上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院(上海，200020)

董麗君

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

萬物皆有“象”，按同象同類的原則，由一般到個(gè)別，從已知推導(dǎo)未知，以類萬物。中醫(yī)認(rèn)為人與萬物存在于天地之間，天地之象、萬物之象與人之象可互相對(duì)應(yīng)。取類比象作為中醫(yī)傳統(tǒng)的思維模式，在臨床工作中聯(lián)系自然界之變化，思考分析，開拓思路，也可用來指導(dǎo)疾病的治療。

全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室及第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、上海市李祥云名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室指導(dǎo)老師、上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師李祥云，從醫(yī)50余載，以善治婦科疑難病證及不孕癥著稱。李師以“動(dòng)搖根基”、“松動(dòng)癥結(jié)”、“消散化解”三步治療婦科癥瘕多獲療效，而此法源于李師早年參加唐山大地震救援工作，從對(duì)地震現(xiàn)場(chǎng)具體細(xì)節(jié)的親身體驗(yàn)觀察中，得到啟示，聯(lián)想到女性某些疾病，也可以參照此自然現(xiàn)象進(jìn)行治療。

李師觀察到，地震初始之時(shí)，地面上下震動(dòng)。隨之而來大雨滂沱，雨水滲透了房屋建筑之后，地面開始左右晃動(dòng)。原先被震松動(dòng)的房屋建筑，隨著左右晃動(dòng)，加上雨水的降臨滲透，哪怕再堅(jiān)固的框架結(jié)構(gòu)也毀于一旦。由此得到啟發(fā)，臨床遇到女性疾病中癥瘕一類頑固性疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、輸卵管阻塞等，所用中醫(yī)破瘀散結(jié)類劇烈猛攻之中藥，如三棱、莪術(shù)、地鱉蟲、水蛭有搜剔通絡(luò)功效[1]，就類同地震中的上下震動(dòng)，地動(dòng)山搖，對(duì)女性腹胞中脹、痛、滿的癥瘕結(jié)塊起到動(dòng)搖根基的作用；而軟堅(jiān)散結(jié)的威靈仙、象貝母、夏枯草，治療中類同地震中左右晃動(dòng)的態(tài)勢(shì)，使得經(jīng)過震動(dòng)根基不固的癥瘕結(jié)塊再受重創(chuàng)；在此基礎(chǔ)上，再治以活血利水，用茯苓、車前子、桃仁、紅花，類同于地震中的大雨，雖然力度沖緩，但以柔克癥，能夠使癥瘕得到徹底消解[2]。

驗(yàn)案舉例

現(xiàn)將李師采用中醫(yī)“三步漸進(jìn)法”治療婦科疑難病癥的相關(guān)驗(yàn)案及臨床運(yùn)用介紹如下，以饗讀者。

1.痛經(jīng)案(子宮內(nèi)膜異位癥)

羅某，26歲，已婚。

初診: 2015年12月1日。

進(jìn)行性痛經(jīng)近10年，近1年來明顯加劇，婚后1年未孕，在某婦產(chǎn)科醫(yī)院檢查，診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。因排卵障礙，曾用氯米芬治療無效?？滔聬盒挠麌I、肛門下墜感、腰酸乏力。苔薄，脈細(xì)小弦。

月經(jīng)史：12 4/28，量中，色黯，夾小血塊。末次月經(jīng)11月19日，4天凈。

生育史：0- 0- 0- 0

婦科檢查：外陰已婚式，陰道無異常，宮頸輕糜，宮體后位，正常大小，活動(dòng)。左側(cè)附件增厚，右側(cè)(-)，后穹窿觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，觸痛(+)。

中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，不孕癥；西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥；原發(fā)性不孕。

病機(jī)：腎氣不足，沖任瘀滯，瘀阻脈絡(luò)。

治則：活血化瘀，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。

方藥：當(dāng)歸12g，川芎6g，附子6g，桂枝3g，香附12g，川楝子12g，雞血藤15g，仙靈脾15g，三棱9g，莪術(shù)9 g，路路通12g，地鱉蟲12g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g，蘇木9g，夏枯草12g，象貝9g。

二診：2016年1月8日。

末次月經(jīng)2015年12月15日- 12月18日，痛經(jīng)較前減輕，大便溏薄，神疲乏力，基礎(chǔ)體溫上升遲緩，2015年12月21日B超：子宮57×53×44mm，子宮肌層回聲不均，內(nèi)膜4mm，左側(cè)卵巢囊腫，大小45×33mm，右卵巢21×29×30mm，提示子宮腺肌癥，左卵巢囊腫。苔薄，脈細(xì)。

治則：活血化瘀，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。

方藥：當(dāng)歸12g，川芎6g，附子6g，桂枝6g，香附12g，桃仁9g，紅花9g，熟地12g，地鱉蟲12g，莪術(shù)9g，巴戟天12g，鎖陽12g，龜版18g，鹿角片9g。

