郝云，趙一敏

(白銀市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 白銀 730900)

黃元御《四圣心源》，傳承黃帝、岐伯、越人、仲景醫(yī)經(jīng)之奧旨，以土為中氣樞軸，木火金水四維為輪，論天地陰陽升降，五行承制，萬物化生之理；以脾胃中氣為樞軸，肝心肺腎四維為輪，論人體臟腑生成，氣血本原，精神化生，形體結(jié)聚之理，形成整體貫通，義理周詳，平易通達，切合臨床的脾胃中氣理論。

1 陰陽五行，土成方運

《素問·寶命全形論》言“人以天地之氣生，四時之法成”。即人的生命運動，取法天地四時氣機運變之道。《素問·六微旨大論》言：“升已而降，降者為天；降已而升，升者為地”。以氣機升降概括天地四時運變規(guī)律?！端氖バ脑础费裕骸吧齽t為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉。清濁之間，是為中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水?！狡浒肷?，未成火也，名之曰木。……方其半降，未成水也，名之曰金”[1]。明確天地氣機，升者清陽，降者濁陰，中土為樞，木火土金水五行，寓四時寒暑變化之理。彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》載“右下左上中，降沉升浮中，秋冬春夏中，西北東南中?！瓰橐粋€生物的環(huán)境的大氣圓運動的中心”[2]。把天地化育萬物機制，歸結(jié)于以“中”為核心，時空能量周而復始圓通運動。陳圣華等認為，中氣在陰陽之間，處五行之中位，職司調(diào)和六氣，其功在樞轉(zhuǎn)升降、圓融五行[3]。河圖天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之，說明四時陰陽，化生五行，始于水火，土成方運。黃元御取法四圣道心，握中土以通五變，為揭示人體臟腑氣血精神形軀整體運動變化規(guī)律，奠定堅實哲思基礎(chǔ)。

2 臟腑氣機，升降在中

《四圣心源》言：“中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水”[1]。說明臟腑氣機，依陰陽升降之理，以脾胃為中心，循五行生化之理。脾土與肝木共升，啟腎水上濟心火；胃土與肺金同降，引心火下溫腎水，水火既濟，升降平衡，臟腑機能和諧。王棟等認為，黃元御從脾胃升降著眼，將人體臟腑、氣血、陰陽從氣化角度統(tǒng)一起來，形成以脾胃升降為核心的人體陰陽臟腑生理系統(tǒng)[4]。經(jīng)方理中丸溫太陰之寒濕，調(diào)胃承氣湯潤陽明之燥熱，是運中氣以安臟腑；小青龍湯開太陽之郁閉以達木，白虎湯清陽明之燥熱以肅金，即調(diào)臟腑以運中氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生瞋脹”。即脾胃中土不健，清陽不升，水谷精微不歸五臟，為完谷不化之飧泄；濁陰不降，水谷糟粕滯留六腑，為腑氣不通之脹滿。李東垣《脾胃論》言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不升”[5]。闡述脾氣之升對臟腑氣機生發(fā)的關(guān)鍵作用。所制補中益氣湯、升陽益胃湯等方，俱以提升和鼓舞脾土之氣為宗旨。黃元御《四圣心源》以黃芽湯[1]﹙人參、甘草、茯苓、干姜﹚加黃連、白芍清心，治心火上炎，慌悸煩亂；加附子、川椒溫腎，治腎水下寒，遺泄滑溏；加桂枝、丹皮疏肝，治肝血左郁，澀滯不行；加陳皮、杏仁理肺，治肺氣右滯，痞悶不通，即調(diào)中以和臟腑之法。

3 氣血生化，中土為本

《素問·經(jīng)脈別論》言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……?！闭f明飲食入胃，化生氣血，是脾胃為中心，臟腑系列同化共享的生理過程?！夺t(yī)宗必讀》言：“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾”[6]。即脾胃化水谷精微而生氣血，以營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸?！端氖バ脑础费裕骸澳I水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本；心火清降而化金者，緣戊土之右轉(zhuǎn)也，是以胃為化氣之源”[1]。立足于臟腑氣機升降，闡述氣血化生于五臟六腑，而脾胃中土運化為本，深化脾胃“后天之本”理論。經(jīng)方半夏瀉心湯辛開苦降、寒溫并用，芩連瀉心火而肅降肺胃，姜夏溫化寒濕助肝脾之升；烏梅丸寒溫補瀉同施，干姜黃連治寒熱錯雜，烏梅人參救木枯土敗，俱屬助脾胃健運而化生氣血之劑。黃元御《四圣心源》下氣湯[1](甘草、半夏、五味子、茯苓、杏仁、貝母、芍藥、陳皮)降氣化痰，治肺胃之氣逆；達郁湯[1](桂枝、鱉甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁)通陽化郁，治肝脾之血瘀，即運中土以理氣血之法。

