● 艾一多 周雯姣 王荷蘭 韓莉莉 項(xiàng)鳳梅

口腔潰瘍是臨床最常見的口腔黏膜疾病，其中單純的口腔潰瘍偶爾發(fā)作，病程較短，易于愈合且不易復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有病程長(zhǎng)、癥狀頑固、極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)常伴有口中劇烈的疼痛感，從而對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生影響。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，故在治療上多采用止痛抗炎、促進(jìn)潰瘍面愈合等對(duì)癥治療[1]。由于缺乏特異性治療手段，故極易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)中無(wú)“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為“口瘡”“口糜”“口疳”等范疇。項(xiàng)鳳梅教授從事脾胃疾病診治及研究20余年，在治療脾胃病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于應(yīng)用經(jīng)方治療各種常見病及疑難雜癥。項(xiàng)鳳梅教授認(rèn)為脾開竅于口，胃經(jīng)絡(luò)齒齦，故本病病位在脾、胃，同時(shí)與肝密切相關(guān)。其病機(jī)多為肝郁氣滯，脾胃升降失常，火邪上炎。而半夏瀉心湯具有寒熱平調(diào)、辛開苦降的作用，切合本病病機(jī)，故用于治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍效果頗佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明半夏瀉心湯具有促進(jìn)黏膜細(xì)胞再生修復(fù)的作用[2]。

1 方義解析

半夏瀉心湯一方首載于張仲景的《傷寒雜病論》原文第149條，原為小柴胡湯證因誤下導(dǎo)致?lián)p傷中陽(yáng)，外邪乘虛而入形成的痞證而設(shè)[3]，現(xiàn)今已廣泛應(yīng)用于寒熱錯(cuò)雜，升降失調(diào)諸癥[4]。方中以半夏為君，其藥性辛溫，長(zhǎng)于消痞散結(jié)，又可降逆止嘔；臣以藥性辛熱之干姜溫中散寒，黃連、黃芩藥性苦寒從而泄熱開痞。以上四藥相伍，兩溫兩寒并用，使之具有平調(diào)寒熱、辛開苦降之用，故屬八法之中的“和法”。而寒熱互結(jié)，升降失司正是由于中虛失常導(dǎo)致的，故方中又以人參、大棗甘溫益氣以補(bǔ)脾虛，與半夏相配伍，有升有降，使脾胃升降有常。甘草調(diào)和諸藥兼補(bǔ)益脾氣。全方寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。該方使寒熱得解，升降復(fù)常[5]。

2 病案舉例

管某，女，37歲，2016年11月17日初診?；颊咦允隹谇粷兎磸?fù)發(fā)作8年余，時(shí)發(fā)時(shí)愈，勞累后易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)則遷延數(shù)周。此次發(fā)病歷時(shí)1月余，癥見散在口腔兩頰部及舌體兩旁1～3mm大小不一的潰瘍4處，疼痛難忍，進(jìn)食及飲冷水刺激時(shí)尤甚，伴見心煩易怒，兩脅肋部時(shí)有隱痛，口渴但不欲飲，平素畏寒，喜飲溫水，無(wú)咳嗽咳痰，四肢微涼，無(wú)發(fā)熱，納可，寐一般，夜間偶有盜汗，平素稍食生冷即大便偏稀，小便清長(zhǎng)，夜尿頻繁，3～4次/夜，舌質(zhì)淡紅瘦薄，中可見裂紋，苔白黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷為：口瘡。辨證為寒熱錯(cuò)雜證。治療以平調(diào)寒熱為法。方用半夏瀉心湯加減。藥用：法半夏12g，黃芩9g，柴胡6g，青皮6g，黃連6g，干姜3g，人參3g，炙甘草6g，連翹6g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。藥后患者自訴口瘡基本痊愈，但仍有口干心煩，夜尿次數(shù)較前減少，大便轉(zhuǎn)偏干，舌苔黃膩中間有小塊剝脫。以原方中法半夏調(diào)整為9g，去干姜、青皮，加白芍6g、麥門冬12g、玉竹10g以養(yǎng)胃陰，繼續(xù)平調(diào)寒熱。繼服7劑后余癥狀亦明顯改善，囑患者清淡飲食，少食辛辣厚味。隨訪1年3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

