張嘉雯

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

缺氧缺血性腦病(HIE)是由于各種原因而導(dǎo)致的腦的缺氧缺血性損傷，新生兒多見，是新生兒神經(jīng)系統(tǒng)致殘的首要病因之一。HIE患兒臨床表現(xiàn)為意識障礙、興奮或抑制、肌張力及原始反射改變，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥和顱內(nèi)高壓等，易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩或中樞神經(jīng)后遺癥[1-3]。神經(jīng)節(jié)苷脂作為一種神經(jīng)元鞘膜的營養(yǎng)因子，可使腦水腫減輕，對缺血性神經(jīng)元損傷具有良好的保護作用。臨床研究表明，單純的神經(jīng)苷脂可短期內(nèi)改善神經(jīng)功能障礙癥狀，但治療后部分患兒驚厥和肌張力異常等癥狀仍然存在，不利于患兒預(yù)后[4-7]。鼠神經(jīng)生長因子(mNGF)為神經(jīng)細胞營養(yǎng)保護多肽分子，可提高神經(jīng)細胞存活率，具有明顯的趨化反應(yīng)[8-14]。本研究聯(lián)合應(yīng)用mNGF與神經(jīng)苷脂，并通過與單獨神經(jīng)苷脂治療比較患兒臨床腦血流灌注和神經(jīng)因子改善情況，闡述聯(lián)合用藥價值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2017-03—2018-02治療的100例HIE患兒，隨機分為觀察組與對照組各50例。對照組男28例，女22例；胎齡36～41(39.19±1.13)周；體質(zhì)量2 925～3 731(3 468.86±76.83)g；病情嚴重程度：輕度14例，中度27例，重度9例。觀察組男27例，女23例；胎齡37～42(39.26±1.18)周；體質(zhì)量2 927～3 745(3 471.39±68.03)g；病情嚴重程度：輕度13例，中度28例，重度9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《兒科學(xué)》中缺氧缺血性腦疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)通過頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)高密度改變；(2)胎齡≥36周；(3)出生體質(zhì)量≥2 500 g；(4)新生兒Apgar評分<7分；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情并同意。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并宮內(nèi)感染、免疫缺陷或先天性代謝疾病患兒；(2)入組前存在血制品及免疫抑制劑用藥史；(3)合并膿毒癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征；(4)合并腦出血、敗血癥以及肺炎等相關(guān)疾??；(5)對本研究所用藥物禁忌者；(6)臨床資料不全。

1．4方法2組患兒均進行常規(guī)綜合治療措施，給予低流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，定時監(jiān)測血糖水平，維持電解質(zhì)的酸堿平衡，控制液體攝入量，糾正低血壓，通過肌內(nèi)注射苯巴比妥控制驚厥(廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H12020381)，劑量20 mg/kg，通過靜滴15%～25%甘露醇降低顱內(nèi)壓(廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020861)，劑量0.5 g/kg，滴注時間40～60 min。

1．4．1 對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予單唾液酸四己糖神經(jīng)苷脂鈉注射液(廠家：哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060422)，規(guī)格2 mL∶20 mg，劑量20 mg/次，1次/d，加入50 mL 10%葡糖糖注射液中靜滴，10 d為1個療程，共治療2個療程。

1．4．2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上給予注射用mNGF(廠家：未名生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20060052)，規(guī)格18 μg/瓶，以2 mL氯化鈉注射液溶解，肌內(nèi)注射，18 μg/次，1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程。

1．5觀察指標(biāo)

1．5．1 2組臨床療效比較：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會制訂的HIE患兒療效標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：患兒精神恢復(fù)，哭聲洪亮，面色紅潤，肌張力以及原始反射恢復(fù)正常，心率100～120次/分鐘；②有效：患兒臨床癥狀有所緩解，肌張力部分恢復(fù)正常，原始反射恢復(fù)，心率100～120次/min；③無效：患兒各項臨床癥狀無改善甚至加重。

1．5．2 2組腦血流灌注指標(biāo)比較：通過EUB-7000HV彩色多普勒超聲診斷儀(廠家：日本日立公司)，對大腦中央動脈中央支分別進行冠狀和矢狀面的掃描，比較2組頸內(nèi)動脈收縮期流速(Vs)以及外周血管阻力(RI)水平。

1．5．3 2組神經(jīng)元蛋白指標(biāo)比較：于治療前后采集肘靜脈血2 mL，于室溫下靜置30 min，離心機離心10 min，轉(zhuǎn)速設(shè)置為4 000 r/min，分離血清，置于-80 ℃超低溫條件下保存，采用放射免疫試劑盒(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定外周血S-100β、Caspase3表達水平。

1．5．4 2組靜息期與誘導(dǎo)期mIL-2R水平測定：于治療前后通過BSA法檢測T細胞亞群膜白介素-2受體(mIL-2R)水平，試劑盒來自上海思創(chuàng)生化電子有限公司，分別測定靜息期與誘導(dǎo)期mIL-2R陽性細胞率。