4 精神意志，交通在中

《四圣心源》言：“神發(fā)于心，方其在肝，神未旺也，而已現(xiàn)其陽魂；精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結(jié)其陰魄”[1]。把精神魂魄發(fā)生，歸屬于心腎水火交通，統(tǒng)一于臟腑生理機能生化承制?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言脾“在志為思”，即五臟合五志，脾主思慮。《靈樞·本神》言：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。說明人的精神意志，發(fā)令導源于心，而轉(zhuǎn)化為智慧，離不開脾主思慮之籌謀。《素問·舉痛論》言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。說明思慮過度，勞神損脾，導致氣機郁結(jié)。歸脾湯健脾養(yǎng)心，治療心悸怔忡，健忘失眠等癥，即以脾與精神情志之從屬關(guān)系為依憑?！端貑枴つ嬲{(diào)論》言：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”《下經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也”。指出胃腸不適，六腑氣機上逆，陽明不合，陽不入陰，病發(fā)睡眠障礙?！鹅`樞·邪客》治不瞑，“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。半夏湯由秫米、半夏組成，旨在降逆和胃，可見脾胃與精神意志之關(guān)聯(lián)。張嘉鑫等總結(jié)魏瑋教授臨床經(jīng)驗，認為脾在志為思，為情志之本，二者常相互為患，故從脾胃論治情志病，具有調(diào)節(jié)、穩(wěn)定情緒，防止病情演變的作用[7]。黃元御《四圣心源》金鼎湯[1](甘草、茯苓、半夏、桂枝、芍藥、龍骨、牡蠣)調(diào)和肝脾，交通心腎，治療驚悸不安之證，即運“中氣”以安神志之法。

5 起居動靜，勢發(fā)于中

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“在體為肉，在臟為脾?！奔次迮K外合五體，脾主肌肉四肢?！端氖バ脑础费裕骸凹∪庹?，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實”[1]。即脾胃運化水谷之精微，以榮養(yǎng)肌肉?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。說明太陰脾土升清陽而藏精氣，陽明胃土降濁陰而傳化物，強調(diào)脾之升清對營養(yǎng)四肢的主導地位。脾胃不能運化水谷精微，經(jīng)脈不得充盈，肌肉四肢無以供養(yǎng)，則不榮不用?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸爸勿舄毴￡柮?，……陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”。痿即萎廢之意，即肌肉筋脈失養(yǎng)，肢體弛緩，軟弱不用，病在肢體，根在陽明。調(diào)和陽明，使脾胃健運，四肢發(fā)達，肌肉筋骨強勁，體能健壯，則動靜皆宜。毛智慧等認為，脾胃虛損，氣血不足是原發(fā)性老年肌肉衰減綜合征的主要原因，健運脾胃、補益氣血可有效干預[8]。黃元御《四圣心源》以桂枝烏苓湯[1](桂枝、芍藥、甘草、首烏、茯苓、砂仁)益肝脾以生血，治療左半偏枯；以黃芪姜苓湯[1](黃芪、人參、甘草、茯苓、半夏、生姜)資肺胃以調(diào)氣，治療右半偏枯，即運“中氣”以壯肌肉四肢之法。

6 小結(jié)

綜上所述，中土之于天地，是四時陰陽化育萬物之部分，五行生克承制造物之樞機；中氣之于人身，是貫通臟腑氣機，氣血化生，精神意志，起居動靜之樞軸。黃元御以陰陽五行為基礎(chǔ)，以整體觀念為遵循，立足脾胃中氣，推究一身生理病理，拓展完善了脾胃中氣理論。精讀《四圣心源》，體會運氣與臟象主從關(guān)系，把以中氣為核心的整體恒動觀念，落實到辨證論治各環(huán)節(jié)，辨六氣而治諸病，運中氣而和周身，臨證處方用藥，務(wù)求脾胃健旺，氣血充裕，精神安和，軀體健壯，應(yīng)當是效法黃元御脾胃中氣理論之門徑。