王東強(qiáng)，王韶康，董延偉，董彥斌

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.徽縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 徽縣 742300；3.蘭州平安堂診所，甘肅 蘭州 730000)

王道坤教授系甘肅中醫(yī)藥大學(xué)主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第3、第5、第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床特聘專家，甘肅省首屆名中醫(yī)、第二屆教學(xué)名師，從事臨床、教學(xué)、科研50余年，臨床診療涉及內(nèi)、外、婦、兒，尤對(duì)脾胃系統(tǒng)疾病見(jiàn)解獨(dú)到，在診治胃脘痛方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)和科研工作中有兩項(xiàng)教學(xué)和科研成果分別榮獲國(guó)家教學(xué)成果2等獎(jiǎng)、國(guó)家科技進(jìn)步3等獎(jiǎng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹膜脹，胃脘當(dāng)心而痛?！蔽鸽渫词且陨细刮鸽洳拷母C處疼痛為主癥的病證，常伴有胃脘脹滿不適、泛酸、燒心、納差、惡心等癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痙攣等疾病以上腹胃脘部疼痛為主要癥狀者均可按胃脘痛治療[1]。王教授在診治胃脘痛方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于胃腑“以通為補(bǔ)”理論，創(chuàng)制枳殼益胃湯，辨證加減治療胃陰虛型胃脘痛，療效顯著?，F(xiàn)將王教授從胃腑“以通為補(bǔ)”理論運(yùn)用自擬枳殼益胃湯治療胃陰虛型胃脘痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 “以通為補(bǔ)”理論

“以通為補(bǔ)”屬于中醫(yī)學(xué)治則治法范疇，《素問(wèn)·五臟別論篇》云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！薄秲?nèi)景綜要》云：“五臟藏精不瀉，滿而不能實(shí)，故以守為補(bǔ)焉； 六腑傳化而不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！惫省耙酝檠a(bǔ)”最初的含義在于順應(yīng)六腑“通”的生理特點(diǎn)，采用“通”下的方法，使其保持正常的功能狀態(tài)[2]。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也?！痹谂R床治療方法中“以通為補(bǔ)”是指在某些疾病治療中采用調(diào)和氣血、虛者助之、寒者溫之等方法，使其達(dá)到“通”的目的，最終達(dá)到補(bǔ)益或使臟腑達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。

2 陰虛型胃脘痛病因病機(jī)探析

胃失和降、不通則痛是發(fā)生胃脘痛的關(guān)鍵病機(jī)，臨床上常見(jiàn)脾胃虛寒、飲食傷胃、肝氣犯胃等病因引發(fā)的胃脘痛，但不乏有因胃陰虧虛，胃氣不能通降引起的胃脘痛。胃陰虛型胃脘痛的病變部位在胃，但與肝、脾密切相關(guān)。王教授認(rèn)為其常見(jiàn)病因有3種，總結(jié)如下。

2.1 肝胃失和

胃氣以降為順，胃氣調(diào)暢有賴于肝之疏泄?！堆C論》云：“肝為起病之源， 胃為傳病之所。”若患者情志不舒，肝氣橫逆犯胃，橫逆犯胃， 則可致胃失和降，再者氣有余便是火，火熱可傷及胃陰，更會(huì)影響胃氣的和降，則發(fā)為胃脘痛。

2.2 感受燥邪

金代劉完素之《病機(jī)論》記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》述：“燥勝則干。”熱之邪傳于中焦，耗傷脾胃之津液，脾潤(rùn)不及，胃陰耗傷，脾胃氣機(jī)郁滯，致胃腑不通而發(fā)為胃痛。

2.3 藥食所傷

《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”過(guò)食辛辣香燥食物、過(guò)用辛溫理氣藥物導(dǎo)致胃腸積熱，胃燥太過(guò)，蘊(yùn)熱傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，胃氣不能潤(rùn)降，發(fā)為胃脘痛。

