劉海濤，馮解語(Saninipa kaicharoen)，羅 斌，衣秀秀，錢芳芳，田建輝

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.泰國曼谷華僑中醫(yī)院，泰國 曼谷 10100)

目前，原發(fā)性支氣管肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。肺癌的臨床治療以綜合治療為主，經(jīng)多年來的臨床實踐和臨床研究[2]顯示，中醫(yī)中藥綜合治療肺癌中有以下作用：①早期肺癌術后患者進行中醫(yī)藥治療，有助于術后康復，緩解不適癥狀，減少術后并發(fā)癥和復發(fā)、轉移；②術后輔助治療階段，與放療和化療結合，可以減輕放化療的毒性和提高放化療的完成率，提高療效，隨著生物靶向治療的運用，中醫(yī)藥也初步顯現(xiàn)出預防生物靶向藥不良反應，延緩耐藥的難題，維護生存質(zhì)量；③對晚期不適合手術和放療、化療的患者，以及老年、體質(zhì)差和不愿接受西醫(yī)治療的患者，綜合運用中醫(yī)藥治療可改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，并具有一定的抑瘤作用，延長患者生存[3]。因此，有必要對肺癌的綜合治療手段進行系統(tǒng)掌握和分析，了解其優(yōu)劣、并發(fā)的不良反應及其用藥的規(guī)律。

1 病案處方來源

本研究采用回顧性研究方法，病例來自2014年12月—2016年9月上海龍華醫(yī)院腫瘤科田建輝主任門診診治的肺癌患者。經(jīng)納入、排除標準共有462例肺癌患者，處方：手術后310首、化療期117首、放療期60首、靶向治療期53首。

2 病例選擇標準

2.1 中醫(yī)辨證標準

按照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[4]肺癌的診斷標準，辨證有脾虛痰濕證、陰虛內(nèi)熱證、氣陰兩虛證、腎陽虧虛證、氣滯血瘀證。①脾虛痰濕證。癥見：咳嗽痰多，色白而黏，胸悶氣短，腹脹納差，神疲乏力，面色無華，大便溏薄，舌淡胖，有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩或濡滑。②陰虛內(nèi)熱證。癥見：咳嗽無痰或痰少而黏，痰中帶血，口干，低熱盜汗，心煩失眠，胸痛氣急，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無苔，脈細數(shù)。③氣陰兩虛證。癥見：咳嗽痰少，咳聲低弱，痰中帶血或咯血，神疲乏力氣短，面色蒼白，自汗盜汗，口干舌燥，舌淡紅或舌紅，有齒痕，舌苔薄，脈細弱。④腎陽虧虛證。癥見：咳嗽氣急，動則喘促，胸悶，腰酸耳鳴，畏寒肢冷，或心煩盜汗，夜間尿頻，舌淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈沉細。⑤氣滯血瘀證。癥見：咯痰不暢，痰中帶暗血或血塊，胸脅脹痛或刺痛，痛有定處，頸部及胸壁青筋顯露，唇甲紫暗，舌暗紅或青紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄黃，脈細弦或澀。

2.2 西醫(yī)診斷標準

原發(fā)性支氣管肺癌診斷標準按照《腫瘤臨床診療指南》[5]標準；病理分型按照2004年WHO肺癌組織學分類標準[6]；肺癌分期標準按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年第7版分期標準[7]。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準，診斷為原發(fā)性支氣管肺癌者，不同病理分型、分期、階段均可納入；②有完整的患者基本信息，現(xiàn)病史，西醫(yī)診斷(包括病理類型、TNM分期、遠處轉移部位)，既往治療史(包括是否手術、放化療情況及各種化驗檢查結果)，臨床癥狀，舌象，脈象，辨證，處方用名稱和用量記錄清楚。

3.2 排除病例標準

①合并有嚴重心、腦、腎疾病，不能堅持長期服用中藥者；②其他器官的腫瘤轉移到肺者；③并有或既往史有其他器官腫瘤者。

4 分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(TCMISS V2.5)”軟件由中國中醫(yī)科學院中藥研究提供。

