● 陳煒煒 指導：陳國權

陳國權系湖北中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師，湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，2002～2011年擔任中華中醫(yī)藥學會仲景專業(yè)委員會副主任委員[1]，現(xiàn)為中華中醫(yī)藥學會仲景專業(yè)委員會顧問。多年來潛心于《金匱要略》臟腑相關理論的研究，屢有心得。

腹?jié)M病，雖以滿為名，實為滿而兼痛?！督饏T要略》論腹?jié)M病證治共有七條，如附子粳米湯證的“腹中寒氣，雷鳴切痛”、大建中湯證的“心胸中大寒痛……上下痛不可觸近”、厚樸三物湯證的“痛而閉”、大柴胡湯證的“按之心下滿痛”、大黃附子湯證的“脅下偏痛”，此5條原文皆明言有疼痛之癥，而厚樸七物湯和大承氣湯證雖未明述，但以方測證，均應有之。故陳國權教授認為《金匱要略》的腹?jié)M病實為腹痛病[2]。筆者有幸侍診抄方，聆聽教誨，略有感悟，現(xiàn)將陳教授治療腹?jié)M病的經(jīng)驗選錄于下。

1 原理闡述

《素問·五運行大論》曰：“氣有余則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！薄督饏T要略》首篇第一條“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，為論述臟腑相關及其傳變規(guī)律的代表原文。陳國權教授對其進行了發(fā)展，認為臟腑無論虛實，皆可傳之于其所克之臟，若其實，多傳之以邪氣，若其虛，多影響相關臟腑的正常生理功能，而不囿于“實則傳，虛則受”之說[3]。至于腹?jié)M病，肝脾兩臟之間的相關及傳變尤為常見?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第一條曰：“趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。”趺陽脈候脾胃之氣，弦者為肝脈，弦脈見于趺陽，與《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病》第三條之“鼻頭色青”同理，乃肝病傳脾之象，微者主陽虛，趺陽脈微示脾胃氣虛，為肝提供了可傳之機。肝氣乘脾，脾氣不得健運，故而腹?jié)M，肝氣失和，循行不利，是以兩胠疼痛，故此虛寒當是從“肝”上也。本條原文，為肝虛傳脾之腹?jié)M，臨床中尚見肝實乘脾者，亦有脾胃病反侮于肝者。肝滿者，調(diào)其脾胃，乃治“我克”之臟，防肝病傳脾；脾滿者，治其肝，乃治“克我”之臟，已病究病因，斷肝傳之勢，亦是防脾病反侮于肝。以下驗案即是選取“肝滿”實脾、“脾滿”實肝及肝脾同調(diào)者，淺析陳國權教授對于肝脾相關理論的靈活運用，以冀由點及面，由肝脾兩臟之小相關而廣之于五臟六腑之大相關，從而加深對臟腑相關理論以及中醫(yī)整體觀的理解。

2 驗案舉隅

2.1脾滿實肝案魏某某，男，35歲。2015年10月18日初診。腹部隱痛1月余。1個月前即半夜腹部隱痛，飲溫水可稍舒。納差，稍食多則胃脘脹痛，或頭昏，頸部有負重感。夢多，眠淺易醒，復睡難?；虼蟊阆。?～2行，伴腹脹腹痛后重感，夜尿1次，尿微黃。舌紅，有裂紋，邊輕度齒印，苔白，脈弦。鼻炎3年，去年5月行鼻息肉切除術，現(xiàn)或鼻塞，流少許黃涕；足癬5年余，有水泡、瘙癢，外用足光粉可緩解，但反復難愈。證屬肝郁脾虛，濕熱下注。治宜疏肝調(diào)脾，清利濕熱。方投四逆散、一貫煎合四妙丸加味：枳實10g，白芍15g，柴胡10g，炙甘草8g，生地15g，當歸10g，麥冬10g，北沙參10g，枸杞子15g，川楝子8g，蒼術10g，黃柏10g，懷牛膝15g，薏苡仁30g，茵陳蒿20g，苦參10g，延胡索10g，檳榔10g，炒谷芽、麥芽各15g，川椒8g。7劑，水煎早晚分服。

2015年11月1日二診：藥后矢氣多，腹痛未發(fā)，眠轉佳，眠深不復醒，夜尿失。前2日天氣轉涼，出現(xiàn)左手大拇指尖麻木，持續(xù)至今晨，現(xiàn)仍有微麻感。脈沉，舌紅，苔白滑。守上方加烏藥6g。7劑，水煎早晚分服。半年后患者因其它病就診時訴腹痛未再發(fā)。

按綜觀諸癥，脾虛濕聚之象顯，屬“脾滿”明矣，然脈弦為本案不可忽視之一隅，示其脾病當由肝傳之而來。肝氣郁滯，肝血暗耗，臥時不足之血無以正常歸肝，加之屬陰之濕至夜凝滯，虛實兩端共致其痛，痛者不通抑或不榮也，本案腹痛則兼而有之。飲溫水后，胃得暖，濕得散，虛弱之脾胃得陽之助，郁滯之肝氣得溫而略行，故而痛減。脾胃虛弱，運化失職，故胃納不振；脾虛濕聚，清陽不升，濁陰不降則頭昏頸重；濕性重濁，偏滲大腸則后重而便?。黄裼舳療嵯伦?，發(fā)為足癬；土不生金，肝病反侮則鼻塞流涕；脾病累心、肝病及之是以多夢易醒。陳教授遂投四逆散合延胡索、檳榔疏肝理氣止痛實肝之用；一貫煎滋養(yǎng)肝陰助肝之體；四妙丸加茵陳蒿、苦參清利下焦?jié)駸岫钜巡≈⑽笍统?。二診即諸癥好轉，足見“脾滿實肝”之效若桴鼓。

