張星華

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙及尿酸排泄減少引起的代謝紊亂疾病，常與高尿酸血癥關(guān)系密切，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨等周?chē)?，如不及早干預(yù)嚴(yán)重者易引起關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)腎改變[1-4]。隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變痛風(fēng)發(fā)病率逐年提高，并趨于年輕化狀態(tài)[5]。因此，尋求積極有效控制痛風(fēng)發(fā)作、降低高尿酸血癥、提高痛風(fēng)患者生活質(zhì)量的方法至關(guān)重要。痛風(fēng)目前尚無(wú)根治的方法，西醫(yī)治療多以2009年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的降尿酸藥物非布司他治療，但亦有循證研究[6]結(jié)果表明非布司他用于慢性痛風(fēng)治療證據(jù)不足。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[7-8]表明：針灸治療痛風(fēng)能持續(xù)降低尿酸水平、具有療效確切、復(fù)發(fā)率低、價(jià)格適中等特點(diǎn)。歷代醫(yī)家均認(rèn)為：本病多由于先天不足，后天嗜食膏粱厚味、醇酒海鮮，脾胃運(yùn)化失司，痰濁瘀血濕熱凝滯于關(guān)節(jié)、筋骨，引起關(guān)節(jié)紅腫疼痛。中醫(yī)學(xué)多以清熱化痰除濕、活血消腫止痛等為基本原則治療。2016年8月—2017年8月，筆者采用針刺聯(lián)合痛風(fēng)湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎46例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇92例甘肅省中醫(yī)院住院部收治的痛風(fēng)患者，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組46例，男32例，女14例；年齡最小22歲，最大65歲，平均(39.4±8.2)歲；病程最短1年，最長(zhǎng)21年，平均(7.3±3.1)年。對(duì)照組46例，男30 例，女16 例；年齡最小23歲，最大64歲，平均(38.1±5.2)歲；病程最短1年，最長(zhǎng)23年，平均(7.9±2.3)年。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 (1)患者關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)特異性的尿酸鹽結(jié)晶。(2)患者痛風(fēng)石用化學(xué)或偏振光顯微鏡方法證實(shí)其中含尿酸鹽結(jié)晶。(3)下列12項(xiàng)具備其中任意6項(xiàng)及以上(臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線表現(xiàn))：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1 次；②炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩呈不對(duì)稱性的關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線片檢查證實(shí)) ；無(wú)骨侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫(X線片檢查證實(shí)) ；急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)，結(jié)果顯示呈陰性。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中濕濁蘊(yùn)阻證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。次癥：發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌、脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～70歲之間；③痛風(fēng)發(fā)病>1年，每年發(fā)作>4次；④1個(gè)月內(nèi)未使用苯溴馬隆、別嘌呤醇等降尿酸藥物；⑤目前處于痛風(fēng)間歇期；⑥患者知情同意，且能堅(jiān)持治療。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②由肝腎功能減退所引起的繼發(fā)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者；③伴胃腸疾病及消化道潰瘍患者；④過(guò)敏性患者。

4 治療方法

對(duì)照組給予苯溴馬隆片(由常州康普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)， 批號(hào)H19990335，50 mg/片)，50 mg/次，1 d 1次，口服。治療組給予針刺，主穴：曲池、支溝、合谷、血海、豐隆、筑賓、三陰交、陷谷、內(nèi)庭、行間、太白、隱白、大都、公孫、八風(fēng)。選用直徑為0.30 mm、長(zhǎng)度50 mm(由蘇州佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：175044)毫針進(jìn)針，針刺得氣后行瀉法，留針30 min。聯(lián)合痛風(fēng)湯，藥物組成：黃柏15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁15 g，牛膝15 g，石膏30 g，知母10 g，防己10 g，杏仁10 g，滑石10 g，防風(fēng)10 g，萆薢10 g，豬苓10 g，川芎10 g，甘草6 g。1 d 1劑，水煎早晚分服。兩組均持續(xù)治療2周，治療14 d后判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血尿酸(BUA)、尿尿酸(UUA)計(jì)數(shù)基本恢復(fù)水平，較治療前改善>66.7%。 有效：主要癥狀基本消失，BUA、UUA計(jì)數(shù)有所下降，較治療前改善33.3%～66.7%。 無(wú)效：與治療前相比，各方面均無(wú)改善，BUA、UUA計(jì)數(shù)較治療前改善<33.3%。

