吳溪瑋，吳紅莉，吳亞娜，石 賀，任培培，楊 博

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

汪龍德為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)40余年，治學(xué)嚴謹，積累了大量臨床經(jīng)驗，擅長治療脾胃相關(guān)疾病。近年來，噯氣癥狀的出現(xiàn)越來越頻繁，多種伴隨癥狀也嚴重影響患者的日常生活。因此，探求中西醫(yī)結(jié)合治療噯氣的方法具有重要的臨床價值。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將汪師治療噯氣的臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 噯氣的病因病機

噯氣是人體正常的生理表現(xiàn)，是胃內(nèi)氣體增加，從口腔中排出，也稱為胃噯氣。然而，噯氣過度而嚴重影響正常生活，則成為病態(tài)的噯氣癥。噯氣癥是臨床胃十二指腸功能性疾病的常見癥狀之一，可分為吞氣癥和非特異性過度噯氣，常伴隨腹部脹滿不適、腹痛胸悶、惡心等。 噯氣發(fā)生機制是胃內(nèi)存儲大量氣體，導(dǎo)致下食管括約肌擴張，氣體進入食管進而引起環(huán)咽肌松弛，氣體從口中排出。研究[1]認為：噯氣癥患者大多存在著食管動力方面的問題，即其癥狀的產(chǎn)生可能有腦腸互動參與其中。該病與情緒壓力、胃食管返流病、消化性潰瘍等相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為：噯氣又稱為噫氣，責(zé)之于脾胃，由于胃失和降，清陽不升，濁氣上逆，加之肝氣不疏，終致氣體上沖咽喉所致，其聲緩而長。《古今醫(yī)統(tǒng)·脾胃不和有痰有火》曰：“噯氣多是胃氣不和，窒塞不通?！蓖魩熢谑熳x經(jīng)典的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗認為：噯氣的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸與氣機失調(diào)、濁氣上逆密不可分，治療應(yīng)以降氣和胃為根本；疾病初期多由外感六淫、飲食不節(jié)或情志不調(diào)導(dǎo)致胃氣受損、失其和降，此時病情尚為輕淺；若貽誤診治，則患者正氣虧損，胃氣將絕，損及少陰，沖氣上乘，轉(zhuǎn)為危重癥。

2 噯氣的治療原則

噯氣病位在胃，與心、肺、脾、肝、腎密切相關(guān)?！端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！币虼耍谥委熯^程中要注意辨明病因，以顧護胃氣為根本，結(jié)合健脾疏肝、宣肺清心、疏肝健脾之法，使噯氣除、肺氣宣、腹脹消。汪師臨床常用方為旋覆代赭湯，該方出自《傷寒論》第161條，原書曰：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！蓖魩煆娬{(diào)：治療噯氣不可一概而論，應(yīng)謹守病機，分清主次，因勢利導(dǎo)；注意藥物用量，不可隨意加減；寒者熱之，熱者寒之。脾胃寒涼者，選用溫?zé)嶂窚刂薪∑?、運達中州，可酌加附子、砂仁、干姜等；胃有積熱，選用清胃泄熱之品，可取石膏、石斛、沙參等降胃火、理胃氣。

3 噯氣的辨證論治

汪師認為：噯氣臨床多種證型相參，故分型不可拘泥于書本，應(yīng)結(jié)合患者主癥和次癥，分析錯綜復(fù)雜的病機，從而總結(jié)出診療思路，以胃為本，綜合舌脈，分清虛實，辨證論治。

3.1 肝氣犯胃證

“肝為起病之源，胃為傳病之所”。肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達而惡抑郁。肝氣郁滯不疏，氣機不暢，橫逆犯胃，則出現(xiàn)脅肋部脹痛不適、情緒易激動；胃氣降逆失常，土壅木郁，胃氣應(yīng)降而不降，則出現(xiàn)善太息、噯氣頻次增多、腹部痞滿不舒。《血證論》言：“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！痹撟C病位在胃?！度~天士臨證指南醫(yī)案·卷三·木乘土》曰：“治厥陰以舒其用，和陽明以利其腑。”因此，疏肝和胃、復(fù)運中州是“土得木而達”的具體體現(xiàn)。常用方選四逆散加減，藥用白芍10 g、柴胡12 g、香附6 g、黃芩10 g，疏肝和胃。白芍與柴胡最為多見，兩者合用，共奏柔肝疏肝、緩急止痛之效。柴胡性微寒，味苦辛，歸經(jīng)肺、肝、膽，具有疏肝解郁、和解少陽之功效。李仁國[2]通過研究證實：柴胡對胃十二指腸疾病具有良好的治療作用，提取出的柴胡總皂甙能夠抑制胰蛋白酶及胃酸的分泌。白芍性微寒，味苦酸，具有柔肝止痛、平肝解郁之效。白芍中的白芍總苷具有止痛、減低平滑肌運動的作用[3]。

