● 郭曉紅 范 軍

國醫(yī)大師張大寧教授是中醫(yī)腎病學國家授銜專家、首批享受國務院特殊津貼專家，是中國中醫(yī)藥研究促進會會長、天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院名譽院長，是中醫(yī)腎病學的奠基人之一。在多年的學術研究和臨床實踐中，張教授提出的“心-腎軸心說”“腎虛血瘀論”和“補腎活血法”等，為中西醫(yī)學術界所認可，為中醫(yī)腎病學理論的發(fā)展奠定了堅實的基礎。

糖尿病腎臟病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)嚴重的微血管并發(fā)癥之一，我國DKD發(fā)病率的逐年升高，已成為僅次于各種腎小球腎炎導致終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)的第二大原因[1]。相關數據表明[2]，糖尿病腎臟病一旦進入臨床期，腎臟損傷將難以逆轉，因而在糖尿病腎臟病發(fā)病早期，即出現持續(xù)微量白蛋白尿(Urinary microalbumin，mALB)時及早治療，為防治早期糖尿病腎臟病的關鍵。傳統(tǒng)醫(yī)學中并無糖尿病腎臟病一詞，根據其腰膝酸軟、倦怠乏力、口渴多飲、浮腫、小便渾濁等臨床表現，可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學中“消渴病·下消”“水腫”“尿濁”“關格”等范疇，外感、飲食、情志等均可導致糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展。張教授從事中醫(yī)臨床腎病多年，對糖尿病腎臟病的病機分析、證候演變、治療用藥等方面有自己獨到的完整理論和經驗?，F將張教授治療早期糖尿病腎臟病的經驗介紹如下。

1 強調“虛”“瘀”“濕”的基本病機

張教授在長期的學術研究和臨床實踐中得出，“腎虛血瘀”是慢性腎臟病的基本病機，“補腎活血法”是治療慢性腎臟病的基本治法，糖尿病腎臟病亦是如此。張教授指出，糖尿病腎臟病病程日久，病證復雜，表現以本虛為主的虛實夾雜病證，而“虛、瘀、濕”是早期糖尿病腎臟病的基本病機，其中“虛”為脾腎氣陰兩虛，且以腎虛為本，血瘀貫穿疾病始終，濕邪黏膩，加重病情進展。

1.1以腎虛為本，兼有脾虛糖尿病腎臟病是由糖尿病遷延日久而成，《外臺秘要》謂“三消者，本起于腎虛”，陳士鐸《石室秘錄·消渴》中明確指出“消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水不足也”，消渴日久，腎臟愈虛，則發(fā)為糖尿病腎臟病，而究其根本，皆由腎虛引起。腎為先天之本，主封藏，腎臟失養(yǎng)則精血虧少，封藏失職，且腎主一身之陰陽，腎虛則不能蒸騰津液上承，使津液不經布散而直趨于下，致使精微下泄流失。先天不足則后天失養(yǎng)，表現以脾虛為主，脾臟失養(yǎng)則無以運化水谷、轉輸精微，不能為胃行其津液，且脾虛則失于統(tǒng)攝，精微易溢于脈外而流失。因此，糖尿病腎臟病“虛”證表現以腎虛為主，兼有脾虛，而早期糖尿病腎臟病病變較輕，表現為脾氣不足和腎氣陰兩虛證，且以腎虛為本。

1.2瘀血阻滯，貫穿始終腎藏元氣，《醫(yī)林改錯》謂：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I氣不足，無以推動血液，血液運行遲緩，則滯而成瘀；腎陰不足，失于滋養(yǎng)，虛熱內生，煎熬津血，血液黏滯不暢亦可成瘀；腎主水，脾主運化，均參與水液的生成，脾腎不足則津液虧少，“血尤舟也，津液水也”，津液虧耗不能載血，血行不暢尤可塞而成瘀，且“久病成瘀”“久病入絡”，皆可導致腎絡瘀阻的形成。因此，脾腎虧虛可致血瘀，而早期糖尿病腎臟病又以腎虛為本，腎虛即可成瘀，以此可致腎虛血瘀。

1.3濕邪黏膩，加重病情“腎者，胃之關也”，腎者水臟，主津液，腎氣不足，氣化失常，無以調節(jié)全身水液代謝，水液停聚體內而生濕；脾居中焦，為氣機升降之樞紐，津液需經脾的轉輸輸布全身，脾氣不足，則津液輸布障礙，聚而生濕；同時，“血不利則為水”，瘀血內生，壅滯氣機，阻礙中焦氣機運化而生濕。因此，脾腎不足，瘀血阻滯，皆可致濕邪內生。

由以上可知，張教授認為早期DKD的基本病機為“虛”“瘀”“濕”，然而三者之間并不是孤立存在的?！疤摗北憩F為脾腎氣陰兩虛，其中腎虛是DKD發(fā)病的基礎；“因虛致瘀”，腎虛形成血瘀，而血瘀又可作為新的病理產物加重腎虛；“因虛生濕”“因瘀致濕”，脾腎虧虛，瘀血阻滯，則生濕邪，而濕性黏膩，阻礙氣機，又可加重脾腎的虛損和瘀血的阻滯。由此可知，早期糖尿病腎臟病以腎虛血瘀為基，兼夾脾虛濕滯。因此，張教授提出以“補腎活血”為根本大法治療早期糖尿病腎臟病，治以補腎活血，健脾祛濕。