按患者中年女性，因平素飲食寒熱失調(diào)，內(nèi)傷脾胃，導(dǎo)致脾失升清，胃失和降，升降失司，邪熱、虛火、痰濕上擾，熏蒸口腔故發(fā)為口瘡；平素情志不暢，肝氣郁久生熱，邪熱郁積體內(nèi)，日久傷陰，表現(xiàn)為心煩易怒、脅肋部時(shí)有隱痛、夜間偶有盜汗、舌質(zhì)淡紅瘦??；陰陽(yáng)互根互用，陰損及陽(yáng)，脾陽(yáng)不升，脾腎陽(yáng)虛，則平素畏寒，四肢發(fā)涼，小便清長(zhǎng)。治宜寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，以調(diào)理中焦寒熱之失常，故予半夏瀉心湯加味治療。加入少許柴胡、青皮疏肝解郁；連翹在《本草綱目》中被譽(yù)為“瘡家圣藥”，可用于瘡癰初起，同時(shí)連翹性微寒，兼可清熱解毒。服用7劑后患者口瘡已愈，仍有口干心煩，大便干，舌苔見剝脫，考慮方中溫燥偏過，傷及體內(nèi)陰液，故去藥性溫?zé)嶂山扒嗥?，同時(shí)調(diào)整藥性辛溫之半夏藥量以防過燥傷陰，同時(shí)加用白芍、麥門冬、玉竹滋養(yǎng)體內(nèi)已受損的陰液，使體內(nèi)陰陽(yáng)復(fù)歸平衡，故繼服7劑后余癥皆消。

3 討論

《素問·至真要大論》中病機(jī)十九條提到：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！贝思磽衿湟叨?。五行當(dāng)中心屬火、主血，故其性為火，火曰炎上，因此在口瘡的辨證論治上多以火邪上炎、熏蒸于上論治。《素問·至真要大論》云：“熱者寒之”，故在治療藥物方面多以苦寒藥居多，其功效多為清熱瀉火、涼血解毒，然服用后雖可緩解一時(shí)之癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，可謂治其標(biāo)而未達(dá)其本。項(xiàng)鳳梅教授通過大量臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生多與飲食失調(diào)、情志不暢相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為肝為剛臟，主升發(fā)，五行屬木，木曰曲直，肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，根據(jù)五行制化，木盛則乘土，五臟中脾屬中土，故肝氣郁結(jié)不發(fā)則易橫逆犯脾，日久脾胃受損。脾主升清，胃主和降，脾胃受損則其升降失職，故邪熱痰濁上犯于口，發(fā)為口瘡。而口瘡反復(fù)發(fā)作的根本在于脾胃的寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、氣機(jī)升降失常。在治療上項(xiàng)鳳梅教授主張以“衡”為標(biāo)，選用半夏瀉心湯辛開苦降以順升降，寒溫同用以和陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)虛實(shí)，這些功能特點(diǎn)恰好符合了脾胃的生理特點(diǎn)[6]。同時(shí)在原方的基礎(chǔ)上加用少量柴胡、青皮疏肝解郁，柴胡偏涼，青皮偏溫，寒熱并用，補(bǔ)泄兼施，重在調(diào)陰陽(yáng)，疏肝郁，理脾胃以求寒熱復(fù)歸于平衡。

半夏瀉心湯原為小柴胡湯證因誤下所致的痞證而設(shè)，如今廣泛應(yīng)用于寒熱錯(cuò)雜之諸證。方中半夏、干姜與黃連、黃芩之比例也應(yīng)根據(jù)患者體內(nèi)火熱輕重、寒熱之別而適時(shí)調(diào)整，而非一味拘泥于經(jīng)方中的比例以防藥物燥性太過傷及體內(nèi)陰液，亦或藥性不足，開泄無(wú)力，不能祛邪外出。同時(shí)項(xiàng)鳳梅教授指出若病證當(dāng)中寒象與熱征均不顯著，即不寒不熱，同樣可以應(yīng)用半夏瀉心湯進(jìn)行治療，重點(diǎn)在于方中的寒、熱藥性正好相抵，即臨床上治療疾病的目標(biāo)在于使機(jī)體寒熱陰陽(yáng)復(fù)歸于平衡。