● 黃 波 謝 敏 袁金聲 李正勝 郭磊磊 廖 越

泌尿系結(jié)石是臨床最常見的泌尿系疾病之一，特別是西南滇、黔等地，因多屬巖溶地形，飲用水中礦物質(zhì)含量高，加之氣候多潮濕、飲食習(xí)慣多喜辛辣重味等因素，泌尿系結(jié)石發(fā)病率高。同時本病還具有較高復(fù)發(fā)率，據(jù)統(tǒng)計(jì)10年內(nèi)復(fù)發(fā)率為80%[1]，嚴(yán)重影響人們的身體健康。袁教授出身中醫(yī)世家，于黔地行醫(yī)數(shù)十載，治療本病經(jīng)驗(yàn)頗豐，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)“淋證”“石淋”“砂淋”范疇，歷代醫(yī)家總結(jié)其主要病因病機(jī)為濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，煎熬津液成石，阻于下焦，而發(fā)生疼痛、梗阻等一系列臨床表現(xiàn)[2]。袁教授認(rèn)為，除外感濕邪、飲食失調(diào)等外在因素之外，內(nèi)在腎、肝、脾等臟腑功能失常也是本病的主要病因，其發(fā)病是內(nèi)外因相互作用的病理結(jié)果。如人雖久居氣候濕、熱之地，或飲食偏嗜肥甘厚味，但若脾胃運(yùn)化水濕、腎臟溫煦氣化之力正常，則入侵體內(nèi)之濕邪、飲食肥甘所致之內(nèi)生痰濕，均不足以內(nèi)停為患；而當(dāng)內(nèi)在臟腑運(yùn)化、代謝水濕之力不足時，濕邪方可蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)而生病變。此外，肝膽功能失常在本病的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用。首先，肝主疏泄，膽主決斷，如肝膽疏泄失常，則三焦氣機(jī)逆亂，使內(nèi)停之濕邪更難排出；其次，肝膽氣郁則化火，與體內(nèi)濕邪互結(jié)，結(jié)石乃成。綜上所述，本病的病因病機(jī)主要為：外在濕邪內(nèi)侵、過食肥甘，加之肝之疏泄、脾之運(yùn)化、腎之氣化功能失調(diào)，內(nèi)外因相互作用，導(dǎo)致濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，煉液為痰、凝血為瘀，最終化為砂石，阻滯尿路，致氣機(jī)逆亂，誘發(fā)疼痛、血尿、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致水腫、關(guān)格等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療泌尿系結(jié)石，主要分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。手術(shù)治療方面多以微創(chuàng)手術(shù)為主，具有臨床療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)科保守治療則多屬于對癥治療，如解痙止痛、止血、抗炎、利尿等。但是，治療后病情常反復(fù)，難于治病求本。中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢就在于內(nèi)科保守治療方面，可在排出部分結(jié)石的同時，改善臟腑功能，減少結(jié)石再生，避免已有的結(jié)石增大、加重，是對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的有力補(bǔ)充。袁教授辨治泌尿系結(jié)石，以“急則指標(biāo)，緩則治本”為基本原則。

2.1急性期泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生是一個慢性過程，濕熱之邪停于體內(nèi)，濕熱煎熬，日久凝聚成石。結(jié)石一旦產(chǎn)生，便有可能在尿路狹窄處形成梗阻，刺激尿路平滑肌，損傷尿路組織，導(dǎo)致出血、感染、疼痛等臨床表現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石堵塞尿液正常排泄時，則出現(xiàn)腎盂(和)或輸尿管積水。急性期結(jié)石刺激尿路平滑肌，導(dǎo)致其痙攣收縮則產(chǎn)生疼痛，所以此期患者前來就診的主訴多為腰腹部疼痛，部分病例疼痛十分劇烈。此為痰濕、瘀血、砂石等濕熱積滯之邪阻于尿路，下焦氣機(jī)逆亂，不通則痛的體現(xiàn)。此時應(yīng)“急則治標(biāo)”，以清熱利濕，通淋排石為法，以自擬通淋排石湯加減為用。

