王閃閃 鄭 蔚 邢 偉 李愛敏 王文濤

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

腦出血為中老年患者常見的致殘?jiān)蛑唬匕Y腦出血患者發(fā)病率和致殘率極高，臨床表現(xiàn)為失語、偏癱、癲癇發(fā)作、心理障礙等癥狀，對(duì)患者及其家庭的生活質(zhì)量造成極大影響[1-2]。研究表明，對(duì)重癥腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)盡早采取綜合護(hù)理，促進(jìn)患者的語言和肢體功能康復(fù)，影響患者的預(yù)后[3-5]。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015-01—2017-12收治的268例重癥腦出血術(shù)后患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各134例。實(shí)驗(yàn)組男81例，女53例，年齡41～89(58.74±6.97)歲，失語58例，右側(cè)偏癱37例，左側(cè)偏癱33例；對(duì)照組男69例，女65例，年齡43～87(60.54±6.58)歲，失語62例，右側(cè)偏癱34例，左側(cè)偏癱36例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、失語比例、肢體偏癱類型等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2早期綜合護(hù)理2組患者均采用常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施早期綜合護(hù)理。

1．2．1 心理護(hù)理：大部分的重癥腦出血患者，在去骨瓣減壓術(shù)后僅有部分患者保持意識(shí)清醒，但往往合并有失語、肢體偏癱等。這類患者對(duì)于自身病情不能接受，極易出現(xiàn)絕望、焦慮、對(duì)生活喪失信心等不良情緒，拒絕配合進(jìn)一步的治療。所以，醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)密觀察患者病情變化的同時(shí)，需要用心體會(huì)患者的心理及情緒波動(dòng)，及時(shí)給予有效的關(guān)心、鼓勵(lì)和支持[6-7]。

1．2．2 體位護(hù)理：當(dāng)患者取不同體位時(shí)需要針對(duì)性選擇合適的護(hù)理措施。例如：當(dāng)為患者選擇健側(cè)臥位時(shí)，為了保持患者身體的穩(wěn)定，需要在患者軀干的前后分別放置一個(gè)高枕，使其雙側(cè)充分達(dá)到平衡；當(dāng)為患者選擇仰臥位時(shí)，患者的患側(cè)肩下需要放置軟枕，上臂伸直外展達(dá)到45°，腕關(guān)節(jié)保持背曲位手掌展開，使手指關(guān)節(jié)伸直；患側(cè)膝部下方需要放置軟枕保持膝關(guān)節(jié)處于微曲狀態(tài)；同時(shí)為患者盡量配制丁字鞋，防止長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)足下垂情況。在臨床工作中，需要對(duì)患者每2 h更換一次體位，減輕患者的關(guān)節(jié)僵直，防止長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡[8-9]。

1．2．3 營(yíng)養(yǎng)治療：需要根據(jù)患者的實(shí)際病情，盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，針對(duì)性的幫助患者制定有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案，在達(dá)到每日需要補(bǔ)充的總熱量的同時(shí)，注意增加高維生素、易消化的食物。在喂養(yǎng)過程中需要注意抬高床頭，防止誤吸。對(duì)于留置鼻胃管或鼻腸管的患者避免一次補(bǔ)充過量，導(dǎo)致消化不良[10-12]。

1．2．4 康復(fù)治療：依照最新的治療指南，康復(fù)治療能夠有效改善患者的預(yù)后。當(dāng)患者的生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)該盡早開展床旁康復(fù)訓(xùn)練，針對(duì)患者的病情制定合適的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)于能配合的動(dòng)作指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)的肢體訓(xùn)練；對(duì)于不能配合的動(dòng)作協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。在實(shí)際的康復(fù)訓(xùn)練中，需要由小幅度開始、循序漸進(jìn)，先健側(cè)再患側(cè)，先大關(guān)節(jié)再小關(guān)節(jié)，同時(shí)拍打、按摩肌肉，幫助患者恢復(fù)肌力。要求患者自行或其家屬協(xié)助進(jìn)行康復(fù)治療，每天堅(jiān)持鍛煉3～5次，每次堅(jiān)持訓(xùn)練20～30 min，促進(jìn)患者的恢復(fù)[13-16]。

1．2．5 語言治療：部分的重癥腦出血術(shù)后患者會(huì)喪失語言功能。對(duì)于此類的失語患者，我們?cè)谶M(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)，需要指導(dǎo)其盡早開始進(jìn)行吞咽及咀嚼訓(xùn)練，鍛煉舌頭的伸縮功能。同時(shí)針對(duì)其實(shí)際病情，制定合適的語言訓(xùn)練計(jì)劃。從單純的音節(jié)開始，到詞、句，鼓勵(lì)患者多說多練。同時(shí)根據(jù)其興趣，通過看電視、聽廣播等多種途徑去接受新事物，引導(dǎo)其認(rèn)人、認(rèn)物，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)話交流，該過程十分枯燥及繁瑣，所以醫(yī)務(wù)人員及家屬要保持足夠的耐心，并充分鼓勵(lì)患者進(jìn)行語言表述，促進(jìn)患者語言功能的康復(fù)[17-19]。