三診：2016年2月12日。

末次月經(jīng)2016年1月20日- 1月26日，少腹墜脹，腰膝酸軟，基礎(chǔ)體溫緩行上升，帶下色黃，腰酸，舌淡，苔薄，脈細(xì)。

治則：補(bǔ)腎祛瘀，活血通絡(luò)。

方藥：三棱9g，莪術(shù)9g，赤芍9g，丹參12g，丹皮12g，香附12g，地鱉蟲12g，路路通9g，夏枯草12g，蘇木9g，附子9g，仙靈脾15g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g。

按上述三診方藥隨證加減變化調(diào)理，至2016年3月22日，基礎(chǔ)體溫高相17天，測(cè)尿HCG(+)，成功獲妊，爾后服保胎中藥。

按：患者有進(jìn)行性痛經(jīng)史，伴惡心欲嘔、肛門下墜感、腰酸乏力，大便溏薄，神疲乏力，B超提示子宮腺肌癥，左卵巢囊腫，婦科檢查可及觸痛結(jié)節(jié)。證屬腎虛瘀阻，血滯胞宮。蓋瘀血阻滯，沖任不暢，不通則痛。腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根，與胞宮相連?；颊咭蜻M(jìn)行性痛經(jīng)，腎虛肝郁，情懷不暢，沖任不充，不攝精成孕，故婚后1年無嗣[3]；肝郁克脾，神疲便溏，任、帶失調(diào)，血海不盈，不能啟動(dòng)氤氳樂育之氣也是不孕之緣。李師用破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治療，經(jīng)水將行之時(shí)順勢(shì)活血利水?？v覽病史，抓綱治本，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀為本病之主要治則。臨床所見女性下腹胞中結(jié)塊，伴有脹、痛、滿或異常出血的，中醫(yī)稱之為癥瘕積聚，類似于西醫(yī)的子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢良性腫瘤、盆腔炎性包塊、不孕癥中輸卵管阻塞性不孕者等，均可參照“三步漸進(jìn)法”治療。

2.子宮多發(fā)性肌瘤合并卵巢囊腫

錢某，女，47歲。

初診：2017年3月31日。

患者多發(fā)性子宮肌瘤史。3月22日陰超：子宮57×58×57mm，內(nèi)膜厚度5mm，前壁肌層中低回聲區(qū)：直徑15mm，前壁突起中低回聲區(qū)：直徑14mm，另一直徑12mm，壓迫宮腔，另一直徑10mm；后壁肌層中低回聲區(qū)：直徑9mm，另一32×30×32mm。右卵巢24×26×14mm，內(nèi)混合結(jié)構(gòu)(中低回聲區(qū)14×14×13mm)，左側(cè)囊塊(低回聲區(qū)45×42×33mm，內(nèi)見分隔)，卵巢來源可能。

近3個(gè)月來月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量減少。末次月經(jīng)：3月28日-未凈，經(jīng)量少，色黯，無痛經(jīng)。2017年3月2日外院查促黃體生成激素(LH)26.920IU/L↑，促卵泡生成激素(FSH)81.910IU/L↑，雌二醇(E2)23U/L，孕酮(P)0.6nmol/L。有高血糖、高血脂史，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。

月經(jīng)史：14 5- 7/26- 28。

生育史：0- 0- 1- 0。(1997年人流一次)。

中醫(yī)診斷：癥瘕；西醫(yī)診斷：子宮多發(fā)性肌瘤 卵巢囊腫

病機(jī)：腎虛血瘀，沖任失調(diào)。

治則：補(bǔ)腎祛瘀，活血調(diào)經(jīng)。

方藥：巴戟天12g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g，莪術(shù)9g，夏枯草12g，蘇木9g，三棱9g，地鱉蟲12g，土茯苓30g，七葉一枝花15g，桃仁9g，牡丹皮12g，丹參12g，半枝蓮15g，柴胡9g，水蛭12g，鱉甲15g，貓抓草12g。

二診：2017年5月10日。

末次月經(jīng)：4月29日- 5月4日，經(jīng)量較前增多，痛經(jīng)(-)，經(jīng)前乳脹。偶有咳嗽，二便正常。舌紅，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。

治則：補(bǔ)腎益氣，祛瘀散結(jié)。

方藥：巴戟天12g，蓯蓉12g，菟絲子12g，莪術(shù)9g，夏枯草12g，蘇木9g，三棱9g，地鱉蟲12g，紫花地丁30g，制乳沒(各)9g，黨參12g，黃芪12g，鱉甲12g，水蛭12g，七葉一枝花30g，皂角刺12g，土茯苓30g，威靈仙12g。

三診：2017年5月30日

5月4日(月經(jīng)第六天)復(fù)查血促黃體生成激素(LH)4.13IU/L，促卵泡生成激素(FSH)10.28IU/L，雌二醇(E2)16U/L↓，孕酮(P)0.4nmol/L?？滔略陆?jīng)將行，腹脹、腰膝酸軟。苔薄，脈細(xì)。