通淋排石湯基礎(chǔ)組方如下：金錢草20g，海金沙(布包)15g，冬葵子20g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，車前子(布包)20g，薏苡仁20g，枳殼20g，木香10g，甲珠粉(粉吞)6g。方中海金沙、金錢草、冬葵子清熱利濕，排石通淋；茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、薏苡仁利尿通淋，兼具清熱之功；木香、枳殼行氣止痛，調(diào)暢氣機(jī)；甲珠活血散結(jié)，走竄通絡(luò)，《本草從新》謂甲珠：“善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)達(dá)痛所。”[3]全方在清熱利濕通淋的同時，還可調(diào)暢氣機(jī)，使三焦氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)，尿路攣急得以解除，松弛暢通。再配合甲珠、枳殼等導(dǎo)氣下行藥物，使結(jié)石、瘀血、痰濕等積滯之邪隨尿液排出體外。辨證加減方面，《三因極一病癥方論·淋證》曰：“沉香散，治氣淋，多因五內(nèi)郁結(jié)，氣不得舒，陰游于陽而致壅閉，小腹脹滿，便溺不通?！比绺雇窗橛懈姑浢黠@，可予沉香打粉沖服以行氣消脹止痛；如因尿路結(jié)石梗阻等因素導(dǎo)致尿量減少時，可辨證使用桂枝以通陽化氣，增加尿液排出；如見血尿，可予白茅根、大小薊炭、仙鶴草、生地、丹皮涼血止血；如濕熱重，尿道灼熱、尿液渾濁時，予萹蓄、瞿麥、黃柏、梔子加強(qiáng)清熱利濕之力；還可辨證加川楝、元胡、制乳香、制沒藥以行氣通絡(luò)止痛；如結(jié)石反復(fù)發(fā)作，晚期出現(xiàn)氣陰兩傷的情況時，可加入黨參、黃芪、生地、麥冬等藥物培補(bǔ)正氣，但對于大多數(shù)急性期的患者來說，祛邪即是扶正，故應(yīng)以祛邪為主。

急性期口服通淋排石湯，每劑藥煎3次，令病人于半日內(nèi)三服盡劑，使尿量于短時內(nèi)增加，以增其利濕通淋之力。為保證藥力持續(xù)，可在如法口服上述中藥煎劑同時，予金錢草15g、車前子15g、茵陳15g、木香10g等數(shù)味清熱利濕行氣藥物泡水飲用。在急性期應(yīng)大量頻服，每日可達(dá)2000～3000mL。如此不僅可保證藥力持久，同時可產(chǎn)生大量尿液，以沖洗尿路，沖擊結(jié)石。再加上適當(dāng)跳躍運(yùn)動，在重力的作用下促進(jìn)結(jié)石下行、排出。在進(jìn)行以上療法的同時，應(yīng)注意觀察相關(guān)癥狀、體征，如疼痛的性質(zhì)、部位，有無放射痛及血尿等，以判斷藥后結(jié)石變化情況。若疼痛部位主要在腰部，則考慮結(jié)石部位較高，如在腎盂、輸尿管上段等位置；若以腹部疼痛為主，并有小腹部放射痛，則結(jié)石處于輸尿管可能性大；若出現(xiàn)排尿中斷、膀胱刺激征、終末性血尿等癥狀時，則考慮結(jié)石處于膀胱。根據(jù)以上情況，可以判斷結(jié)石位置和移動情況。對治療期間癥狀、體征的觀察，再結(jié)合動態(tài)泌尿系B超檢查可有效指導(dǎo)治療。當(dāng)然，在考慮使用此清熱利濕通淋沖擊療法時還應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。本療法主要適用于：非腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)石；結(jié)石直徑在1cm以下；未出現(xiàn)雙腎完全性梗阻等情況。若出現(xiàn)以下情況則應(yīng)考慮手術(shù)治療：如結(jié)石體積較大、性狀不規(guī)則；結(jié)石部位較高，梗阻、積水情況較為嚴(yán)重；伴有明顯組織粘連、壓迫、狹窄情況；中醫(yī)治療療效不佳(如本療法服水煎劑4～6劑，結(jié)石情況未見好轉(zhuǎn)時)。

