溫裕慶 李榮興 鐘毅

[摘要]目的：探討反鼓取皮在外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷中的應(yīng)用效果。方法：選取38例外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷患者為研究對象，根據(jù)創(chuàng)面回植方式不同，分為觀察組和對照組，觀察組22例采用反鼓取皮制成中厚篩狀自體皮回植，對照組16例采用制成全厚皮原位回植，觀察比較兩組患者的一期愈合率、皮片成活率、愈合時間、愈合質(zhì)量以及外形和功能恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組一期愈合20例，愈合率為90.9%，對照組一期愈合12例，愈合率為75.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組植皮區(qū)皮片成活率、一期愈合時間及愈合質(zhì)量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：反鼓取皮制成大張中厚篩狀自體皮回植應(yīng)用于外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷患者的療效可能優(yōu)于制成全厚皮原位縫合回植，可提高皮片成活率，有效封閉一期創(chuàng)面，降低二期手術(shù)植皮率，促進外形和功能良好恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]反鼓取皮；大張中厚篩狀自體皮回植；全厚皮原位回植；軟組織撕脫傷；外傷

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0096-04

Abstract： Objective To explore the drum for leather in extensive avulsion injury of soft tissue of the skin-on the lower limb after trauma application effect. Methods 38 exception injury patients with lower limb skin after extensive avulsion injury of soft tissue as the research object， according to the wound and implant in a different way， divided into the observation group and the control group. 22 cases were treated with the skin flap of the middle thickness made by drum type dermatome taken on reverse side in the observation group. 16 cases were adopted made full thickness skin in situ implant in the control group. The primary healing rate， skin graft survival rate， healing time， healing quality， appearance and functional recovery of the two groups were observed and compared. Results The primary healing rate of the observation group was 90.9%（20/22）， higher than that of the control group （75.0%，12/16）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The skin graft survival rate， primary healing time and healing quality of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Anti-tympanic skin grafting with large， medium and thick sieve-shaped autologous skin was applied to patients with extensive avulsion of skin and soft tissue of lower extremities after trauma， its curative effect is good. It can improve the survival rate of skin graft， effectively seal the first stage wound， reduce the second stage skin graft rate， and promote the good recovery of shape and function.

Key words： drum type dermatome taken on reverse side； large and medium-thick sieve-shaped autologous skin replantation； full-thickness skin in situ replantation； soft tissue avulsion； trauma