5 處方錄入與核對

藥物名稱參照《中藥學》[8]及《中華本草》[9]。規(guī)范后的處方由專人錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)”中。導入數(shù)據(jù)前由雙人負責數(shù)據(jù)審核，以確保輸入的數(shù)據(jù)源的準確無誤。通過“TCMISS V2.5系統(tǒng)”中“數(shù)據(jù)分析”功能，在其“方劑分析”模塊中“中醫(yī)疾病”中輸入“術后”“放療”“化療”“靶向治療”來查詢，并進行數(shù)據(jù)挖掘分析藥物頻次分析。結果導出至Excel文件。

6 結 果

6.1 肺癌綜合治療情況

共納入肺癌患者462例，中醫(yī)治療之前或中醫(yī)治療同時，包含了目前常用的各種治療肺癌的方法，體現(xiàn)了綜合治療的特點，其中單純手術155例(占33.55%)、化療82例(占17.75%)、放射10例(占2.16%)、靶向治療8例(占1.73%)、未治療29例(占6.28%)等

6.2 中藥配合手術后治療肺癌藥物頻數(shù)

肺癌手術后患者310首處方，共用中藥274味，按使用頻次由高到低依次為：石見穿、石上柏、魚腥草、生黃芪、白花蛇舌草、桔梗、淫羊藿、浙貝母、女貞子、絞股藍、菟絲子、北沙參、麥冬、天冬、七葉一枝花、山藥、黃精、杏仁、雞內(nèi)金、山慈菇、茯苓等，使用頻次在100次以上者，見表1。配合肺癌手術后治療的常用藥物核心處方，見圖1。

手術后的中醫(yī)藥治療目的在于促進手術后的康復，預防復發(fā)和轉移的發(fā)生。此時，患者的體質(zhì)已經(jīng)好轉，沒有可見的病灶，西醫(yī)學已缺乏明確的干預手段，但中醫(yī)藥仍可在辨證論治“治未病”思想的指導下積極治療，改善患者的免疫功能，清除余毒，預防復發(fā)和轉移[10]。中醫(yī)藥治療的主要思路是針對手術的創(chuàng)傷常會導致患者正氣虧虛，津液耗損，可使肺的宣發(fā)肅降功能下降，引起喑啞、胸悶、胸痛、喘息等，采用以扶正為主的方藥治療。同時適當選用清熱解毒、化痰散結的祛邪解毒藥物，如石見穿、石上柏、白花蛇舌草、七葉一枝花等，以促進對殘余病灶和癌毒的清除。

表1 肺癌手術后用藥頻次

圖1 中藥配合手術后治療肺癌核心處方

6.3 中藥配合化療治療肺癌藥物頻數(shù)

肺癌化療期117首處方，共用中藥207味，按使用頻次由高到低依次為：生黃芪、雞內(nèi)金、雞血藤、大棗、石韋、生白術、神曲、姜半夏、姜竹茹、炒谷芽、炒麥芽、北沙參、淫羊藿、魚腥草、桔梗、茯苓、黃精、陳皮、薏苡仁、浙貝母、絞股藍、女貞子、菟絲子等使用頻次在40次以上者，見表2。配合肺癌化療期的常用藥物核心處方，見圖2。

表2 肺癌化療期用藥頻次

圖2 中藥配合化療治療肺癌核心處方

化療一般用于已有遠處轉移不宜手術或放療者，術后或放療后又出現(xiàn)轉移或復發(fā)的患者，或為手術后或放療者的輔助治療。從以上數(shù)據(jù)可以看出，益腎健脾、理氣和胃、補氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰清熱之品常用，對正接受化療或正氣虛虧甚者，清熱解毒、軟堅散結之品則慎用或不用，常根據(jù)辨證與辨病相結合，組方用藥注意固護胃氣，組方力求平和，切忌藥性太偏，大毒之品攻不宜過，滋養(yǎng)之品補不宜膩，在化療同時減少石見穿、石上柏、白花蛇舌草、七葉一枝花等藥物的用量?；熀?，常有消化道反應，如惡心、嘔吐、胃納減退、神疲乏力，可用六君子湯、桔皮竹茹湯、溫膽湯加減，濕盛者加姜半夏、姜竹茹[11]。出現(xiàn)白細胞下降、紅細胞減少、粒細胞下降等骨髓抑制導致的三系減少，在辨證論治指導下，可采用十全大補湯進行加減治療，常配伍雞血藤、大棗、石韋、鹿角膠霜、女貞子、枸杞子、當歸等；血小板數(shù)減少者可酌加當歸、阿膠、龜板、鹿角霜、甘草片、水牛角、花生衣等中藥[12]。