治則：養(yǎng)血通絡(luò)，疏肝調(diào)經(jīng)。

方藥：熟地12g，延胡12g，香附9g，川楝子12g，當(dāng)歸12g，川芎6g，紅花9g，桃仁9g，丹皮參各12g，益母草15g，澤蘭瀉各9g，川牛膝12g，鬼箭羽12g，凌霄花12g，蘇木9g，月季6g。

按上述方藥調(diào)理二月，患者于7月5日外院復(fù)查陰超：子宮64×54×51mm，質(zhì)地不均，子宮后壁宮底肌層中低回聲區(qū)40×34×37mm，前壁肌層中低回聲區(qū)：直徑15mm，壓迫宮腔，另一21×19×17mm，前壁突起中低回聲區(qū)：直徑13mm，另一直徑12mm。內(nèi)膜7mm。右卵巢22×15×20mm。左側(cè)弱回聲區(qū)32×27×32mm，內(nèi)見細(xì)密點(diǎn)狀回聲囊塊，卵巢內(nèi)膜樣囊腫可能。提示多發(fā)性子宮肌瘤明顯縮小，右側(cè)卵巢囊腫消失，左側(cè)卵巢囊腫亦有縮小。目前仍在隨訪中。

按：《景岳全書·婦人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”患者年屆七七，血內(nèi)分泌指標(biāo)提示卵巢功能衰退，加之罹患子宮肌瘤多年，久病及腎，腎氣虧虛、神疲乏力，沖任失調(diào)。李師采用巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子補(bǔ)腎益精；黨參、黃芪益氣扶正；多發(fā)性肌瘤為瘀血內(nèi)結(jié)，三棱、莪術(shù)、地鱉蟲、水蛭活血化瘀；鱉甲、夏枯草、七葉一枝花、半枝蓮清熱軟堅(jiān)散結(jié)；乳香、沒藥調(diào)經(jīng)止痛；治療上標(biāo)本兼顧，扶正祛邪并用，在短時(shí)間內(nèi)取得了良好的療效。

結(jié) 語

子宮內(nèi)膜異位癥主要表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加劇，婚后不孕，屬中醫(yī)“離經(jīng)之血”，由腎虛瘀阻，血滯胞宮、胞絡(luò)而發(fā)病。而腎氣不足，胞脈失于濡養(yǎng)，沖任氣血不暢，正虛瘀滯，癥瘕積聚，故糾結(jié)纏綿，病久難治。本案用三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)；地鱉蟲、路路通攻逐搜剔、散結(jié)通絡(luò)，即“三步漸進(jìn)法”的第一步“動(dòng)搖根基”。象貝母、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，類比震中左右晃動(dòng)，使癥瘕結(jié)塊再受重創(chuàng)，此為第二步“松動(dòng)癥結(jié)”。加上當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁活血化瘀，赤芍、丹皮清熱涼血，類比利水，力度沖緩，以柔克剛，使癥瘕逐步消解，此為第三步“消散化解”。此外，仙靈脾、附子、蓯蓉溫腎壯陽、濡肝養(yǎng)血。蓋血屬陰本靜，因腎虛血不循經(jīng)，不安其位而妄行，取溫涼并舉，補(bǔ)中有瀉之法，成補(bǔ)腎活血、祛瘀消癥之劑。經(jīng)行時(shí)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，期中氤氳‘的候’時(shí)用巴戟天、鎖陽，加配血肉有情之品龜版、鹿角片增加補(bǔ)腎助孕之功[4]，故能直中肯綮，如鼓應(yīng)桴，藥到病治而孕育乃成。李師認(rèn)為，不破不立是治療癥瘕的基本原則，治療中破瘀散結(jié)、軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水三種方法運(yùn)用，不拘泥于順序，對(duì)于身體虛弱者，可先健脾補(bǔ)腎以為后面的治療打下基礎(chǔ)，并在之后破瘀軟堅(jiān)過程中時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃和腎氣；如患者腫塊較大，可考慮采用破瘀散結(jié)法以動(dòng)根本，而后軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水，以改善癥狀，縮小腫塊。臨證用藥總原則不變，具體運(yùn)用在臨床中根據(jù)患者月經(jīng)等情況，調(diào)整相應(yīng)的治療順序，如經(jīng)水將行之時(shí)，順勢(shì)活血利水，用益母草、川牛膝、澤蘭瀉，就是起活血利水的作用。治療癥瘕結(jié)聚，活血利水與軟堅(jiān)散結(jié)并舉，待經(jīng)凈后可適度采用蟲類藥物破瘀通絡(luò)?？傊起?、軟堅(jiān)、活血、利水、散結(jié)、通絡(luò)之法，需根據(jù)患者月經(jīng)周期和患者脾胃腎氣等情況，具體分析與運(yùn)用[5]。