3.2 脾胃虛寒證

脾胃虛弱，則中焦運化無力，易導(dǎo)致濕阻、氣滯、水停、血瘀，加之寒邪侵襲，傳化入里，故病程較長?！鹅`樞·口問》曰：“寒氣客于胃，逆從下上散，復(fù)出于胃，故謂噫?！痹撟C多表現(xiàn)為噯氣間斷不續(xù)，聲低氣弱，泛吐清水，面色萎黃或白，舌淡,苔白，脈緩弱?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽始運?！敝委煶＿x方為六君子湯加減，同時采用五音療法、子午流注法相互結(jié)合[4]，在臨床取得了良好的效果。藥物常用干姜6 g、小茴香15 g、砂仁10 g、吳茱萸6 g、蜀椒6 g等，溫中散寒，健脾和胃。干姜性熱味辛，歸經(jīng)于心、肺、脾、胃、腎，《本經(jīng)》謂其“主胸滿咳逆上氣，溫中……逐風(fēng)濕痹，腸僻下痢”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)：干姜提取出的干姜醇能夠保護胃黏膜，增強其防御能力，且干姜揮發(fā)油能夠促進胃腸蠕動，具有止嘔止吐的作用。小茴香性溫味辛，具有溫中散寒、理氣止痛之功效，《本草匯言》謂其為溫中快氣之藥。付起鳳等[6]研究發(fā)現(xiàn)：小茴香油能促進胃腸的正常蠕動，對胃十二指腸疾病的治療具有一定的療效。

3.3 飲食積滯證

調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)：約9.2%的功能性消化不良患者證屬飲食積滯。《景岳全書》曰：“噯氣多由滯逆，滯逆多由氣不行?！痹撟C臨床表現(xiàn)多為食積不化，噯氣酸腐，惡心嘔吐，胸悶腕痞，舌苔厚膩，脈象滑數(shù)。治療常用方選枳實導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸等，藥物常用麩炒枳殼20 g、厚樸15 g、黃連10 g等，行氣導(dǎo)滯，降逆下氣。枳實性溫，味辛酸苦，歸脾、胃、大腸經(jīng)。李新旺等[8]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)：枳實能夠提高飲食積滯的小鼠酚紅排空率，增強胃腸運動功能。厚樸性溫，味辛、苦，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)。研究[8]發(fā)現(xiàn)：厚樸中提取出的厚樸酚具有二苯基結(jié)構(gòu)，有明顯的止嘔作用，可抑制胃腸痙攣。

3.4 胃陰虛證

胃喜潤惡燥，若外邪侵襲，化燥傷陰，或胃本身陰液虧虛，導(dǎo)致胃失濡養(yǎng)，則升降失司，喪失收納腐熟之功能，胃氣不和，上逆沖出口唇，發(fā)生噯氣。該證臨床表現(xiàn)為呃聲短促不連續(xù)，腹部隱痛，口干唇燥，心煩多飲，失眠，舌紅少苔，脈細數(shù)。治療常用方選為益胃湯、甘芍湯。《臨證醫(yī)案指南·脾胃》提出：治療胃陰虛，藥用麥冬10 g、石斛12 g、沙參12 g、生地黃8 g等。蔣鳳榮等[9]研究證實：麥冬提取物麥冬多糖能夠保護胃黏膜，維持胃黏膜中的血液正常循環(huán)，抑制胃蛋白酶及胃酸的活性，對于慢性萎縮性胃炎的治療有明顯作用。石斛以其根莖入藥，主要成分為石斛多糖。張紀立等[10]將金釵石斛的水煎液利用胃管注入慢性淺表性胃炎患者胃中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胃酸排量增多，且能抑制腸管自發(fā)活動，使腸管處于麻痹狀態(tài)。

3.5 胃中痰火證

“千寒易解，一熱難除”。脾為生痰之源，胃為貯痰之器。過食辛熱油膩，蘊痰生火，則胃腑升降失司，氣機不調(diào)，痰火隨胃氣升降?！毒霸廊珪吩?“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷?！痹撟C臨床多表現(xiàn)為胸悶噯氣，口舌干燥，嘔吐痰涎，色黃質(zhì)黏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。張聿青言:“欲靖陰陽，當(dāng)通胃腑?！迸R床常用方選白虎湯、清胃散等，可酌加知母12 g、粳米10 g、黃連6 g、石菖蒲6 g等。石膏、竹葉為常用藥。現(xiàn)代藥理研究[11]表明：石膏主要成分為含水硫酸鈣，含有豐富的微量元素，能夠調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，促進胃腸道蠕動，從而降逆止噯?！侗静萸笳妗吩唬骸爸袢~據(jù)書皆載涼心緩脾，清痰止渴。”竹葉性寒涼，味甘淡。研究[12]顯示：竹葉有效成分含有黃酮、蒽醌、微量元素等，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗菌、改善微循環(huán)的作用，可發(fā)揮清熱生津、益氣除煩之效。