6.4 中藥配合放療治療肺癌藥物頻數(shù)

肺癌放療期60首處方，共用中藥185味，按使用頻次由高到低依次為：石上柏、石見穿、魚腥草、桔梗、生黃芪、白花蛇舌草、金銀花、丹參、黃連、當歸、黃芩、浙貝母、淫羊藿、北沙參、麥冬、天冬、七葉一枝花、雞內(nèi)金、山藥、瓜蔞皮等，使用頻次在20次以上者，見表3。配合肺癌放療期的常用藥物核心處方，見圖3。

表3 肺癌放療期用藥頻次

圖3 中藥配合放療治療肺癌核心處方

對不宜手術治療而病灶較局限的肺癌患者，或雖經(jīng)手術姑息切除而未能徹底根治的患者，可以放療為主，輔以中藥治療。放療作為物理療法，對正常的細胞及組織亦有一定的殺傷作用，放療常傷及肺陰，損陰灼津，損傷脾胃運化功能，影響氣血生化之源，同時氣虛可導致血瘀。放射治療后，患者常出現(xiàn)治療后副作用，如干咳、口干咽燥、低熱，或有大便干結、白細胞減少的癥狀，根據(jù)辨證，以益氣陰、生津潤燥、清熱解毒活血化瘀，藥物可用天冬、麥冬、北沙參、玄參、金銀花、杏仁、冬瓜子、薏苡仁、蘆根、生地黃等。若放療后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈咳嗽、氣急、胸痛等癥狀常為放射性肺炎的表現(xiàn)，應以養(yǎng)陰清肺通絡為主，可用金銀花、黃芩、白花蛇舌草、丹參、當歸、夏枯草等中藥可有一定防治作用。

6.5 中藥配合靶向治療肺癌藥物頻數(shù)

肺癌靶向治療期53首處方，共用中藥163味，按使用頻次由高到低依次為：石上柏、生黃芪、石見穿、魚腥草、白花蛇舌草、升麻、制大黃、麻黃、柴胡、桔梗、淫羊藿、女貞子、浙貝母、絞股藍、北沙參、菟絲子、麥冬、天冬、山藥、七葉一枝花等，使用頻次在20次以上者，見表4。配合肺癌靶向治療的常用藥物核心處方，見圖4。

表4 肺癌靶向治療期用藥頻次

圖4 中藥配合靶向治療肺癌核心處方

靶向治療是改善晚期肺癌患者的預后。采用吉非替尼治療的肺癌患者不僅容易出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應，而且部分患者在運用6～9個月后可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象而導致治療失敗。中醫(yī)藥具有緩解靶向治療耐藥的作用，如腹瀉者加炒白術、熟薏苡仁、石榴皮、石斛、淮山藥、白扁豆、菟絲子等，皮疹者酌情加地膚子、黃連、苦參、白鮮皮等。經(jīng)靶向治療后，肺癌患者中醫(yī)證候主要從氣虛向氣陰兩虛、從氣陰兩虛向陰虛轉化的趨勢[13]，表明靶向藥物可能具有“熱毒傷陰，余毒未凈”特征，治療當以養(yǎng)陰解毒為主。值得注意的是，靶向藥物表皮生長因子抑制劑如吉非替尼，服用后皮疹和腹瀉者可能是療效好的反應也被稱為藥疹。田建輝主任認為：從中醫(yī)藥理論解釋則是邪有出路。肺主皮毛，所以藥疹是邪從表而出之象，而腹瀉為邪毒從腑而瀉。如果有些患者服用藥物后藥疹不明顯，則適當用柴胡、黃芩、半夏、升麻、麻黃、葛根等透毒外出，適量萊菔子、大黃以瀉下邪毒，但以緩瀉為度。