1．5．5 不良反應(yīng)：觀察2組的不良反應(yīng)，并對其發(fā)生率進行對比。

1．6統(tǒng)計學(xué)方法分析數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，卡方檢驗用來進行計數(shù)資料比較，行t檢驗進行計量資料比較，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較觀察組臨床有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組腦血流灌注指標(biāo)水平比較2組治療前腦血流灌注指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療前Vs水平低于治療后，且對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后RI水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組外周血神經(jīng)元蛋白指標(biāo)水平比較2組治療前外周血神經(jīng)元蛋白指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后S-100β、Caspase3水平均明顯低于治療前，且對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．4 2組靜息期與誘導(dǎo)期mIL-2R水平比較2組治療前外周血mIL-2R水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后外周血靜息期與誘導(dǎo)期mIL-2R水平均明顯高于治療前，且對照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

表2 2組腦血流灌注指標(biāo)水平比較±s)

表3 2組外周血神經(jīng)元蛋白指標(biāo)水平比較±s，μg/L)

表4 2組外周血靜息期與誘導(dǎo)期mIL-2R水平比較±s，%)

2．5 2組不良反應(yīng)比較2組治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，用藥安全性較高。

3 討論

新生兒HIE多是因圍生期窒息導(dǎo)致缺氧、缺血，腦水腫及神經(jīng)元壞死系缺氧所致；腦梗死及白質(zhì)軟化系缺血所致，如何改善患兒臨床不良癥狀，降低后遺癥是臨床上治療HIE的關(guān)鍵[15-20]。

神經(jīng)節(jié)苷脂通過清除中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常增多所致的氧自由基，使神經(jīng)細胞膜的損傷程度有效降低，同時血-腦脊液屏障可被神經(jīng)節(jié)苷脂迅速通過，到達患兒神經(jīng)損傷區(qū)域，蛋白激酶C移位過程被抑制，谷氨酸造成的神經(jīng)元興奮性神經(jīng)毒性的目的可以降低甚至完全消除[21-27]。然而臨床上單用神經(jīng)苷脂治療HIE，在改善驚厥癥狀，恢復(fù)肌張力和原始反射功能方面效果有限，達不到理想療效[28-32]。mNGF作為神經(jīng)細胞營養(yǎng)保護多肽分子，神經(jīng)細胞突起伸長能力得以恢復(fù)，感覺和交感細胞的分化、成熟得到促進，交感神經(jīng)元功能得以發(fā)揮，神經(jīng)細胞存活率得到提高，同時神經(jīng)元突起向濃度較高的區(qū)域生長被mNGF誘導(dǎo)，具有趨化能力，有利于細胞內(nèi)酶活性的提高，刺激Ca2+向細胞外釋放，延緩膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶和乙酰膽堿酯酶活性降低進程，增強機體自由基清除的活力，與神經(jīng)節(jié)苷脂合用，發(fā)揮協(xié)同療效，改善臨床癥狀[33-38]。

本研究對照組臨床治療有效率低于觀察組，聯(lián)合用藥效果顯著，與相關(guān)研究[39-41]基本一致。聯(lián)合用藥在改善患兒腦血流灌注水平方面具有明顯的優(yōu)勢，觀察組Vs水平高于對照組，RI水平低于對照組前，提示聯(lián)合用藥營養(yǎng)神經(jīng)方案治療缺血缺氧性腦病對減輕神經(jīng)損傷癥狀是有利的，使患兒病情恢復(fù)加快，血流灌注和神經(jīng)行為得到改善，有明顯優(yōu)勢。研究[42-44]發(fā)現(xiàn)，mNGF聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療HIE可有效改善外周血神經(jīng)元蛋白指標(biāo)水平。

S-100β是一種反映腦損傷的血清蛋白，具有廣泛的生物活性，在細胞增生、分化、凋亡過程以及基因的表達過程中具有重要作用，正常情況下不能通過血-腦屏障進入血液[45-47]。作為神經(jīng)元細胞凋亡蛋白的Caspase3，可影響缺氧缺血后細胞凋亡信號傳導(dǎo)途徑，是細胞殺傷機制中的重要組成部分[48-50]。本研究觀察組治療后S-100β、Caspase3水平均較治療前顯著降低，且效果優(yōu)于對照組。mIL-2R為T細胞活化的重要標(biāo)志，在T細胞發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)上具有關(guān)鍵作用，能夠反映T細胞的激活過程以及機體的免疫狀態(tài)，當(dāng)T細胞功能受損時，表達率明顯降低。本研究中2組治療后外周血靜息期與誘導(dǎo)期mIL-2R水平均較治療前明顯升高，且觀察組效果更為明顯，提示觀察組患兒免疫功能紊亂得到有效糾正，降低了免疫損傷。本研究中無1例出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，提示本研究用藥方案安全性較高。

mNGF聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療HIE，可有效改善患兒腦血流灌注水平以及外周血神經(jīng)元蛋白指標(biāo)水平，提高外周血中mIL-2R表達率，效果顯著，安全性較高。