4 病案舉例

4.1 治療脾胃虛寒證

例1?；颊撸?，35歲，2017年1月2日初診。主訴：反復(fù)腹脹2個月，加重伴噯氣1個月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿不適，未予以重視；1個月前腹脹加重，且出現(xiàn)噯氣癥狀?；颊?016年12月30日行胃鏡檢查，結(jié)果示：①慢性萎縮性胃炎；②膽汁反流性胃炎；③賁門失弛緩癥?，F(xiàn)癥：腹部寒冷，食生冷食物則不適加重、腹脹，二便正常，面色白，舌黯，苔白，脈澀。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：噯氣，辨證為脾胃虛寒證。治宜降逆止呃，溫中散寒。方選旋覆代赭湯加減，處方：曲半夏12 g，柴胡12 g，陳皮10 g，代赭石(打碎先煎)30 g，丹參12 g，黨參15 g，廣藿香15 g，厚樸15 g，蜜旋覆花(包煎)15 g，木香10 g，佩蘭15 g，砂仁(后下)10 g，石菖蒲20 g，制吳茱萸6 g，炙黃芪30 g，炙淫羊藿15 g，紫蘇葉6 g，麩炒蒼術(shù)15 g。7劑。1劑/d，水煎，取藥汁150 mL，分3次口服。同時口服多潘立酮片(10 mg/次，3次/d)、復(fù)方阿嗪米特腸溶片(2粒/次，3次/d)，連續(xù)服用5 d。2017年1月6日二診：噯氣癥狀有所減輕，仍感腹部寒涼，手腳冰冷，舌淡黯，苔白，脈緊。原方去曲半夏、陳皮、丹參、廣藿香、佩蘭、石菖蒲，加桂枝12 g、黑順片(先煎)9 g、烏藥15 g、鹽小茴香15 g、茯苓12 g、麩炒白術(shù)12 g，繼服7劑,同時停用多潘立酮片及復(fù)方阿嗪米特腸溶片。2017年1月13日三診：受風(fēng)后偶有噯氣，面色轉(zhuǎn)紅潤，腹部寒涼、手腳冰涼癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白，脈緩。二診方去桂枝、黑順片，加磁石(打碎先煎)50 g，繼服5劑；同時口服枸櫞酸莫沙必利分散片，5 mg/次，3次/d，連續(xù)治療5 d。隨訪1個月，病情未復(fù)發(fā)。

按 本例患者纏綿發(fā)病1個月余，腹冷與噯氣相兼，因患者素有陽氣不足，加之不注意飲食，使得寒者更寒，有損胃氣，故出現(xiàn)上述不適癥狀。脾胃陽虛，寒從中生。寒為陰邪，其主收引?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰盛則陽病，陰盛則寒?！惫驶颊咦杂X四肢寒涼、腹部冷痛。方選旋覆代赭湯，加用溫煦中陽之藥，并配合促進胃腸動力的西藥，使氣機通暢，則寒去正安。

4.2 治療肝胃不和證

例2?；颊?，男，53歲，2016年8月2日初診。主訴：間斷噯氣、反酸半年余，加重1周?；颊甙肽昵耙蚬ぷ鲏毫υ龃蟪霈F(xiàn)間斷噯氣、反酸，按壓腹部時噯氣癥狀加重；近1周噯氣頻率明顯增加，噯后緩解?，F(xiàn)癥：時有噯氣、反酸，偶有腹部脹滿不適，口苦，二便正常，舌紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：噯氣，辨證為肝胃不和證。治宜疏肝和胃，降氣止呃。方用旋覆代赭湯加減，處方：白芍30 g，曲半夏15 g，炒苦杏仁10 g，大棗15 g，代赭石(打碎先煎)50 g，丹參15 g，黨參15 g，干姜10 g，甘草片10 g，黃連10 g，黃芩10 g，蜜旋覆花(包煎)30 g，紫蘇梗10 g,檳榔10 g,麩炒枳殼20 g。7劑。1劑/d，水煎，分3次溫服。2017年1月 4日二診：噯氣、反酸癥狀明顯緩解，偶有發(fā)作，舌紅，苔白，脈弦。中醫(yī)辨證為肝氣不疏，胃氣失和。治宜降逆胃氣。原方去大棗、紫蘇梗，加薄荷6 g、柴胡15 g、磁石(打碎先煎)50 g、當(dāng)歸12 g、厚樸15 g、紫蘇葉6 g、茯苓15 g、麩炒白術(shù)15 g，繼服7劑。隨訪2個月，諸癥消失，未復(fù)發(fā)。

按 本例患者情志不達，導(dǎo)致肝氣郁而不發(fā)，橫逆犯胃，胃氣不降，肝氣不升。治療給予旋覆代赭湯降逆化痰，益氣和胃；加白芍、黃芩、黃連、紫蘇梗等疏肝理氣，柔肝緩急；白術(shù)、茯苓健脾和胃。諸藥合用，共奏和胃理氣、疏達中焦之效。