大面積皮膚軟組織撕脫傷比一般撕脫傷要少，但較一般撕脫傷要危重，且常伴重要臟器損傷，患者傷亡率較高[1]。近年來，隨著交通運輸業(yè)、機械工業(yè)的發(fā)展，大面積皮膚軟組織撕脫傷也有日益增多的趨勢，其中，外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷在該類患者中已較為多見[2]。有研究認為[3-4]，皮片成活是該類患者治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)治療方法采取制成全厚皮原位回植或通過冷凍處理延期回植，皮片成活率較低，難以取得滿意效果。因而，對廣泛撕脫傷患者的治療也一直是燒創(chuàng)外科探索的重點課題。有研究顯示[5]，反鼓取皮制成中厚篩狀自體皮回植能明顯提高皮片成活率，植皮區(qū)一期愈合率以及愈合質(zhì)量，促進外形和功能良好恢復(fù)，但反鼓取皮在外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷中的應(yīng)用效果，仍需大量臨床研究予以進一步證實。本研究回顧性分析2007年3月-2017年3月筆者醫(yī)院收治的外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷患者38例的臨床資料，旨在探討反鼓取皮在該類患者中的應(yīng)用效果，為臨床上采用反鼓取皮制成大張中厚篩狀自體皮回植創(chuàng)面，提高皮片成活率，有效封閉一期創(chuàng)面，促進患者外形及功能恢復(fù)，提供臨床上的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取38例外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷患者為研究對象，其中男32例，女6例；年齡8～56歲，平均（33.53±6.49）歲；所致外傷主要原因：交通傷20例，機械傷13例，暴力傷5例；術(shù)前受傷致入院時間0.5～12h，平均（3.78±2.59）h；所有患者均以外傷后下肢皮膚軟組織撕脫傷入院急診，撕脫挫裂傷所占體表總面積為10%～35%，平均（12.34±2.52）%?；颊咝g(shù)前均生命體征穩(wěn)定，且簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：傷后時間>12h者；伴有出血休克、多器官功能衰竭及其它原因?qū)е率中g(shù)耐受性差者。若撕脫皮膚、皮下血管網(wǎng)、皮下組織損傷明顯，盡可能修薄制成中厚網(wǎng)狀皮片回植，分成觀察組。若撕脫皮膚、皮下血管網(wǎng)保存較好，皮下組織損傷不明顯，則可修薄制成全厚皮片回植，分成對照組。觀察組22例，采取反鼓取皮制成中厚篩狀自體皮回植；對照組16例，采取制成全厚皮原位縫合回植。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、創(chuàng)面范圍及傷后時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法：應(yīng)用止血帶止血，用生理鹽水刷洗去除創(chuàng)面周圍污物，雙氧水、碘伏和生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，去除大部分污物后，再次消毒鋪巾。損傷嚴重且失活的皮膚應(yīng)徹底清除，觀察肌肉的顏色、收縮力、韌性變化，判斷血液循環(huán)，肌腱組織活性。徹底清除失活組織，肌肉、肌腱殘端就近縫合在同組伸肌群或者屈肌群。采用上海手術(shù)器械廠七廠生產(chǎn)的鼓式取皮機（規(guī)格：鼓面寬度100mm，厚度0.1～1.6mm）進行反鼓取皮。清洗一期撕脫挫傷創(chuàng)面，消毒擴創(chuàng)，清除壞死組織，徹底止血。將暴露在外的重要血管用周圍軟組織或肌肉瓣、皮瓣覆蓋，并將移位、斷裂的肌肉組織進行縫合，對斷裂的肌腱、神經(jīng)加以吻合，以相應(yīng)的處理形成一個良好的一期移植創(chuàng)面。清創(chuàng)完成后，將撕脫挫傷的皮膚軟組織置入醋酸洗必泰溶液（濃度為0.5%，批準文號：閩藥制字H04701062）浸泡30min后，再用生理鹽水反復(fù)清洗，然后觀察組使用鼓式取皮機反鼓取中厚皮，并用手術(shù)刀制成大張中厚篩狀自體皮，移植于清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，縫合加壓包扎。對照組采取制成全厚皮原位縫合回植。

1.3 觀察指標：比較一期愈合率、皮片成活率、愈合時間、愈合質(zhì)量以及外形和功能恢復(fù)情況等。皮片成活率計算方式：成活率=（移植皮片總面積-未成活皮片面積）/移植皮片總面積×100%。植皮區(qū)愈合時間，定期換藥，以95%以上創(chuàng)面上皮化所需天數(shù)為植皮區(qū)愈合時間。愈合質(zhì)量判定：根據(jù)溫哥華瘢痕評定量表[6]判定植皮區(qū)愈合質(zhì)量。

療效評定標準：根據(jù)文獻[7]標準進行評定，包括外形評價和功能評價。外形評價：滿意：外表光滑、移植皮膚色澤正常與正常相近。有彈性、柔軟、無瘢痕增生；尚可：外表基本光滑，抑制皮膚色素沉著或色素脫失、有彈性可有輕度瘢痕增生；不滿意：外觀不光滑、移植皮膚色素沉著或嚴重脫失、皮膚彈性差、質(zhì)硬、有大片的增生性瘢痕。功能評價：滿意：關(guān)節(jié)部位功能無障礙、活動自如、可參加日常工作、生活自理；基本正常：關(guān)節(jié)部位功能活動輕度受限，參加日常工作稍有受限、生活自理；差：關(guān)節(jié)部位功能活動受限、影響日常工作。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用方差分析，若存在顯著性差異則采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料主要進行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一期愈合情況：觀察組一期愈合20例，愈合率為90.9%；其中2例可見點狀壞死皮膚，1例經(jīng)換藥處理，2周后愈合，1例經(jīng)少量補充植皮愈合。對照組一期愈合12例，愈合率為75.0%。兩組患者一期愈合率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者植皮區(qū)愈合情況：兩組患者均獲隨訪2～3個月，觀察組外形滿意20例，外形尚可2例；功能恢復(fù)21例，功能基本恢復(fù)1例；瘢痕增生輕度21例，中度1例；所有患者外觀均無明顯瘢痕形成，2～3個月后移植皮膚質(zhì)地柔軟，功能基本恢復(fù)。

