● 曾志聰 林豐夏 吳子君 宋銀枝 吳 偉

隨著我國社會老齡化的到來，老年高血壓病人日益增多，高血壓明顯加重了心腦血管、腎、大動脈等靶器官的損害，成為老年患者死亡的主要危險因素[1]。由于老年人高血壓以收縮壓升高為主、脈壓差大、波動性大、晨峰高血壓現(xiàn)象顯著、容易出現(xiàn)體位性低血壓等特點，因此如何有效、平穩(wěn)地控制血壓是治療的重點及難點。大量的臨床研究[2]提示中醫(yī)藥能夠平穩(wěn)、有效地控制老年高血壓，尤其能夠明顯改善老年人的臨床癥狀。臨床觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)老年高血壓證候多以肝腎虧虛，肝陽上亢為主，天麻鉤藤飲對臨床癥狀改善頗有療效。筆者對我院?？崎T診及住院的老年高血壓患者進行前瞻性研究，旨在闡明天麻鉤藤飲對老年高血壓的臨床療效及可能起效的機制。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月-2016年3月在廣東省深圳市寶安中醫(yī)院心血管門診就診及住院的老年高血壓患者60例。將患者按隨機數(shù)字表的方法分為治療組與對照組，兩組各30例。對照組中男9例，女21例，治療組中男8例，女22例；對照組年齡為(71.97±7.82)歲，治療組年齡為(72.23±7.43)歲；對照組收縮壓(SBP)為(188.07±16.51)mmHg，治療組收縮壓(SBP)為(189.17±17.46)mmHg；對照組舒張壓(DBP)為(93.37±12.52)mmHg，治療組舒張壓(DBP)為(94.00±15.11)mmHg。兩組患者在年齡、性別、SBP、DBP等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準參照《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》制定的老年高血壓病診斷標準[1]。

1.3納入標準①符合診斷標準；②年齡60～80歲；③近3個月內(nèi)未服用相關降壓藥物；④對本研究知情同意者。

1.4排除標準①半年內(nèi)出現(xiàn)過心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥或進行手術者；②繼發(fā)性高血壓；③合并糖尿病、嚴重肝功能不全及腎臟疾病者；④合并有認知功能障礙者；⑤有精神性疾病或不能配合者。

1.5治療方法對照組：根據(jù)指南[1]給予CCB+ARB藥物治療：先予以苯磺酸氨氯地平片5mg(輝瑞公司，國藥準字H10950224)QD，若血壓控制不理想則加纈沙坦膠囊80mg(諾華公司，國藥準字H20040217)QD降壓治療。

治療組：在對照組基礎上，配合天麻鉤藤飲加減治療。天麻鉤藤飲方藥組成：天麻20g，鉤藤10g，石決明15g，生梔子10g，杜仲10g，黃芩10g，川牛膝20g，益母草10g，桑寄生15g，夜交藤10g，茯神15g。根據(jù)臨床癥狀隨癥加減：肝陽上亢較重者加用生牡蠣30g，夏枯草15g；陰虛表現(xiàn)較重者加用熟地黃、山藥各15g；血瘀表現(xiàn)突出者去黃芩，加丹參15g，當歸10g；脾虛痰盛者去梔子加白術、半夏各15g，改茯神為茯苓15g。每日1劑，煎取400mL，早晚分服。兩組病人均要求低鹽低脂飲食，持續(xù)給藥8周為一觀察周期。

1.6觀察指標觀察治療前后的SBP、DBP、臨床證候積分、血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素II(AngII)、醛固酮(ALD)、血清NO、內(nèi)皮素-1(ET-1)的變化。采用放射免疫法測定PRA、AngII、ALD、ET-1；采用硝酸還原酶法測定NO；參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]進行中醫(yī)證候積分；記錄不良反應，同時記錄治療前后血、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、肌酶、心電圖等結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血壓比較情況治療組與對照組治療后SBP和DBP均較治療前明顯下降(P<0.01)。在SBP和DBP方面，兩組治療后比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血壓比較情況

注：與治療前比較，*P<0.01。

2.2兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標比較治療前兩組PRA、AngII、ALD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組PRA、AngII、ALD水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，與對照組相比，治療組下降更為顯著(P<0.01)。見表2。

2.3兩組患者血管內(nèi)皮因子比較治療前兩組ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組ET-1水平均較治療前顯著下降(P<0.01)，與對照組相比，治療組下降更為顯著(P<0.01)；治療后兩組NO水平均較治療前顯著上升，(P<0.01)，與對照組相比，治療組上升更為顯著(P<0.01)。見表2。

2.4兩組患者中醫(yī)證候積分比較治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分均有明顯下降(P<0.01)，相對對照組，治療組證候積分改善更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 兩組各觀察指標治療前后比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.01。

2.5兩組不良反應治療前后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖檢查均無明顯變化；對照組共發(fā)生3例不良反應，發(fā)生率為10%(3/30)，其中面紅1例，頭痛1例，下肢水腫1例；觀察組共發(fā)生不良反應2例，發(fā)生率為6.7%(2/30)，其中面紅1例，頭痛1例，觀察組與對照組不良反應發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