2.2肝滿實脾案李某某，男，68歲。2015年9月6日初診。兩脅疼痛8年。8年前因過食生冷后兩脅間疼痛，易腰酸，上樓時兩膝疼痛，立秋后加劇，夜尿2～3次，納佳。舌淡紅，苔白潤，邊有齒印，脈弦數(shù)。既往高血壓多年。證屬脾濕侮肝，水不涵木。治宜疏肝益腎，健脾祛濕。方投逍遙散合茵陳五苓散加味：當歸10g，赤芍、白芍各15g，柴胡10g，薄荷8g，茯苓20g，白術20g，炙甘草8g，生姜3片，澤瀉24g，桂枝4g，豬苓10g，茵陳蒿20g，砂仁8g，白蔻仁8g，杜仲20g，桑寄生20g。7劑，水煎早晚分服。

2015年11月29日二診。藥后脅痛、腰痛盡失。昨日偶感風寒，自服雙黃連口服液后今日好轉。脈舌同上。守上方加桑葚子20g，防風10g，川斷15g。7劑，水煎早晚分服。一周后患者電話告知脅痛未再發(fā)。

按與痞證相比，腹?jié)M病位偏下，如小腹、少腹及脅肋等[1]，本案即病在脅?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋……”脅肋為肝經(jīng)所過之地，與脈弦數(shù)合參，當首責之肝。然詳詢其病史，知其脅非時時作痛，而僅發(fā)于食生冷之后，乃知其邪(寒、濕)當由脾侮之而來。結合患者尚有腰酸、膝痛及夜尿頻等癥，不難發(fā)現(xiàn)尚有腎虛之機。故綜而言之，當為脾濕侮肝，水不涵木，合而成病。故陳師以逍遙散調(diào)肝的同時，另投茵陳五苓散加砂仁、白蔻仁健脾祛濕，防脾病繼續(xù)侮肝，又佐杜仲、桑寄生強腎，滋水以涵木。肝、脾、腎三臟同調(diào)，7劑而癥盡失。

2.3肝脾同調(diào)案凌某某，女，45歲。2015年11月15日初診。左側腹部痞脹不適3年。3年前即左側腹部痞脹不適，偶有刺痛感，便后則舒，夜間加重。納差，噯氣，反酸，晨起干嘔，易口干，偶口苦。自腹部至喉部有燒灼感。平素畏寒、喜盜汗、易煩躁。大便時干時稀，日2～3行，小便可。舌紅，苔白，邊齒印。脈數(shù)，微弦。證屬肝郁氣滯，脾虛濕聚。治宜疏肝理氣，健脾祛濕。方投四逆散、茵陳五苓散加味：柴胡10g，枳實10g，白芍10g，炙甘草8g，澤瀉24g，桂枝4g，茯苓10g，白術10g，豬苓10g，杏仁10g，白蔻仁8g，薏苡仁20g，炒谷芽、麥芽各15g，茵陳蒿20g，玄參10g，白茅根15g，黃芪20g，當歸10g，檳榔10g。7劑，水煎早晚分服。

2015年11月29日二診：藥后腹部脹減，但仍有刺痛感。反酸失，但仍有燒灼感。仍有口苦、盜汗。脈舌同上。守上方，7劑，水煎早晚分服。

2015年12月13日三診：腹部痞脹進一步減輕，刺痛失，口苦失，納增，盜汗改善。大便日2行，時干時稀。脈弦，舌紅，苔白，邊齒印。守上方，7劑，水煎早晚分服。2個月后患者因其它病就診時訴上癥已愈。

按前已言及，左側腹部為肝經(jīng)所過之地。肝之經(jīng)氣不利則脹；日久氣滯乃至血瘀故而刺痛；便后邪有出路遂可稍舒；夜間陰氣漸長，不利于氣行及血通則加重；肝經(jīng)不利，失其條達，郁而化熱，波及其子則易煩躁；脾胃氣虛，運化無權故納差；脾虛而后濕漸聚，郁而化熱，甚則上逆，火勢自腹部一路炎上，母病及子故腹部至喉部燒灼感，自上而出則口苦、干嘔、噯氣、反酸皆現(xiàn)矣；熱灼津液加之脾不散精，不得上歸于肺則口易干；濕阻氣機，加之肝氣郁滯，疏泄失常，陽郁故而畏寒；肝病及心，脾病累母則喜盜汗。肝、脾之癥各半，故陳師以四逆散除肝之郁滯，茵陳五苓散合濃縮之三仁湯及白茅根等藥健脾祛濕，肝脾同調(diào)，二診即脹痛減，后效不更方。3年之痼疾，三診即近痊，效斐然也！

3 小結

上述所舉3案，案1為脾滿，但其脈為弦，提示脾病或是由肝傳之而來，或已有反侮于肝之勢。故陳師在治脾的同時，以四逆散、一貫煎及延胡索、檳榔等藥疏肝氣、養(yǎng)肝陰，使肝恢復其生理之體用，而不復乘脾，肝之正氣充盈，故脾亦無從侮之。案2為肝滿，但發(fā)于食生冷之后，知為脾濕侮肝，茵陳五苓散健脾祛濕，旨在斷脾繼續(xù)反侮之途也。案3雖病位在肝，但脾病之征亦彰，陳師即疏肝與實脾并舉，治肝脾之已病，亦防其傳變。本文僅從一個很小的切面，淺述了陳國權教授從肝脾相關角度辨治腹?jié)M病的經(jīng)驗，推而廣之，心、肺、腎及六腑之間亦有如此之生克乘侮，其余諸病亦皆可從臟腑相關角度尋得治法。見一臟一腑病，不可僅著眼局限于本臟本腑，而應上溯其源，下知其流，如此方能治本而防未病，達“上工”之境。