對照組外形滿意11例，外形尚可5例；功能恢復(fù)10例，功能基本恢復(fù)6例；瘢痕增生輕度10例，中度6例；大部份患者外觀均無明顯瘢痕形成，2～3個月后移植皮膚質(zhì)地柔軟，功能基本恢復(fù)。兩組患者植皮區(qū)皮片成活率、一期愈合時間及愈合質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 典型病例：某女，52歲，以“外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷”入院急診治療。受傷原因，患者左下肢于入院前30min意外遭汽車碾壓導(dǎo)致下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷，上至左下腹臀部，下至足踝部（見圖1）。患者因大量出血，急診入手術(shù)室止血、輸血補液抗休克治療，待生命體征穩(wěn)定、患者簽訂手術(shù)知情同意書后?；颊邤嗔鸭∪饨M織、肌腱予以縫合，切除撕脫皮膚并予以消毒（見圖2），采用鼓式取皮機反鼓取皮，手術(shù)刀打洞制成大張中厚篩狀自體皮（見圖3），并將整張自體皮移植于左下腿創(chuàng)面（見圖4）。3d后換藥，皮片部份紅潤，有少量皮下瘀血，給予剪洞引流處理，換藥至第7天后，大部皮片成活。大腿內(nèi)側(cè)約0.3%皮膚壞死，換藥2周愈合。傷后積極功能鍛煉，第43天已能行走、下蹲、無瘢痕增生、皮膚光滑、功能基本正常出院（見圖5）。

3 討論

撕脫傷是指皮膚及皮下組織在車輪或機器傳動帶等產(chǎn)生的外力作用下，被強行從深筋膜深面或淺面剝脫，并可同時出現(xiàn)不同程度軟組織碾挫傷。嚴重者常導(dǎo)致受損皮膚難以成活，常在后期進行反復(fù)植皮[8]。皮膚撕脫傷的分類方式多樣，有學者將其分為脫套傷和皮瓣型撕脫傷[9]，也有學者按照受傷類型不同將其分為碾壓型和撕脫型兩種[10]。皮瓣撕脫后若不及時救治，會導(dǎo)致撕脫皮膚組織缺血缺氧，出現(xiàn)壞死，影響后期愈合。廣泛撕脫傷較一般撕脫傷危重、復(fù)雜，并可伴有重要臟器損傷，治療難度較大，傷亡率較高。傳統(tǒng)治療方法采用制成全厚皮原位縫合回植或置于-80℃冰箱或液氮中冷凍保存，進行延期回植，皮片成活率低，難以取得滿意療效[11]。廣泛性皮膚軟組織撕脫傷患者術(shù)后形成大面積瘢痕，也嚴重影響到美觀。因此，對于該類患者外傷后受損肢體植皮手術(shù)原則，不僅要求患者受損肢體基本功能恢復(fù)，對于外形恢復(fù)也要盡可能滿足美學要求，這更增加了這一類患者的手術(shù)治療難度[12]。也是多年來燒創(chuàng)外科和整形醫(yī)生一直探索的重點課題。有研究顯示[13]，反鼓取皮制成大張中厚篩狀自體皮回植，能明顯提高皮片成活率，有效封閉一期創(chuàng)面，促進患者外形及功能良好恢復(fù)，因此，反鼓取皮在外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷中的應(yīng)用，無疑對于該類患者具有重要的臨床應(yīng)用價值。

