賈 蕊

河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院，河南 新鄭 451191

吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙，是導致腦卒中后患者死亡和影響功能恢復的重要原因之一[1-5]。研究顯示，卒中后吞咽障礙發(fā)生率22%～65%[6-11]。醫(yī)護人員準確給予患者吞咽功能評估，并給予針對性的干預措施，能有效降低因吞咽障礙導致的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后[12-16]。以往護理質量評價體系較少涉及吞咽障礙相關內(nèi)容，缺乏標準化的專科護理質量評價指標，不能充分體現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科?？铺攸c，對臨床護理實踐工作缺乏針對性指導。2017-06河南醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科建立腦卒中吞咽障礙患者?？谱o理質量安全指標，效果顯著。

1 吞咽障礙患者?？谱o理質量指標的確立

1．1文獻分析檢索數(shù)據(jù)庫，包括CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方等。關于吞咽障礙患者進食安全管理方面的文獻，發(fā)表時限2009-01—2016-12，關鍵詞為腦卒中、吞咽障礙、進食、護理質量、評價指標。報道吞咽障礙患者進食護理質量指標的文獻0篇。報道吞咽障礙患者進食管理中存在的常見問題主要包括：①針對急性腦卒中患者，未制訂標準的卒中后吞咽功能篩查評估流程；②評估-干預-效果評價的程序未能有效實施，特別是吞咽障礙的標準化評估存在差異性；③臨床多采用吞咽障礙患者是否發(fā)生誤吸評價管理效果，缺乏環(huán)節(jié)過程質量評價；④對住院腦卒中吞咽障礙患者未進行持續(xù)的動態(tài)評估。

1．2指標的確立成立質量管理小組，成員主要包括由1名學部護士長、1名科室護士長、2名護理組長、1名護理學碩士研究生。查閱國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(JCI)評審標準、《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》，《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家共識》及《BNC腦血管病臨床指南》，結合臨床工作需要，將腦卒中吞咽障礙患者專科指標內(nèi)涵歸納如下。

1．2．1 吞咽障礙的篩查：采用洼田飲水試驗進行初步評估，主要包括首次評估和動態(tài)評估，首次評估必須在入院后6 h內(nèi)完成，責任護士于每周一、周四對患者的吞咽功能進行動態(tài)評估，直至患者吞咽功能經(jīng)洼田飲水試驗評估Ⅰ級以下，及時給予患者飲食指導。

1．2．2 安全進食的要素：經(jīng)過查閱文獻，咨詢相關專家，結合臨床經(jīng)驗，將患者安全進食的要素歸納為食物形狀、進食器具、進食體位、進食環(huán)境、進食方法。并將進食五要素制作提醒標識放于患者床頭。

1．2．3 護理文書記錄質量：包括護理文書記錄是否全面、準確、動態(tài)。全面、準確指無缺項、完整，符合患者病情、格式符合要求；動態(tài)指責任護士于周一、周四是否對患者進行吞咽功能再評估，病情變化時及時評估，記錄給予患者護理措施，評價實施措施后的效果。

1．2．4 護理交接班：護理交接班包括晨會交接、床旁交接及書面交接，每日由大夜班護士匯報病區(qū)吞咽障礙患者，主班護士將吞咽障礙患者洼田飲水試驗結果及患者選擇的進食方式記錄到護理交接班事項本。

1．3衡量指標(1)吞咽障礙患者首次評估完整率=統(tǒng)計周期內(nèi)抽查吞咽障礙評估完整人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)抽查評估患者吞咽功能總人數(shù)╳100%。(2)吞咽障礙患者動態(tài)評估率=統(tǒng)計周期內(nèi)吞咽障礙患者動態(tài)評估正確人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)抽查吞咽障礙總人數(shù)╳100%。(3)吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率=統(tǒng)計周期內(nèi)患者經(jīng)口正確進食人次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者進口進食總人次數(shù)╳100%。(4)吞咽障礙患者交接班合格率=統(tǒng)計周期內(nèi)護理交接班文書書寫正確次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)護理交接班書寫的總次數(shù)╳100%。(5)護理文書記錄正確率=統(tǒng)計周期內(nèi)護理文書書寫正確病例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)吞咽障礙患者總病例數(shù)×100%。