老年高血壓證候多以肝腎虧虛，肝陽上亢為主，這是專家學者的廣泛共識。侯丕華等對1311例老年高血壓病患者進行辨證分析，發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢是老年高血壓患者的最常見證型，約占19.53%[5]，臨床上以頭暈目眩、血壓升高、舌紅脈弦細為主癥。早在《素問·上古天真論》中就提到衰老的表現(xiàn)與機制：“女子……六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……。丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動；八八天癸竭，精少，腎藏衰……”腎主封藏，但“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，即隨著人體年齡的增長，腎藏精的作用與日俱衰而致腎精虛衰。中醫(yī)理論素有“肝腎同源”“精血同源”之說，年齡增長，腎不藏精，腎精缺損而肝血生化不足，精血均虧難以抑制肝陽，水虧不能涵木，故見舌紅、脈弦細；肝陽亢盛，上冒清竅則見頭暈目眩；氣血違和而致血壓升高。針對肝腎虧虛，肝陽上亢的病因病機，天麻鉤藤飲在治療老年高血壓中獲得良好的效果。天麻鉤藤飲出自近代名醫(yī)胡光慈老先生的《雜病證治新義》，方中天麻、鉤藤、生決明平肝祛風降逆為主，輔以清降之山梔、黃芩，活血之牛膝，滋補肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎平肝之逆；并輔以夜交藤、朱茯神以鎮(zhèn)靜安神，緩其失眠。

相對于普通高血壓人群，老年高血壓的生理病理上有以下特點[6]：①動脈硬化明顯，血管彈性下降，在收縮期時小動脈收縮以幫助阻抗血流，舒張期主動脈回縮力減小，而出現(xiàn)收縮壓高、脈壓差大表現(xiàn)；②由于老年腎功能下降、腎臟灌注不足等原因引起腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(Renin Angiotensin Aldosterone System，RAAS)過度激活，導致腎素、血管緊張素、醛固酮等激素分泌異常；③老人睡眠質(zhì)量差、容易焦慮，交感神經(jīng)活動易亢進，引起大腦皮層興奮，兒茶酚胺類、腎素等激素分泌增加；④老年腎功能不全導致水鈉潴留。本課題組已發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲加減能改善老年高血壓患者臨床癥狀，對其早中期腎損有明顯的改善作用[7]。改善腎功能、增強腎灌注可能是該方起效機制。

RAAS存在一種蛋白水解級聯(lián)反應，RPA、AngII和ALD等激素均具有升壓作用。本研究結(jié)果顯示，治療組的RPA、AngII和ALD與對照組相比下降明顯，表明天麻鉤藤飲可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，作用于RAAS系統(tǒng)，下調(diào)RPA、AngII和ALD分泌，達到降壓的效果。其中尤其是AngII，它生物活性強，能強烈的收縮血管，它的血管加壓作用可為腎上腺素的10～40倍，并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，誘導ALD分泌，引起水鈉潴留，激活交感神經(jīng)，增加交感神經(jīng)遞質(zhì)等，促使血壓上升[8]。

正常的血管內(nèi)皮可以起到屏障作用，當其損傷可導致內(nèi)皮功能紊亂，而導致血壓升高。內(nèi)皮細胞在生理情況下可以產(chǎn)生、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，例如NO、ET-1等。血清NO是最重要的擴張血管物質(zhì)，ET-1是長效且強效的收縮血管因子[9]。本研究顯示天麻鉤藤飲可上調(diào)NO表達，并抑制ET-1的分泌(P<0.01)。有研究表明陰虛陽亢的病理基礎可能是ET-1的高分泌性，而促進NO分泌可能是天麻鉤藤飲的降壓機制[10]，與本研究結(jié)論基本一致。因此天麻鉤藤飲可能具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的作用。

老年高血壓患者常伴有頭暈、頭脹、視物模糊、面色潮紅、心煩、腰膝酸軟等陰虛陽亢的臨床表現(xiàn)，而常規(guī)的降壓藥治療對上述癥狀緩解效果不突出，而治療組的癥狀積分下降明顯優(yōu)于對照組，表明天麻鉤藤飲有顯著改善上述臨床癥狀的作用。在不良反應觀察上，治療組與對照組無顯著差異，表明天麻鉤藤飲具有良好的安全性。

本研究表明老年高血壓患者使用天麻鉤藤飲加減能具有顯著降壓效果，可改善臨床癥狀，其機制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及血管內(nèi)皮功能有關，為其作為老年高血壓的治療方案提供了臨床依據(jù)。老年高血壓患者面臨更高的心腦血管事件風險，包括腦梗死、心肌梗死、高血壓性心臟病、心力衰竭等，天麻鉤藤飲能否進一步減少老年高血壓患者的心腦血管事件？這值得我們進一步探索。我們期望對天麻鉤藤飲開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，延長觀察時限，以明確天麻鉤藤飲的遠期治療效果，以全面地證明中醫(yī)藥在高血壓治療的臨床療效。

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[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[4]國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994.

[5]侯丕華，陳改玲，谷萬里，等.老年高血壓病中醫(yī)證型分布規(guī)律及相關因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34(5)：536-540.

[6]杜佳麗，劉梅林.老年高血壓的病理生理特點[J].中華老年多器官中醫(yī)藥雜志，2011，10(3)：196-199.

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[9]霍 青.鉤藤總生物堿干預高血壓血管重塑及保護血管內(nèi)皮細胞功能的研究[D].南京中醫(yī)藥大學，2010.

[10]杜倫飛，劉 勇.天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型高血壓病的現(xiàn)代研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2014(9)：42-44.