張帆,周勝利

(合肥市第二人民醫(yī)院,安徽 合肥 230011)

朱丹溪，元代著名醫(yī)家，字彥修，婺州義烏人，為金元四大家中滋陰派代表人物之一。丹溪之學(xué)始于《內(nèi)經(jīng)》，后其師從羅知悌(劉完素弟子)，亦對張從正、李東垣之學(xué)頗有研讀，形成了自己獨(dú)樹一幟的學(xué)術(shù)思想和論治之道?！陡裰掠嗾摗纺酥焓系尼t(yī)論集之一，因“古人以醫(yī)為吾儒格物致知一事”而得名。全書共收醫(yī)論42篇，涉及內(nèi)容非常廣泛，篇次排列無規(guī)律可循，頗有隨筆雜記之韻味，大致可分為:飲食色欲箴、養(yǎng)老論、受胎論、陽有余陰不足論、澀脈論、治病必求其本論、大病不守禁忌論、痛風(fēng)論、瘧論等，還有其他雜論數(shù)篇[1]。痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。元代朱丹溪首次提出“痛風(fēng)”的病名，認(rèn)為痛風(fēng)的病因主要為痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕和血虛，尤以血虛為關(guān)鍵。本文就《格致余論·痛風(fēng)》一節(jié)，淺論朱丹溪從血論治痛風(fēng)特色。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對痛風(fēng)的論述散見于“痹證、歷節(jié)病、白虎歷節(jié)、痛風(fēng)”等概念中?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“寒氣勝者，為痛痹”，《內(nèi)經(jīng)》中將風(fēng)寒濕所致的關(guān)節(jié)不利、肌肉麻木不仁、強(qiáng)直變形統(tǒng)稱為痹證。漢·張仲景《金匱要略》在痹證的基礎(chǔ)上提出歷節(jié)病，指出“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐……”“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣”“歷節(jié)痛,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。指出歷節(jié)病由寒阻血脈，氣血不得流通全身所致[2]。隋·巢元方所著《諸病源候論》亦有對歷節(jié)風(fēng)的記載,“風(fēng)歷關(guān)節(jié),與血?dú)庀嗖还?故疼痛,血?dú)馓搫t汗也,風(fēng)冷搏于筋,則不可屈伸,為歷節(jié)風(fēng)也”“由飲酒腠理開,汗出風(fēng)所致也……亦有血?dú)馓?受風(fēng)邪而得之者”。歷節(jié)風(fēng)乃氣血虧虛、汗出當(dāng)風(fēng)所致[3]。

1.1 血虛生熱，復(fù)感外邪，合而為病

丹溪認(rèn)為虛者致病，乃為血虛?；騽诰雮?，陽無所依，虛陽外越，或素體陰虛，陽則偏亢，內(nèi)熱自生，血虛生熱。血之盛衰與人體正氣密切相關(guān)，血虛則正氣偏衰，《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。反之，當(dāng)人體正氣不足，則邪氣可能乘虛而入，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。故血虛易復(fù)感邪氣，內(nèi)外合邪發(fā)為痛風(fēng)。正氣虛損為痛風(fēng)之根本。另朱氏以《內(nèi)經(jīng)》為基，言《內(nèi)經(jīng)》之未發(fā)，認(rèn)為血分受熱而沸騰,再受以陰寒之氣，使沸騰之熱血受其寒涼,血分痰濁凝澀,從而阻塞脈道,不通則痛，倡痹之病因非僅風(fēng)寒濕三邪，常兼夾濕痰血瘀。朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》曰:“大率因血受熱己自沸騰,熱血得寒,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外轉(zhuǎn),污濁凝澀,所以作痛。夜則痛甚,行于陰也”。其認(rèn)為痛風(fēng)作痛之因是血中有“污濁凝澀”。故雖有風(fēng)寒濕三氣雜至，仍屬痹癥范疇，但痛風(fēng)乃內(nèi)外合邪致病，頗有異處[4]。

1.2 陰陽為本，氣血失調(diào)，痹則易生

朱丹溪首提“痛風(fēng)”一病，將痛風(fēng)內(nèi)因歸于血虛，《難經(jīng)本義》說：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。人受天地之氣以生,天之陽氣為氣,地之陰氣為血，以先天論之，朱氏一貫主張“陽常有余而陰不足”，氣屬陽，血屬陰，故氣常有余，血常不足，人生本氣血不衡，易于發(fā)生血虛之證。再以后天論之，風(fēng)寒濕熱之邪下陷于血中，血行于脈，則脈受邪澀滯，陽道不行，令氣推動(dòng)無力，瘀濁內(nèi)生，更阻脈道，氣血皆傷?！兜は姆ā分^：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”。郁者，氣血失和也。故其言氣血失調(diào)為痛風(fēng)之基礎(chǔ)病機(jī)，病因?yàn)轱L(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，皆因氣血失調(diào)所致，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲而生。