對于廣泛撕脫傷患者的處理，長期以來也在一直遵循“一期清創(chuàng)、二期植皮”的原則，能否形成一期良好的移植創(chuàng)面，保證創(chuàng)面基底血供，這亦為自體皮移植能否成活的關(guān)鍵[14]。廣泛撕脫傷患者往往存在大面積的肌肉組織、肌腱斷裂，以及神經(jīng)和血管斷離情況，由于缺乏足夠的血供，創(chuàng)面亦存在部份壞死組織，從深筋膜或淺筋膜被強行剝脫的受損皮膚及軟組織，也易導(dǎo)致缺血壞死，這也是在以往研究中，多數(shù)學者主張對外傷后皮膚軟組織廣泛撕脫傷采取自體皮回植，手術(shù)宜在傷后0～6h內(nèi)進行的主要原因。筆者認為，一期清創(chuàng)形成良好的移植創(chuàng)面，創(chuàng)面基底能保持較好血運，有利于促使后期植皮成活，而采取反鼓取皮制成大張中厚篩狀自體皮，可避免從患者其它部位取皮移植，增加患者新的創(chuàng)面以及大面積瘢痕形成，影響了外形美觀?；颊呤中g(shù)時間也可相應(yīng)擴大至傷后0～12h內(nèi)進行。張海波等[15]采用內(nèi)固定聯(lián)合反鼓取皮篩狀移植治療下肢骨折合并大面積皮膚撕脫傷，觀察發(fā)現(xiàn)患者植皮區(qū)皮片成活率明顯高于傳統(tǒng)全厚皮原位縫合回植患者。張青等[16]采用反鼓取皮制成大張中厚篩狀自體皮回植治療大面積皮膚撕脫傷患者，一期愈合率為89.6%，明顯高于全厚皮原位縫合回植患者一期愈合率；植皮區(qū)皮片成活率明顯高于全厚皮原位縫合回植患者成活率。認為反鼓取皮能明顯提高皮片成活率，有效封閉一期創(chuàng)面，促進患者下肢外形及功能良好恢復(fù)。本次觀察組在一期愈合率、植皮區(qū)皮片成活率、愈合時間及愈合質(zhì)量上，同采取傳統(tǒng)全厚皮原位縫合回植的對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而觀察組患者外形及功能恢復(fù)情況，也明顯較對照組更具有優(yōu)勢?；颊咧卸锐：坌纬擅黠@低于對照組。研究結(jié)果提示，反鼓取皮在應(yīng)用效果上更為顯著，可能優(yōu)于傳統(tǒng)全厚皮原位回植。結(jié)論與國內(nèi)同類研究結(jié)果[16]類似。

大面積撕脫傷因為皮膚缺損面積大，植皮術(shù)后的皮膚固定和適度的加壓顯得尤為重要。筆者經(jīng)驗是在皮片表面戳出約0.5cm大小篩狀小孔，用生物半透膜密合封閉創(chuàng)面，連接負壓，間斷或持續(xù)吸引引流。負壓吸引既能充分引流，又能穩(wěn)定地給予回植皮膚適度的壓力，有利于回植皮膚的成活。因此，對有條件行負壓引流的創(chuàng)面，應(yīng)當盡量行負壓引流。

處理大面積撕脫傷首先應(yīng)處理顱腦損傷和休克等危及生命情況；而對撕脫皮膚軟組織及創(chuàng)面的個性化處理顯得尤為重要。若有骨質(zhì)斷端外露，盡量予修整殘端后用較厚的軟組織覆蓋，如有骨折可酌情使用外固定支架或克氏針固定。將撕脫皮膚根據(jù)具體情況分別做相應(yīng)處理。蒂部的供血能到達的部位可將皮下脂肪保留，形成帶皮下血管網(wǎng)的皮瓣；蒂部供血不能到達的部位，且撕脫皮膚及皮下血管網(wǎng)無明顯損傷，可制成真皮下血管網(wǎng)皮片；若撕脫皮膚、皮下血管網(wǎng)保存較好，皮下組織損傷明顯，則可修薄制成全厚皮片回植。若撕脫皮膚、皮下血管網(wǎng)、皮下組織損傷明顯，盡可能修薄制成中厚網(wǎng)狀皮片回植。對下肢負重區(qū)和關(guān)節(jié)處皮膚缺損的特殊處理。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處的皮膚缺損，若創(chuàng)面條件允許，盡量行全厚皮或者皮瓣移植覆蓋。而足底負重區(qū)，有條件的應(yīng)當把脫套的皮膚、皮下組織等一并回植，若沒有條件回植，盡量選擇中厚皮回植。當然在強調(diào)個性化處理的同時，整體觀念也非常重要，大多數(shù)情況下，應(yīng)根據(jù)患者總體創(chuàng)傷的程度、患者病情等選擇最佳的治療方案，早期的急診處理以保全患者生命及肢體的主要功能為主，剩下的可待后期手術(shù)再處理。

綜上所述，反鼓取皮應(yīng)用下外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷患者，可將手術(shù)范圍擴大到傷后時間<12h患者，可明顯提高患者皮片成活率，有效封閉一期創(chuàng)面，促進患者外形及功能良好恢復(fù)。因此，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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[收稿日期]2018-06-27 [修回日期]2018-07-30

編輯/朱婉蓉