瑞士彼岸種植機(jī)，Medifuge離心加速機(jī)離心加速器（ Silfradent，Italy ），強(qiáng)生可吸收線。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者病情及治療計(jì)劃，簽署知情同意書(shū)，常規(guī)術(shù)前用藥，洗必泰含漱液含漱30s。

1.4.2 CGF制備：術(shù)前10min從患者上臂抽取約20ml靜脈血，分別置于不含抗凝劑的2支試管中，不能晃動(dòng)試管并保持試管垂直，將其放入Medifuge離心加速器的轉(zhuǎn)筒中。設(shè)定在制備濃縮生長(zhǎng)因子程序并離心12min。最后將凝膠狀的中間層纖維蛋白層（CGF的主要載體）分離出來(lái)，放在特殊器皿中。

1.4.3 手術(shù)方法：缺牙區(qū)局部4%阿替卡因溶液黏膜下浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒、鋪消毒巾。沿上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂切開(kāi)黏膜至骨膜下，在骨膜下完整翻開(kāi)黏膜瓣，球鉆定點(diǎn)，按照術(shù)前測(cè)量的牙槽骨高度減去約1mm為備洞深度，預(yù)備深度到達(dá)后（也可以鉆針稍有阻力感為參考），選擇不同直徑的上頜竇提升骨鑿沖擊上頜竇底剩余骨壁，擊破竇底骨皮質(zhì)造成青枝骨折，繼續(xù)緩慢將孔底與竇底之間剩余骨板連同上頜竇底黏膜一同提升至所需高度。此時(shí)囑患者用鼻腔鼓氣以驗(yàn)證上頜竇底黏膜完整性，用生理鹽水反復(fù)沖洗。此時(shí)實(shí)驗(yàn)組用上頜竇提升器械將濃縮生長(zhǎng)因子膜充填于提升后的上頜竇黏膜與上頜竇底骨板之間的空腔內(nèi)；而對(duì)照組用骨粉輸送器將混有血液的Bio-oss骨粉送入上頜竇黏膜與竇底骨板之間。之后，選擇長(zhǎng)度與直徑合適的種植體置于骨平面下0.5～1.0mm，種植體就位扭矩30～35N·cm，創(chuàng)口牙齦復(fù)位縫合。

術(shù)后拍攝口腔CBCT。告知患者術(shù)后2周內(nèi)不要擤鼻涕或咳嗽或打噴嚏；術(shù)后24h內(nèi)局部簡(jiǎn)短冰敷以減輕局部腫脹和疼痛反應(yīng)；術(shù)后給予抗生素口服6d預(yù)防感染，7～10d拆線。6個(gè)月后常規(guī)修復(fù)。如非潛入式種植則6個(gè)月后直接種植修復(fù)。兩組均在術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月臨床隨訪及進(jìn)行影像學(xué)檢查與分析。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)

1.5.1 并發(fā)癥：觀察是否有上頜竇黏膜穿孔及上頜竇炎癥。

1.5.2 竇底提升高度：種植體植入后牙槽嵴頂?shù)椒N植體根尖以上的骨高度減去種植體植入前牙槽嵴頂?shù)缴项M竇底的高度。

1.5.3 影像學(xué)檢查：術(shù)前、種植體植入后、冠修復(fù)和每次隨訪時(shí)均拍攝口腔CBCT，對(duì)術(shù)前剩余牙槽骨、完成提升術(shù)后當(dāng)時(shí)上頜竇內(nèi)提高度、6個(gè)月冠修復(fù)時(shí)在CBCT片上用游標(biāo)卡尺測(cè)量竇底（植體根部相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)）到牙槽嵴頂?shù)母叨?，每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量2次，取平均值。所有指標(biāo)的檢測(cè)均由未參加手術(shù)的同一操作者完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：兩組患者年齡、性別、缺牙時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組間均衡性好，具有可比性。兩組58顆Straumann種植體類(lèi)型、數(shù)目和分布見(jiàn)表1～2。

2.2 治療后并發(fā)癥：46例患者，僅有對(duì)照組中1例出現(xiàn)缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜竇道，分析原因可能是術(shù)中骨粉顆粒刺破竇腔黏膜后排溢導(dǎo)致。X線片顯示種植體頸部出現(xiàn)骨吸收，去除植體，6個(gè)月后重新種植并完成種植義齒修復(fù)。1例鼻涕中帶血絲，3d后癥狀消失。其余病例手術(shù)創(chuàng)口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，7d拆線。6個(gè)月后完成全冠修復(fù)。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3.1 種植體周?chē)匆?jiàn)陰影，無(wú)明顯骨吸收，種植體根部形成的骨質(zhì)密度均勻，種植體周?chē)墙Y(jié)合好。