2 從血論治痛風(fēng)特色

2.1 溫通血脈，解困束之寒濕

朱氏認(rèn)為，痛風(fēng)的根本原因在于血中有“污濁凝澀”，再或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒濕之邪痹阻于內(nèi)，寒凝血瘀，膠結(jié)難解，法當(dāng)以溫通為主，行其瘀血，解困束之寒濕，流散其寒濕，通則痛自消[5]。如“東陽傅文，年逾六十，性急作勞，患兩腿痛甚，動(dòng)則甚痛。予視之曰∶此兼虛證，當(dāng)補(bǔ)血溫血，病當(dāng)自安。遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潛行散，熱飲三、四十帖而安。”患者為六十老翁，勞作過度，丹溪以為其定有虛象，加之其性格急躁，內(nèi)熱易生，瘀血易結(jié)，血行不暢，且患者痛甚，寒邪必盛，病位在雙腿，故以四物補(bǔ)血滋陰固其本，以牛膝引桃仁，生姜，陳皮溫散瘀結(jié)，流散寒濕，通則不痛。《用藥心法》云：“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱”。丹溪曰：“治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理”，大抵如此[6]。

2.2 清熱養(yǎng)血，邪祛而正易安

丹溪認(rèn)為痛風(fēng)的主要發(fā)病因素在于陰血虧耗，內(nèi)熱已盛，故治療痛風(fēng)重視清熱補(bǔ)虛之法?？v觀《格致余論》中丹溪治療痛風(fēng)，均用及潛行散,《醫(yī)學(xué)正傳·痛風(fēng)》論潛行散系“黃柏一味酒浸曝干為細(xì)末，每服方寸匕(一方寸匕約等于現(xiàn)在2.7 g左右)煎四物湯服下”清熱補(bǔ)虛的思想可見一斑。又如案“鄰鮑六，年二十余，因患血痢，用澀藥取效，后患痛風(fēng)，叫號撼鄰。予視之曰∶此惡血入經(jīng)絡(luò)證。血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。經(jīng)久不治，恐成偏枯。遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草，煎入生姜，研潛行散，入少酒飲之?dāng)?shù)十帖。又與刺委中，出黑血近三合而安。”朱氏在眾活血散瘀之劑中加以黃芩，清熱利濕，《本草經(jīng)疏》曰：“黃芩，其性肅清，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱。”又針?biāo)幉⒂?，刺委中出黑血以散濕熱之邪，邪熱得去，正氣?fù)安[7]。

2.3 陰陽并治，重視氣血和調(diào)

氣血不和，百病從生，丹溪亦善從調(diào)和氣血關(guān)系入手治療痛風(fēng)。《格致余論》言“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也?！比绨浮爸煺€內(nèi)，年近三十，食味甚濃，性躁急，患痛風(fēng)，攣縮數(shù)月，醫(yī)禱不應(yīng)。予視之曰:“此挾痰與氣證，當(dāng)和血疏氣導(dǎo)痰，病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁，煎服半年而安。”病患年近三十，平時(shí)性情急躁又偏嗜肥甘厚味，朱氏斷其必有氣滯痰阻，日久血行不暢，氣滯血瘀痰凝，交阻脈中，故常于化痰散瘀之劑中加理氣之品[8]。正如朱氏所言“治痰先治氣，氣順痰自消”，方以桃仁牛膝配以陳皮枳殼通草，牛膝引桃仁通草下行，活血化瘀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“牛膝，原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)。”陳皮、枳殼理氣健脾，潛行散、生甘草清熱解毒，熱退脈靜，血得以安?！陡裰掠嗾摗吩?“血得行，與氣相和，其病自安”。全方理氣活血并舉，調(diào)和氣血，陰平陽秘，痛則不日而去。

2.4 辨血論治，慎用燥熱劫陰

丹溪以補(bǔ)血滋陰為其指導(dǎo)思想，在治療痛風(fēng)時(shí)以血分期，治療大法因時(shí)而異，慎用燥熱藥品，恐其傷陰。如案曰:“比見鄰人用草藥研酒飲之不過數(shù)帖，亦有安者，如子之言，類皆經(jīng)久取效，無乃太迂緩乎？予曰∶此劫病草藥，石上采石絲為之君，過山龍等佐之，皆性熱而燥者，不能養(yǎng)陰卻能燥濕。病之淺者，濕痰得燥則開，熱血得熱則行，亦可取效。彼病深而血少者，愈劫愈虛，愈劫愈深，若朱之病是也。子以我為迂緩乎？”由此例可看出朱氏治療痛風(fēng)時(shí)非常重視血在疾病發(fā)展過程中的變化。血行以血充、氣通、脈利為健，初期陰血尚存，痰濕之邪較重，用以燥熱之品除濕祛痰，其脈得利，氣血得熱則行，故效[9]。隨著病情的發(fā)展，陰血暗耗，脈道內(nèi)瘀血內(nèi)阻，與痰濕互結(jié)，此時(shí)若再用燥熱之劑，劫其陰血，瘀血更甚，反加重病情。

3 小結(jié)

朱丹溪首提痛風(fēng)病名，在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，闡《內(nèi)經(jīng)》所未發(fā)，在《格致余論》《丹溪心法》和《丹溪手鏡》等多部著作中皆有關(guān)于痛風(fēng)的論述，認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制有別于《內(nèi)經(jīng)》中所論痹癥，在臨床表現(xiàn)上亦有別于仲景所言的歷節(jié)風(fēng)，在治法上將血作為論治的中心，治療諸方皆以四物為底補(bǔ)血，借清熱、化痰、行氣等法以行血，在痛風(fēng)的各個(gè)階段用藥唯恐傷血，滲透了滋陰補(bǔ)虛的思想，頗具朱氏特色，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了完備的理法方藥體系，為后世研究痛風(fēng)提供了很多啟發(fā)性的思維方式，為現(xiàn)代臨床痛風(fēng)的治療提供了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。