2.2緩解期緩解期的治療主要以清熱利濕通淋，調(diào)節(jié)臟腑功能為原則?？稍谕芘攀瘻A(chǔ)上去甲珠，適當(dāng)調(diào)整利尿、清熱、止痛藥物使用力度，并根據(jù)臟腑陰陽偏盛偏衰情況辨證加減組方為用。如伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿者，屬下焦?jié)駸?，可配合八正散加減治療；如伴有脅肋脹痛，口苦咽干，煩躁易怒，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦，當(dāng)屬肝氣郁結(jié)證，可加入柴胡、郁金、香附等疏肝解郁藥；伴有納呆便溏，脘腹脹滿，大便溏瀉，噯氣吞酸，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱無力，屬脾虛證，當(dāng)健脾和胃，可加用黨參、焦術(shù)、山藥、薏苡仁等藥物；如伴有腰膝酸軟，小便淋漓，神疲乏力，耳鳴，舌淡胖，或有齒痕，脈沉細(xì)無力者，屬于腎氣不足，當(dāng)加用山茱萸、枸杞子、續(xù)斷、菟絲子等藥物以補(bǔ)氣益腎。通過以上治療，不但可調(diào)暢三焦氣機(jī)、暢通尿路、幫助排出殘余結(jié)石、清除濕熱積滯，還可調(diào)理臟腑功能，使肝氣條達(dá)、脾胃健運(yùn)、腎氣充沛，三焦氣化調(diào)暢，令濕熱之邪得除，從根本上防治結(jié)石再生與加重。緩解期亦可使用泡水劑(方藥同上)減量代茶飲，用以防治結(jié)石復(fù)發(fā)。以上緩解期治療同樣適用于泌尿系結(jié)石術(shù)后調(diào)理，以排除余邪，調(diào)理臟腑功能。

3 辨證調(diào)護(hù)

泌尿系結(jié)石的產(chǎn)生除體質(zhì)因素外，飲食和生活習(xí)慣對本病的產(chǎn)生和預(yù)后均有較大影響。以下措施可有效預(yù)防本?。浩剿刈⒁舛囡嬎⑶谂拍?，如所處地域水質(zhì)較硬、礦物質(zhì)含量高，則適當(dāng)飲用軟化水；均衡膳食結(jié)構(gòu)，減少肥甘厚味的攝入，以免濕熱內(nèi)生；控制高尿酸血癥；少攝入濃茶、咖啡等高草酸食物及腌漬食物[3]；積極處理泌尿系感染等。對于已明確泌尿系結(jié)石診斷的患者，若有手術(shù)指征者，應(yīng)積極手術(shù)治療；若無手術(shù)指征者，應(yīng)積極隨訪、定期復(fù)查，并采取相應(yīng)措施，控制結(jié)石增大、增多。泌尿系結(jié)石術(shù)后的患者，也應(yīng)給予相應(yīng)治療，以幫助殘余結(jié)石排出，暢通尿路，清除余邪，防止疾病復(fù)發(fā)。對于后兩種患者，中醫(yī)調(diào)整臟腑功能，清利濕熱，行氣通淋療法尤為適合。