2.3.2 牙槽骨高度的變化：術(shù)后即刻，測(cè)量CGF與Bio-oss兩組高度變化，分別是11.48±0.83和11.49±0.91，與術(shù)前比較，平均提高了4.44±0.21（t=33.56，P=0.00）和4.45±0.85（t=33.56，P=0.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，其竇底高度分別為11.37±0.84和11.38±0.91，與術(shù)前比較（t=8.36，P=0.00；t=10.79，P=0.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

3 討論

牙齒缺失后因缺少牙根的刺激，牙槽嵴頂發(fā)生持續(xù)性吸收萎縮，常常導(dǎo)致骨量不足。而在上頜后牙表現(xiàn)為牙槽骨的高度和寬度不足，加之上頜竇的氣化等原因，進(jìn)一步加重局部的骨量不足，嚴(yán)重者則影響種植體的植入。1994年，Summer等[2]首次介紹上頜竇內(nèi)提升術(shù)，它是利用上頜竇內(nèi)提升器械結(jié)合植骨材料，將上頜竇黏膜從上頜竇底骨壁上剝離并向上移位，在黏膜與竇底骨板間植入各種骨代用品，從而實(shí)現(xiàn)種植體高度的增加，極大地?cái)U(kuò)展了種植修復(fù)的適應(yīng)證。上頜竇內(nèi)提升的運(yùn)用主要參考剩余骨高度，對(duì)于缺失牙部位沒(méi)有明確的限制，本實(shí)驗(yàn)參考大量臨床及實(shí)驗(yàn)室研究，制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，所選適應(yīng)證符合臨床實(shí)際中對(duì)于上頜后牙區(qū)骨量不足，需行上頜竇內(nèi)提升伴骨增量的患者。隨著年齡的增長(zhǎng)，上頜竇發(fā)生氣化的概率增加，剩余骨量減少，但納入標(biāo)準(zhǔn)皆按照國(guó)際口腔學(xué)術(shù)界內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，即剩余牙槽骨高度>5mm或剩余牙槽骨高度足以使種植體獲得良好的初期穩(wěn)定即可選擇上頜竇內(nèi)提升術(shù)。上頜竇內(nèi)提升無(wú)法在直視下操作，會(huì)使竇底黏膜發(fā)生不易察覺(jué)的破損，而這種技術(shù)受到剩余骨量的限制，使用過(guò)長(zhǎng)或直徑過(guò)大的種植體容易造成竇底黏膜的破損，上頜竇內(nèi)提升中最常見(jiàn)的并發(fā)癥即竇底黏膜破損，而造成破損的可能原因有：①不規(guī)則的植骨材料植入竇底對(duì)竇底黏膜造成一定的破壞；②植入骨粉過(guò)程中用力不當(dāng)直接造成黏膜穿孔。

上頜竇內(nèi)提升術(shù)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷性小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，術(shù)后局部反應(yīng)輕、并發(fā)癥少[3]等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛使用。目前常應(yīng)用于上頜竇底提升的骨移植材料有自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨等[4]。其中自體骨因既有骨傳導(dǎo)性又有骨誘導(dǎo)性而被視為骨重建的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但是因?yàn)樵黾邮中g(shù)位點(diǎn)、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)及相應(yīng)部位的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥而限制了臨床的廣泛使用。以Bio-oss為代表的異種骨因其微觀多孔結(jié)構(gòu)類(lèi)似人的松質(zhì)骨和極好的骨傳導(dǎo)性而被臨床普遍用于上頜竇底的提升。但異種骨的共同問(wèn)題是骨愈合周期較長(zhǎng)和一定范圍的可吸收性[6]，同時(shí)因額外增加了手術(shù)費(fèi)用而增加患者負(fù)擔(dān)。上頜竇提升術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥為上頜竇黏膜穿孔，死骨形成和上頜竇炎等。有報(bào)道[7]使用植骨材料出現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔的機(jī)會(huì)要高于不植骨組，分析原因可能與形狀尖刃的移植骨顆粒對(duì)上頜竇黏膜有破壞傾向，使用植骨材料更可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和上頜竇黏膜穿孔率有關(guān)。