6 觀測(cè)指標(biāo)及方法

6.1 中醫(yī)證候積分

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中證候分級(jí)量化表進(jìn)行計(jì)分。根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮色皮溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)及全身癥狀等 6 項(xiàng)癥狀按無(wú)、輕、中、重分級(jí)分別計(jì) 0，1，2，3分。在治療前及治療第1，2周后進(jìn)行證候評(píng)分。

6.2 炎癥指標(biāo)

分別于治療前后清晨抽取患者空腹外周靜脈血，檢測(cè)BUA、UUA水平。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.04，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

見(jiàn)表2。

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后BUA和UUA水平對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA和UUA水平對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間BUAUUA治療組46治療前465.79 ± 66.512368.49± 1756.41治療后378.23 ± 117.32**##3335.15± 1796.29*對(duì)照組46治療前467.98 ± 84.672231.87± 1575.43治療后439.71 ± 67.482793.49± 1853.35

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9 討 論

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“白虎病”“歷節(jié)風(fēng)”范疇，直至元代朱丹溪正式提出“痛風(fēng)”一詞[12]，歷代醫(yī)家總結(jié)出痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)是疼痛如虎咬之狀，夜晚痛甚、足跗部赤腫灼熱。國(guó)醫(yī)大師朱良春提出“濁瘀痹”病名更契合痛風(fēng)的病因病機(jī)[13]。龔?fù)①t[14]在《萬(wàn)病回春》中指出：“一切痛風(fēng)肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人多食煎、炒、炙、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)，惡瘡癰疽者最多?！北静《喟l(fā)于中年男性，形體肥胖，多有飲酒(啤酒或烈性酒)、進(jìn)食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、喜食膏粱厚膩之飲食特性，脾運(yùn)功能失司易造成體內(nèi)物質(zhì)、能量之間的轉(zhuǎn)化障礙，代謝物過(guò)度堆積，而形成痛風(fēng)、高尿酸、高血糖、高血脂、肥胖等代謝異常。本病病位在脾，脾運(yùn)無(wú)力，濕濁、瘀血、痰濁淤積于體內(nèi)，沉積于關(guān)節(jié)筋骨，進(jìn)食高嘌呤食物后，郁而化熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，膏脂液滲溢，反復(fù)發(fā)作形成痛風(fēng)石。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，治宜健脾化濕、活血、散結(jié)、清熱化痰。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位在下肢及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)占90%以上，50%以上好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)[15]，在針刺治療中，下肢部穴位的使用頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部位，這與痛風(fēng)發(fā)病部位的概率相吻合。本文基于數(shù)據(jù)挖掘針刺治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床選穴規(guī)律[16]，取曲池、支溝、合谷、豐隆、陷谷、內(nèi)庭瀉熱化瘀；血海、筑賓、三陰交活血通絡(luò)；行間、太白、隱白、大都、公孫、八風(fēng)局部針刺止痛。配合痛風(fēng)湯，方中黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝為四妙散組成方，清利下焦?jié)駸幔皇?、知母清熱除濕；防己利水消腫；杏仁化痰散結(jié)；滑石通利下焦；防風(fēng)祛風(fēng)；萆薢、豬苓滲濕通利小便；川芎活血化瘀；甘草和中緩急。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組有效率為89.13%，明顯高于對(duì)照組的67.40%(P<0.05)；兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮色皮溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)及全身癥狀等中醫(yī)證候積分均明顯降低(P<0.05或P<0.01)；治療組患者關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮色皮溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)及全身癥狀等中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示針刺配合痛風(fēng)湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能夠改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮色皮溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)及全身癥狀；治療組患者BUA水平較治療前降低(P<0.05)，UUA水平較治療前升高(P<0.05)，提示針刺配合痛風(fēng)湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能夠降低患者的BUA水平，提升UUA水平。

綜上所述，針刺配合痛風(fēng)湯治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效穩(wěn)定，能夠改善患者的關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮色皮溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)及全身癥狀，降低患者的BUA水平，提升UUA水平，值得臨床廣泛使用。