1．3療效觀察治療6個(gè)月后對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)

1．3．1 臨床療效評(píng)價(jià)：應(yīng)用NIHSS量表對(duì)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括忽視證、語言、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺、面癱、意識(shí)、說明、上下肢運(yùn)動(dòng)、凝視等?？偡?～36分，分值越高表明患者神經(jīng)功能缺損程度越重。依此作為臨床效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為三個(gè)等級(jí)：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%以上為顯效；減少18%～46%有效；減少<18%為無效[20]?？傆行?有效+顯效。

1．3．2 肢體功能康復(fù)評(píng)價(jià)：為測(cè)評(píng)患者的上肢和下肢的肢體功能康復(fù)狀況，選用簡(jiǎn)氏FMA評(píng)價(jià)法測(cè)評(píng)。其中上肢33項(xiàng)，共66分，下肢7項(xiàng)，共34分，總分100分。<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙[21]。

1．3．3 語言功能康復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)：為判定患者的語言功能，選用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表(中康法)進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢查前，通過問患者一些基本問題，了解患者的一般言語狀況；測(cè)評(píng)內(nèi)容包括聽、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算等9部分，共30題，100分。>80分為良好，屬于流利型；60～80分為中等，屬中間型；<60分為差，屬于不流利型。根據(jù)檢查結(jié)果，總結(jié)記錄言語癥狀[22]。

1．3．4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：為評(píng)估患者的生活質(zhì)量，利用生活質(zhì)量核心量表(QQL-C30)評(píng)估，其包括生活能力、心理狀況、軀體功能和認(rèn)知能力四個(gè)方面的內(nèi)容，測(cè)評(píng)結(jié)果的分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好[23]。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床效果比較見表1。

2．2 2組治療前后康復(fù)情況比較2組肢體和語言功能治療前比較無明顯差異(P>0.05)，治療后實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2．3 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組臨床效果比較 [n(%)]

表2 2組治療前后肢體和語言康復(fù)情況比較±s)

表3 2組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s)

3 討論

重癥腦出血多起病突然，進(jìn)展迅速，致殘率高，往往從急性期起即表現(xiàn)出不同程度的肢體、語言功能障礙[24-26]。盡早實(shí)施綜合干預(yù)治療是重癥腦出血患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以明顯改善預(yù)后[27-29]。研究表明，對(duì)于重癥腦出血術(shù)后患者，當(dāng)生命體征穩(wěn)定時(shí)應(yīng)該盡早進(jìn)行康復(fù)及訓(xùn)練語言訓(xùn)練，能夠有效改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，明顯提高患者的語言表達(dá)能力，大大提高患者的生活質(zhì)量，改善其長(zhǎng)期預(yù)后[30-32]。因此，當(dāng)重癥腦出血患者，在進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，一旦生命體征穩(wěn)定，需要積極進(jìn)行早期綜合護(hù)理，全面干預(yù)。

此類患者多突然發(fā)病，其對(duì)自身的實(shí)際病情不能接受，出現(xiàn)消極、悲觀、恐懼等不良情緒，進(jìn)一步對(duì)其身心造成傷害，同時(shí)在治療過程中也會(huì)因偏癱、語言障礙等癥狀導(dǎo)致其逐漸喪失成功治療的信心，極大的降低了其治療依從性[33-35]。同時(shí)，患者突發(fā)疾病往往對(duì)其家屬也造成很大的心理沖擊，所以，治療患者的同時(shí)也應(yīng)重視其家屬的教育工作[36-38]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極采取早期綜合護(hù)理，幫助患者定時(shí)變換體位、局部按摩以及擦洗身體等，做好患者皮膚和體位護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡等各類并發(fā)癥[39-40]。另外，還應(yīng)重視飲食管理，以清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，攝入足量的新鮮蔬菜、水果。盡早開展運(yùn)動(dòng)及語言的康復(fù)，通過手勢(shì)、紙面書寫或其他動(dòng)作方式進(jìn)行交流，給予患者安撫和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治療的信心，為患者提供全面的恢復(fù)訓(xùn)練[41-44]。本研究顯示，重癥腦出血患者治療過程中，盡早開展早期綜合護(hù)理能夠明顯改善患者的預(yù)后，顯著改善其生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果相符[45]。

本研究顯示，通過早期對(duì)患者進(jìn)行早期綜合護(hù)理治療，實(shí)驗(yàn)組患者肢體和語言功能評(píng)分及生活質(zhì)量均較治療前有顯著改善(P<0.05)，能有效促進(jìn)肢體及語言功能的恢復(fù)，顯著提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。