4 驗(yàn)案舉例

患者羅某，男，46歲，因“突發(fā)左腰腹部疼痛半天”于2017年7月28日就診?；颊哂诎胩烨盁o明顯誘因突發(fā)左側(cè)腰腹部疼痛，劇烈疼痛數(shù)小時后，可有數(shù)十分鐘短暫緩解，爾后再次復(fù)發(fā)。如此反復(fù)發(fā)作半日后就診于我院。刻下癥見：左側(cè)腰腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為絞痛，程度較為劇烈，并向小腹部放射，尿頻，每次量少、色黃，無明顯尿急、尿痛及肉眼血尿，無發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐等癥。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。行泌尿系B超檢查，示：左腎集合系統(tǒng)輕度分離；左側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張(左側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑約7mm，中下段顯示不清，顯示段內(nèi)透聲可)。綜合四診所得，考慮結(jié)石嵌頓導(dǎo)致左輸尿管梗阻積水。中醫(yī)診斷：石淋(下焦?jié)駸嶙C)。治療以清熱利濕、行氣通淋為法。擬方：茵陳15g，金錢草20g，豬苓15g，茯苓20g，車前子(布包)20g，澤瀉10g，薏苡仁20g，木香15g，枳殼20g，元胡20g，川楝20g，海金沙10g，雞內(nèi)金粉(粉吞)10g，冬葵子20g，甲珠(粉吞)6g。6劑。每劑水煎三次混勻，成湯劑共約600mL，令其半日內(nèi)分3次服盡。同時予金錢草15g，車前子15g，茵陳15g，木香10g，泡水大量飲用，每日約2500mL。服藥后多做跳躍運(yùn)動，促進(jìn)結(jié)石下移排出。服用上方2劑后疼痛停止，續(xù)服前方，泡水方減量代茶飲用(正常飲水量)，堅(jiān)持適量跳躍運(yùn)動。至1周后二診時，腹痛等癥未復(fù)發(fā)。復(fù)查泌尿系B超示：雙腎集合系統(tǒng)無分離，雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。提示經(jīng)過治療后，患者左側(cè)輸尿管梗阻解除，積水消除。二診于初診處方基礎(chǔ)上去甲珠，續(xù)服6劑。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按本例患者為私企老板，平素應(yīng)酬宴請較多，長期飲食肥甘厚味，頻繁飲酒，加之平時體力活動少，致濕邪內(nèi)蘊(yùn)化熱，煎熬津液，日久凝聚成石，阻于下焦尿路，不通則痛而發(fā)病?；颊叱踉\時處于輸尿管結(jié)石絞痛發(fā)作急性期，應(yīng)急則治標(biāo)，故以清熱利濕通淋，行氣止痛為法組方。方中茵陳清熱化濕、利膽；豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、薏苡仁清熱利水滲濕；海金沙、雞內(nèi)金、冬葵子、金錢草排石通淋；木香、枳殼、元胡、川楝行氣止痛，導(dǎo)石下行；甲珠走竄通經(jīng)，活血散結(jié)，暢通尿路。同時配合清熱利濕行氣之泡水劑大量頻服，使體內(nèi)濕熱積滯隨大量尿液排出體外，在短期內(nèi)有效地暢通尿道，達(dá)到排石通淋的功效。絞痛急性期過后，續(xù)服湯劑清理余邪，進(jìn)一步調(diào)暢三焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)臟腑功能，防止復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

泌尿系結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，其危害除了疼痛、梗阻、血尿、感染等常見的臨床表現(xiàn)外，還可造成泌尿系統(tǒng)器官的功能或器質(zhì)性病變，如急、慢性腎功能衰竭，多為不可逆損害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中手術(shù)治療以嚴(yán)重、復(fù)雜結(jié)石見長，而中醫(yī)藥善于治療存在于腎盂、輸尿管、膀胱等處細(xì)小結(jié)石，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)。袁教授在對泌尿系結(jié)石病因病機(jī)充分理解的基礎(chǔ)上，以清熱利濕通淋為法，加入現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有防治結(jié)石作用的金錢草、海金沙、石韋[4]等藥物而成通淋排石湯。急性期以緩解急癥、治標(biāo)為要；緩解期以調(diào)節(jié)臟腑功能，防止復(fù)發(fā)，治本為主，可達(dá)標(biāo)本兼治之功。