有學(xué)者研究表明，上頜竇底提升是利用竇底骨壁的微裂紋骨折局部出血形成血塊充填于黏膜與竇底之間，具有引導(dǎo)新骨形成的能力[8]。因而相對(duì)上頜竇底提升加植骨有穿孔風(fēng)險(xiǎn)和新骨形成時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，有學(xué)者在臨床上行單純上頜竇提升術(shù)，并進(jìn)行臨床隨機(jī)分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)單純上頜竇提升術(shù)后剩余骨高度低的病例中種植體周?chē)窃隽扛?。富血小板纖維蛋白（platele-rich fibrin，PRF）可以單獨(dú)作為移植充填材料用于上頜竇底提升術(shù)中，它良好的順應(yīng)性在植體植入時(shí)可以保護(hù)竇底的黏膜，還因?yàn)閾碛胸S富的血管生長(zhǎng)因子可以類(lèi)似其它骨移植材料一樣獲得大量新骨形成[9]。Diss等[10]對(duì)20例種植患者35顆種植體在進(jìn)行上頜竇提升時(shí)單純使用了富血小板血漿作為移植材料，并通過(guò)影像學(xué)觀察了種植體根部骨質(zhì)情況，術(shù)前平均剩余牙槽骨高度只有6.6mm，術(shù)后隨訪顯示平均獲得3.2mm的骨量。Choukroun等[11]首次將PRF引入臨床并被廣泛應(yīng)用。而濃縮生長(zhǎng)因子（Concentrate Growth Factor，CGF）是一種區(qū)別于傳統(tǒng)PRF技術(shù)的富含細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的第三代濃縮生長(zhǎng)因子。CGF的分子結(jié)構(gòu)類(lèi)似于天然血凝塊，可以借助細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用以及纖維蛋白的支架作用進(jìn)行組織修復(fù)[12]，它制備簡(jiǎn)單，無(wú)需任何生物添加劑的處理。在其緩慢的聚合過(guò)程中形成了類(lèi)似自然的纖維網(wǎng)絡(luò)。在CGF通過(guò)離心分離的制備過(guò)程中，血小板被激活的同時(shí)釋放大量生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，故有控制炎癥和止血的作用，同時(shí)加速組織愈合和血管生成，組織學(xué)評(píng)估表明CGF能夠縮短骨形成時(shí)間[13]。同時(shí)CGF技術(shù)是以患者靜脈血為原料，用特殊儀器分離而得，中間環(huán)節(jié)少，因而是一種安全、有效的再生醫(yī)療領(lǐng)域中組織刺激的新技術(shù)[14]。已被應(yīng)用于牙種植手術(shù)的骨增量：如骨增量手術(shù)、上頜竇提升術(shù)、骨劈開(kāi)、拔牙位點(diǎn)保存和即刻種植等[12]。有學(xué)者將富血小板血漿用于上頜竇內(nèi)提升的填充物，取得了良好的臨床效果。并用于修補(bǔ)上頜竇底破裂時(shí)，將其襯在破裂處，可避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究選擇上頜后牙區(qū)牙槽骨高度不足通過(guò)上頜竇內(nèi)提升實(shí)現(xiàn)骨增量而完成牙種植的病例，經(jīng)嚴(yán)格適應(yīng)證的選擇、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及微創(chuàng)手術(shù)原則等獲得了較好的效果，只有1例發(fā)生脫落，成功率達(dá)98.26%。上頜竇底提升后植入CGF與植入Bio-oss骨粉通過(guò)臨床術(shù)后即刻對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)兩組均能實(shí)現(xiàn)骨增量，較術(shù)前分別平均提升了（4.44±0.21）mm和（4.45±0.85）mm，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明CGF作為第三代濃縮生長(zhǎng)因子纖維蛋白原在上頜竇底以及上頜竇黏膜之間能夠起到支撐作用，形成類(lèi)似棚架的空間，有利于后期引導(dǎo)骨的生長(zhǎng)。而在術(shù)后6個(gè)月的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兩組上頜牙槽嵴頂至上頜竇底高度分別為11.37±0.84和11.38±0.91，較術(shù)后即刻所測(cè)兩組高度值11.48±0.83和11.49±0.91略有變化，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即CGF和Bio-oss均能有效維持病灶區(qū)空間以及促進(jìn)病灶區(qū)血管的生長(zhǎng)和引導(dǎo)新骨形成，但是CGF促進(jìn)血管形成和骨轉(zhuǎn)化的穩(wěn)定性還有待臨床上的長(zhǎng)期觀察。通過(guò)本研究可以看到CGF能夠促進(jìn)病灶區(qū)血管有效增長(zhǎng)，誘導(dǎo)新骨生長(zhǎng)及改建，但其在組織中的吸收時(shí)間及向骨缺損區(qū)內(nèi)部生長(zhǎng)的確切機(jī)制還尚不明確，因而成為臨床以及基礎(chǔ)的關(guān)注熱點(diǎn)。

上頜竇內(nèi)提升術(shù)加之使用自身靜脈血經(jīng)特殊儀器離心獲得富含生長(zhǎng)因子的纖維膠原蛋白能夠有效提升上頜骨后牙種植區(qū)上頜竇底的高度，為牙種植手術(shù)擴(kuò)大了適應(yīng)證，而且只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前分析與測(cè)量，術(shù)中認(rèn)真操作均能取得較好的臨床效果。

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[收稿日期]2018-05-11 [修回日期]2018-07-20

編輯/李陽(yáng)利