3 枳殼益胃湯方解

王教授認(rèn)為對(duì)于胃陰虧虛、陰虛內(nèi)熱、胃腑不通所致的胃脘痛，總治則為“通則不痛”，因胃腑是五臟六腑之大源，故治療上順應(yīng)胃腑“通”的生理特點(diǎn)，以“通”為補(bǔ)，使其保持正常的功能狀態(tài)。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》言：“陽(yáng)明燥土，得陰始安，胃喜柔潤(rùn)也?！敝嗅t(yī)學(xué)家董建華教授言：“只有津液來(lái)復(fù)，胃氣才能下行?！蓖踅淌趽?jù)此在益胃湯基礎(chǔ)上加石斛、蘆根、天花粉以增強(qiáng)滋陰益胃、生津止渴之力，在治療上形成了滋、清、通并用，全方滋中有清，清中有通，形成治療胃脘痛之枳殼益胃湯組方。方中生地黃、麥冬滋陰益胃，兼以潤(rùn)腸通腑，為君藥；北沙參、玉竹、石斛、天花粉、蘆根助君藥清熱生津，共為臣藥；枳殼辛行苦降，善能理氣消積、化痰導(dǎo)滯，實(shí)為通降胃腑之關(guān)鍵藥物，并且可去補(bǔ)養(yǎng)藥之滋膩，為佐藥；甘草、冰糖調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏滋陰益胃、清熱生津、通降胃腑之效。

4 辨治經(jīng)驗(yàn)

胃脘痛是臨床常見(jiàn)的脾胃病之一，因其起病或緩或急，發(fā)病前常有明顯誘因，多有反復(fù)發(fā)作病史，纏綿難愈。王教授在診療胃陰虛型胃脘痛時(shí)十分重視胃腑“以通為補(bǔ)”的生理特性。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中對(duì)“通”的解釋是：“通者，非流氣下親之謂， 作通陰陽(yáng)訓(xùn)則可?！薄巴磩t不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看珍要旨?！笨梢?jiàn)葉氏主張疏通的是胃腑的氣血陰陽(yáng)， 這既包括有形之邪，也包括無(wú)形之邪，亦即所有可能導(dǎo)致胃腑功能失調(diào)的致病因素。此與瀉法專攻熱結(jié)腸腑、燥屎下閉等局限性的有形之邪明顯有別[3]。胃陰虛型胃脘痛常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為胃脘隱痛或灼痛，空腹時(shí)加重，時(shí)有胃脘脹滿或脹痛，不思飲食，口干咽燥，泛吐酸水、大便干結(jié)，手足心發(fā)熱，舌紅少苔或苔花剝，少津或裂紋，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)等。治療當(dāng)以滋陰益胃、潤(rùn)通止痛為大法。若見(jiàn)骨蒸潮熱，五心煩熱，遺精盜汗，屬陰虛火旺者，酌加醋龜甲、地骨皮、制鱉甲；若見(jiàn)胃脘痛連及胸脅，心煩易怒，泛吐酸苦，屬肝胃不和者，酌加佛手、香櫞、延胡索、川楝子；若見(jiàn)食后胃脘脹痛，屬食滯胃脘者，酌加炒雞內(nèi)金、焦六神曲、焦山楂；若見(jiàn)氣短乏力，自汗頻頻，屬氣虛者，酌加太子參、西洋參、醋五味子；若見(jiàn)腹部脹痛，大便秘結(jié)不通，屬熱結(jié)津虧、腸燥便秘者，宜加大生地黃用量，酌加大黃(后下)、玄明粉(烊化)、玄參、白芍。王教授認(rèn)為應(yīng)避免過(guò)度運(yùn)用“通”之法，防止大量耗傷人體胃氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“人以胃氣為本，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死?！?/p>