7 討 論

肺癌病機極其復雜，以正氣虧虛為本，邪毒流散全身為標。因此，對晚期腫瘤的治療需要,多種治療措施，醫(yī)者必須對現(xiàn)代腫瘤學的各種方法，如手術、放射治療、化學治療、生物靶向治療，以及中醫(yī)藥學的中藥、針灸、外治等綜合治療方案。《素問·異法方宜論篇》云：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！痹笇⒅嗅t(yī)藥體系中的砭石、九針、中藥、艾灸等方法綜合運用于患者，要求根據(jù)患者的癥狀、證候、體質(zhì)和節(jié)氣等條件選用不同的治療方法，同時要在疾病的不同階段根據(jù)病情在眾多的治療手段中選擇合適的治療方法。西醫(yī)學治療肺癌的方法有手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等，已經(jīng)融入中醫(yī)藥綜合治療體系，通過激發(fā)和調(diào)整自身抗癌能力，達到對腫瘤細胞的清除和控制。

肺癌中醫(yī)藥綜合治療重視辨證和強調(diào)精準治療，要體現(xiàn)辨證論治的核心精髓。具體實施如精準定位正虛類型(氣、血、陰、陽)、部位(所在臟腑)、程度等進行精準判斷。明確邪實性質(zhì)(氣滯、血瘀、痰凝、毒聚)、部位、程度而精準判斷。在進行這些精準判斷時可以結合患者的病理類型、基因表達情況、體質(zhì)特征等因素[14]。通過對田建輝主任運用中醫(yī)藥綜合治療，對手術后310首處方、化療期117首處方、放療期60首處方、靶向治療期53首處方采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(TCMISS V2.5)軟件進行藥物頻數(shù)分析，根據(jù)不同治療階段(手術、化療、放療、靶向)的特點采用相應的治療方法和藥物如下。①手術后期間：術后以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為主，常用藥物有石見穿、石上柏、魚腥草、生黃芪、白花蛇舌草、桔梗、淫羊藿、浙貝母、女貞子、絞股藍、菟絲子、北沙參等。②化療期間：以補氣養(yǎng)血、健脾和胃、滋補肝腎為主，常用藥物有生黃芪、雞內(nèi)金、雞血藤、大棗、石韋、生白術、神曲、姜半夏、姜竹茹、炒谷芽、炒麥芽、北沙參、淫羊藿等。③放療期間：以養(yǎng)陰生津、活血解毒為主，常用藥物有有石上柏、石見穿、魚腥草、桔梗、生黃芪、白花蛇舌草、金銀花、丹參、黃連、當歸、黃芩、浙貝母、淫羊藿、北沙參、麥冬、天冬等。④靶向治療期間：以益氣、解毒、透毒、瀉毒為主，常用藥物有有石上柏、石見穿、魚腥草、白花蛇舌草、升麻、柴胡、黃芩、制大黃、麻黃、柴胡等。

目前，以“扶正治癌”為指導思想的肺癌中醫(yī)綜合治療模式，其實施要點不是中醫(yī)作配角，而是在中醫(yī)思維的整體指導下，“以人為本”有機整合現(xiàn)有療法[15]。對有手術適應癥者盡量手術切除，降低腫瘤負荷，后續(xù)及時運用中醫(yī)藥減輕術后不良反應等。促進術后康復和免疫功能重建，通過提高自身免疫功能，激活抗癌能力促進微小病灶的清除，達到預防復發(fā)轉移目的。對于不適合手術的患者，可以采用中醫(yī)結合放射治療。在采用放療控制局部腫瘤的同時，及時運用中醫(yī)藥整體治療，可有效減輕放療引起的不良反應如放射性炎癥、增強放療的效果。放療后可促進腫瘤抗原表達，從而激活機體的免疫細胞對腫瘤細胞的清除。實施要點是以中醫(yī)為主，酌情擇用其他療法，取長補短，發(fā)揚各自特長與優(yōu)勢，中西醫(yī)分階段融合治療，提高綜合療效。將現(xiàn)代科學技術引入到中醫(yī)學的研究中，對中醫(yī)學的寶貴資源進行合理地挖掘整理，找出其中的用藥規(guī)律，有助于提高臨床療效，對于今后中醫(yī)藥的規(guī)范化運用具有一定的指導作用。