王宇奇，葉林虎

（貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院藥劑科，貴州 畢節(jié) 551700）

患者，男，53歲，因確診肺癌2年、右上肢疼痛2個(gè)月，于2017年11月8日入院。體格檢查示，生命體征正常，卡氏生活質(zhì)量評分60分，數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分3分，步入病房，神志清楚，查體合作，其余無異常。入院診斷：右下肺腺癌Ⅳ期并肺、腦、右側(cè)肱骨上段、左側(cè)髂前上棘骨轉(zhuǎn)移放化療后；中度癌性疼痛?；颊咔?個(gè)化療周期腦部核磁共振(MRI)提示轉(zhuǎn)移瘤較前縮小，肺部CT提示右下肺病灶較前縮小，今入院行第4化療周期。入院后各項(xiàng)檢查指標(biāo)符合化療要求，于2017年11月10日行多西他賽聯(lián)合卡鉑化療方案，給予還原型谷胱甘肽保護(hù)肝臟，鹽酸昂丹司瓊注射液預(yù)防嘔吐，地塞米松磷酸鈉注射液防止過敏?；熃Y(jié)束后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，因免疫力差，臥床休息。查房時(shí)患者訴右肩部及右上肢疼痛，根據(jù)世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則及疼痛規(guī)范化治療原則，NRS評分為5分，對患者進(jìn)行疼痛滴定后，經(jīng)計(jì)算，患者24 h需要鹽酸嗎啡緩釋片240 mg，故給予鹽酸嗎啡緩釋片（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930078，生產(chǎn)批號為 17070024，規(guī)格為每片30 mg）120 mg口服，每12小時(shí)1次。服用幾天后患者疼痛突然加重，NRS評分達(dá)8分，重新滴定后確定24 h鹽酸嗎啡緩釋片給藥劑量為330 mg，每12小時(shí)1次，患者服用2 d后訴視物模糊，持續(xù)數(shù)日，眼科會診及檢查未見異常。減少鹽酸嗎啡緩釋片用量并聯(lián)合芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛，改用芬太尼透皮貼（每72小時(shí)1貼，每貼12.6 mg）聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片120 mg，每12小時(shí)1次。用藥3 d后患者視物逐漸清晰，疼痛控制理想[1]。

討論：嗎啡類藥物的主要不良反應(yīng)是便秘和呼吸抑制，然而筆者參與腫瘤患者癌痛規(guī)范化治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例患者在應(yīng)用超大劑量鹽酸嗎啡緩釋片后出現(xiàn)視物模糊。視物模糊可能是多種眼科疾病或其他全身疾病引起的并發(fā)癥，有急劇進(jìn)行性和漸進(jìn)性之分，前者病因有頭部外傷、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜脫離等；后者可由白內(nèi)障、視神經(jīng)炎、顱內(nèi)腫瘤等引起。此例患者雖有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)放療后轉(zhuǎn)移瘤縮小，放化療3個(gè)周期，且只是短暫出現(xiàn)視物模糊，可排除為轉(zhuǎn)移瘤壓迫視神經(jīng)而引起。此例患者可能由于鹽酸嗎啡緩釋片服用劑量過大引起。雖然患者之前服用過該藥，因疼痛加重重新評定為重度疼痛，重新滴定，將該藥劑量增至660 mg／d，為超大劑量（超過 300 mg／d即為大劑量）用藥[2]。

嗎啡給藥劑量雖無“封頂效應(yīng)”[3]，但超大劑量給藥時(shí)可能存在潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致中毒死亡，且不良反應(yīng)的發(fā)生率與給藥劑量呈正相關(guān)。另外，腫瘤患者免疫力低下、組織器官功能較弱，也可能導(dǎo)致其體內(nèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)學(xué)發(fā)生改變，繼而改變藥物的敏感性。鹽酸嗎啡緩釋片說明書“不良反應(yīng)”項(xiàng)中未提及服用后出現(xiàn)視覺異常，而硫酸嗎啡緩釋片說明書“不良反應(yīng)”項(xiàng)中提及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不常見的不良反應(yīng)“視覺異?！薄伤幍膮^(qū)別僅在于不同的強(qiáng)酸鹽形式，止痛成分都是嗎啡。多西他賽說明書中只提到臨床試驗(yàn)中曾有神經(jīng)毒性的報(bào)道，并未具體說明；卡鉑說明書中也提到神經(jīng)毒性，而化療藥物引起的神經(jīng)毒性是指指或趾出現(xiàn)麻木感或麻刺感，并不是指視神經(jīng)損傷。因此，該患者出現(xiàn)視物模糊很大程度與服用超大劑量鹽酸嗎啡緩釋片有關(guān)。

中重度癌痛患者在服用阿片類止痛藥物時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)在用藥前應(yīng)綜合評估患者的病情，選用有效的劑量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測給藥后患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并及時(shí)對癥治療。此例患者開始出現(xiàn)視物模糊時(shí)管床醫(yī)師并未引起足夠重視，如果長時(shí)間出現(xiàn)視物模糊引起視神經(jīng)損傷，后果將非常嚴(yán)重。