5 病案舉例

例1 患者，女，37歲，2016年10月20日初診。主訴：反復(fù)胃脘灼痛2年余?，F(xiàn)癥：胃脘痛、饑餓時(shí)明顯，口干、口渴欲飲，食納少，大便干結(jié)不暢，2～3 d 一行，舌紅，苔薄欠潤(rùn)，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬胃陰不足、陰虛內(nèi)熱、腑氣不通。治宜滋養(yǎng)胃陰，清熱生津，增液通腑。給予枳殼益胃湯合調(diào)胃承氣湯加減，處方：麩炒枳殼15 g，北沙參15 g，麥冬12 g，蘆根30 g，焦六神曲15 g，麩炒白芍12 g，檳榔15 g，麩炒枳實(shí)15 g，大黃(后下)10 g，玄明粉(烊化)6 g，炙甘草6 g，生姜(自備)3片，大棗(自備)3枚。7 劑，1 d 1劑，水煎，分早、晚飯后1 h服。囑禁食辛辣溫燥之品，飲食宜清淡，舒暢情志。2016年10月28日二診：胃脘灼痛明顯減輕，現(xiàn)空腹時(shí)偶有胃脘燒心，食納明顯好轉(zhuǎn)，大便亦好轉(zhuǎn)，現(xiàn)便質(zhì)偏干，1～2 d 一行，舌紅，苔染，脈細(xì)。予上方將大黃減至6 g，玄明粉減至3 g，續(xù)服15劑。2016年11月16日三診：胃脘灼痛已不明顯，現(xiàn)空腹時(shí)偶有胃脘燒心，食納可，大便可，1 d 一行，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。大便轉(zhuǎn)調(diào)，去大黃、玄明粉。隨后以上方加減，先后共進(jìn)60余劑，療效滿意。

按 此案患者胃脘灼痛、饑餓時(shí)明顯、口干、口渴欲飲，為胃陰不足、陰虛內(nèi)熱之象；又見(jiàn)其大便干結(jié)不暢，兼有腑氣不通之癥狀。故治宜滋養(yǎng)胃陰，清熱生津，增液通腑。選用枳殼益胃湯合調(diào)胃承氣湯加減治療，投之輒效。

例2 患者，女，58歲，2010年1月23日初診。主訴：反復(fù)胃脘痛10余年。現(xiàn)癥：胃脘痛，連及右脅背部，情志不舒后加重，伴晨起泛酸，時(shí)有燒心、噯氣，口氣重濁，納食較少，睡眠可，大便偏干，1～2 d 一行，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①胃竇部潰瘍；②十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬胃陰虧虛、肝胃不和、胃氣阻滯。治宜滋養(yǎng)胃陰，疏肝和胃，疏通止痛。給予枳殼益胃湯合四逆散加減，處方：北沙參15 g，麥冬12 g，生地黃15 g，玉竹10 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，川牛膝12 g，蒲公英15 g，炙甘草6 g，生姜(自備)3片，大棗(自備)3枚。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚飯后1 h服。囑其勞逸結(jié)合，舒暢情志，飲食清淡。2010年1月30日二診：胃脘痛及晨起泛酸減輕，食納好轉(zhuǎn)，大便通暢，舌脈如前。藥已對(duì)癥，原方加制何首烏、石斛各15 g，加強(qiáng)益胃滋陰之功。繼服7劑。2010年2月10日三診：胃脘痛及晨起泛酸明顯減輕，食納可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方繼服14劑。上方加減服用2個(gè)月后，患者胃脘痛及泛酸等癥狀基本消失，食納正常，二便調(diào)。臨床療效明顯，囑其舒暢情志，勞逸結(jié)合，飲食清淡，預(yù)防復(fù)發(fā)。

按 本例患者平素情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯，則胃脘痛連及右脅背部，泛酸噯氣，口氣重濁；郁久化熱，熱耗胃陰，胃陰虧虛，受納失司，食納少，舌脈亦為胃陰虧虛、陰虛內(nèi)熱之象。枳殼益胃湯合四逆散加減化裁方中北沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍益胃養(yǎng)陰，柴胡疏理肝氣，海螵蛸、浙貝母和胃制酸，枳實(shí)破氣消積、化痰導(dǎo)滯、通降胃腑，蒲公英清解胃中毒邪，川牛膝行氣活血，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏滋養(yǎng)胃陰、疏肝和胃、疏通止痛之效，療效顯著。