2 培訓與落實

針對制訂的吞咽障礙患者?？谱o理質量指標，護士長組織全體護理人員進行培訓。對全體護理人員進行統(tǒng)一培訓洼田飲水試驗的具體評定方法，首次評估及動態(tài)評估的時機、評估工具的選擇、健康指導應包含的標準化內(nèi)容等。將經(jīng)口進食及鼻飼法的流程及注意事項逐一演示講解。每名護士進行操作，保證每位護理人員掌握標準，落實規(guī)范。將腦卒中吞咽障礙患者窒息的應急預案作為新入職護士的考核項目。制定床頭搖高量角器，在30°、45°、60°的刻度上重點標記，提醒護士和家屬床頭抬高的位置。修訂明確了護理交接班本的書寫要求，要求必須注明患者的床號、姓名、進食方式，吞咽功能分級。對于吞咽功能差又拒絕管飼的患者及時與醫(yī)生溝通并進行重點交接。通過培訓及以上措施配合，促進了專科護理質量指標的落實與推進。

3 質量控制

科室成立質量控制小組，成員2-3名，質控組成員每日對科室現(xiàn)有的吞咽障礙患者的進食情況進行抽查，內(nèi)容主要包括：護理文書是否準確記錄患者入院時吞咽功能首次篩查情況，責任護士動態(tài)評估情況，經(jīng)口進食患者的方法是否正確，健康教育的知曉情況，責任護士是否給予針對性的進食指導。并將上述檢查內(nèi)容詳細記錄在科室?？谱o理指標評估表上。

質量管理小組成員定期對評估數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，利用PDCA方法不斷進行質量持續(xù)改進。同時，針對各科室?？谱o理質量指標落實情況，三級護理質量控制小組成員定期進行督導檢查，以保障?？浦笜擞行н\轉。

4 結果

自2017-06開始實施，實施半年后(2017-12)，吞咽障礙患者首次評估準確率分別為92.31%和95.45%；動態(tài)評估及時率分別為88.74%和96.73%；吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率分別為62.68%和90.32%，護理文書記錄合格率分別為90.00%和97.50%；護理交接班書寫合格率分別為87.50%和92.50%。

5 討論

5.1吞咽障礙護理安全指標改變了原有吞咽障礙評價方式衡量護理質量一個最重要的環(huán)節(jié)是確定評價指標，而目前臨床護理工作缺乏?？瀑|量指標，護理管理者憑借經(jīng)驗開展護理工作，使?？谱o理內(nèi)涵提升較慢，臨床護理質量處于不穩(wěn)定[17-22]。環(huán)節(jié)質量的控制是確保護理質量的重要手段，目前已經(jīng)得到更多管理者的重視[23-30]。吞咽障礙患者安全進食的管理涉及到多個環(huán)節(jié)。通過建立吞咽障礙患者護理安全指標，能有效觀察吞咽障礙患者首次評估率及動態(tài)評估率的情況，動態(tài)反映患者吞咽功能的變化情況，科學動態(tài)地反映護理質量管理的基礎、過程、與結果，實現(xiàn)多角度全面評價吞咽障礙護理質量，起到導向作用[31-35]。

5.2吞咽障礙患者護理安全指標的建立實現(xiàn)了管理的標準化本研究將吞咽障礙患者的4項質量指標納入日常工作內(nèi)容，這些指標起到規(guī)范護理人員工作流程，工作內(nèi)容的作用，使護理人員提供的針對性護理不再是經(jīng)驗式的，有助于及時發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者護理管理中存在的問題，實現(xiàn)管理的標準化。同時，護士能將患者相關信息及時準確反饋給主管醫(yī)生，為其提供第一手臨床科研資料，評價干預的效果[36-38]

6 建議

建立科學的合理的?？谱o理評價指標，使評價標準更適應“以患者為中心”的管理模式，以進一步提高臨床護理質量[39-41]。本研究通過構建?？瀑|量指標，針對卒中后吞咽障礙患者管理取得一定效果，但目前僅限于在神經(jīng)內(nèi)科病房使用，有一定的局限性。需要進一步擴大樣本量，檢驗指標的靈敏度，更好的對卒中后吞咽障礙患者實施標準化的管理。