2 補腎活血之法，健脾祛濕之治

張教授指出，腎虛是早期DKD發(fā)病的根本，腎虛致脾虛，腎虛致血瘀，血瘀作為新的致病因素又可加重腎虛，腎虛、脾虛、血瘀又可致濕，因此，究其根本治法，當以補腎活血為基，健脾祛濕為要。早期糖尿病腎臟病病證較輕，臨床癥見腰膝酸軟、倦怠乏力、口渴多飲、納呆、小便頻數、舌暗紅或有瘀斑、苔少、脈細無力或沉澀等，方以張教授自擬糖腎1號方合生脈散治療，治以補腎活血，健脾祛濕，主要藥物為黃芪、黨參、白術、麥冬、五味子、丹參、川芎、赤芍、三棱、石斛、蒲公英、敗醬草、苦丁茶。

2.1補腎活血為基“邪之所湊，其氣必虛”，張教授認為，“虛”是糖尿病腎臟病發(fā)病的根本。因此，張教授主張以大劑量黃芪以補虛。黃芪甘溫，《藥性賦》謂黃芪可“溫分肉而實腠理，益元氣而補三焦”，《湯液本草》中提到黃芪可“補五臟諸虛不足，而瀉陰火、去虛熱”，方中以大劑量黃芪，常用30g～90g，大補元氣，以補先天之不足?，F代研究表明，黃芪具有減少蛋白尿、調節(jié)免疫、抗炎、抗氧化、延緩腎臟纖維化等作用[3]。

糖尿病腎臟病也稱為糖尿病性腎小球硬化癥，而血瘀是DKD腎小球硬化的病理基礎[4]，方中以多味活血藥配伍，以除腎絡之瘀。其中丹參養(yǎng)血活血，《本草便讀》謂：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新……為調理血分之首藥”；川芎為“血中之氣藥”，行氣活血，且辛散溫通，具有通達氣血之效；赤芍性苦微寒，涼血逐瘀之力效佳，常用于血瘀兼熱象者；三棱破血行氣，活血之力強，可攻逐瘀血。對于瘀血較重者，張教授常在方中配伍蟲類藥物如水蛭、僵蠶等，《本草匯言》曰：“水蛭，逐惡血、瘀血之藥也”，且水蛭“性又遲緩善入”，使堅積易破而不傷生血；僵蠶味辛咸，入血分尤可逐瘀散結?，F代研究也表明[5-7]，丹參、川芎可抑制早期DKD內皮炎癥反應，減輕內皮細胞損傷，保護內皮功能；水蛭具有抗血栓、降血脂等功效，同時，水蛭還可降低尿蛋白，保護腎功能。

2.2健脾祛濕為要方中以黨參、白術健脾益氣，同時，補后天之虛以助先天之養(yǎng)，可增強黃芪益元氣之效，白術還可燥濕利水；麥冬養(yǎng)陰生津，五味子滋腎澀精，配合黃芪、白術以達健脾補腎，益氣養(yǎng)陰之效；石斛益胃生津、滋陰清熱，滋養(yǎng)胃腎之陰；蒲公英、敗醬草、苦丁茶等清熱化濕解毒，諸藥合用，脾腎同補，氣陰同治，濕瘀同祛。

2.3臨證不忘加減化裁早期糖尿病腎臟病病證復雜，臨床中兼夾不同證型時，應及時辨別，隨癥加減。若表現為腰膝酸軟、頭暈耳鳴、口干咽燥等肝腎陰虛之候者，常配伍二至丸加減，以女貞子、墨旱蓮滋腎養(yǎng)肝，清熱涼血，增強糖腎1號方中滋補肝腎之力；肢體困倦、食納欠佳、苔黃脈滑者，系脾胃濕熱所致，配以二陳平胃散加減以清熱利濕；尿濁、尿頻、夜尿增多，蛋白等精微外泄者，配伍芡實、覆盆子、煅牡蠣等益腎固精，收斂固澀；水腫表現明顯者，配伍五苓散、豬苓湯、五皮飲等利水消腫。

3 小結

張教授指出“虛、瘀、濕”是早期DKD的基本病機。其中，腎虛是早期DKD病情進展的基礎，治以補腎為本；血瘀是加重病情進展的關鍵，并貫穿疾病始終，治以活血為要，通過補腎促進活血，應用活血增強補腎；濕性重濁，纏綿難愈，是阻礙病情恢復的重要因素，脾腎得補，瘀血得散，則濕邪可除。因此，補腎活血，健脾祛濕是早期DKD的基本治法，以期在DKD早期及早治療，防止病變進展，保護腎功能，提高患者生存質量。