● 林 杰 高嘉駿

血虛發(fā)熱作為一種臨床常見證型，其臨床表現(xiàn)也有一定的典型性，但對于血虛為何會出現(xiàn)熱象，且與其它類型的內(nèi)傷發(fā)熱又有何不同之處，至今尚無定論，故理清其產(chǎn)生機(jī)制對指導(dǎo)我們臨床診斷及治療有一定的幫助。

1 證治沿革

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱?！睆摹秲?nèi)經(jīng)》開始就有明確的記載脾為氣血生化之源，脾氣虛出現(xiàn)陰血不足會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱。而血虛發(fā)熱由李東垣在其《內(nèi)外傷辨惑論》中正式提出：“血虛發(fā)熱，證似白虎，惟脈不長實(shí)為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之饑?yán)谝邸！弊源?，血虛發(fā)熱這一病機(jī)得以正式提出，但李東垣認(rèn)為的血虛發(fā)熱，其為高熱，癥狀似白虎湯證，其脈洪大而虛，和我們?nèi)缃裾J(rèn)為的典型的血虛所發(fā)之熱為低熱有很大的不同。其后朱震亨對血虛發(fā)熱論治，多贊成從陰虛火旺立論，其治療時(shí)善用養(yǎng)血活血之四物湯加清相火的黃芩、黃柏之品來治本證。王倫在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中說：“凡婦人產(chǎn)后陰血虛，陽無所依，而浮散于外，故多發(fā)熱。治法用四物湯補(bǔ)陰血，而以炙干姜之苦溫從治，收其浮散之陽，使歸附于陰?！背珜?dǎo)在治療血虛發(fā)熱時(shí)要多加注意斂陽藥的應(yīng)用。李用粹在《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱》中談到：“血虛發(fā)熱，一切吐衄便血，產(chǎn)后崩漏，血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血；然亦有陽虛而陰走者，不可徒事滋陰?！弊源苏教岢鲅摪l(fā)熱不等同于陰虛火旺，治療時(shí)不可以一味地滋陰，應(yīng)該充分結(jié)合實(shí)際來辨證用藥。《金匱翼·發(fā)熱》將發(fā)熱分為勞倦發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱等8種證型論述[1]，對內(nèi)傷發(fā)熱的幾大證型作了一個(gè)較完善的分類。到了現(xiàn)代，萬友生《略論陰火與甘溫除熱》言：“血虛發(fā)熱應(yīng)該從氣血關(guān)系來辨證，認(rèn)為脾氣虛極必會導(dǎo)致血虛，進(jìn)一步導(dǎo)致氣無所依附而浮于體表，而出現(xiàn)熱證，病當(dāng)屬虛寒，治療上宜溫補(bǔ)?！盵2]故其認(rèn)為血虛發(fā)熱應(yīng)為浮陽致熱，治療時(shí)應(yīng)溫補(bǔ)陽氣，即“甘溫除熱”之理。

2 病機(jī)概述

新世紀(jì)第二版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中指出血虛，是指血液不足，血液濡養(yǎng)功能減退的病理變化[3]。人體的組織器官需要血液的滋潤與濡養(yǎng)作用，才能行使正常的生理機(jī)能。所以一旦血液不充足了，人體就會產(chǎn)生各種病變。第八版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中明確地提出了血虛發(fā)熱的證型，血虛發(fā)熱為內(nèi)傷發(fā)熱的一種情況，其癥狀主要為發(fā)熱，熱勢多不高，并伴有頭暈眼花，面白少華，唇甲色淡，舌淡脈細(xì)弱等血虛癥狀[4]。在治療上以歸脾湯為主方加減治療，旨在補(bǔ)氣生血，輔以清熱，從而使血液充足，臟腑生理功能得以恢復(fù)正常，疾病得以痊愈。但是對于血虛發(fā)熱產(chǎn)生的機(jī)理并沒有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論，而且對其產(chǎn)生機(jī)制為何，從古至今，各醫(yī)家說法不一，但臨證治療時(shí)卻各有各的優(yōu)勢。故在此對比較有影響力的幾種病機(jī)加以整理闡述。

2.1血虛發(fā)熱以內(nèi)燥立論[5]李東垣重視溫補(bǔ)脾胃，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。當(dāng)脾運(yùn)化失職則不能化生津液來滋養(yǎng)胃，而胃又喜潤惡燥，津液虧虛則進(jìn)一步使胃燥熱，內(nèi)燥的產(chǎn)生從而導(dǎo)致發(fā)熱。周學(xué)海[6]認(rèn)為：“血虛則必燥，燥為次寒，亦非熱也。其熱何也？是亢極而見勝己之化也。燥為金氣，熱為火氣，寒為水氣。燥之化熱，是化其所不勝，以火克金，即經(jīng)之所謂承也?！逼⑻撗鮿t腠理肌膚不能得到正常滋潤濡養(yǎng)，而漸生燥熱，進(jìn)而出現(xiàn)困渴引飲、目赤面紅、晝夜不息等癥狀。

2.2血虛發(fā)熱源于浮陽致熱論

“氣為血之帥，血為氣之母”。氣與血在生理上彼此聯(lián)系，病理上相互影響，氣病可影響血分，血病也可波及氣分[7]。所以當(dāng)血虛時(shí)，人體內(nèi)的氣肯定也有一定的虛損。而脾氣虛耗又進(jìn)一步導(dǎo)致氣血生成不足，心血不足則更易導(dǎo)致陽無所制，血虛無以斂陽，陽浮于體表，而造成浮陽致熱。正如李中梓[8]談到：“血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱?！蓖瑫r(shí)根據(jù)陰陽互為消長的理論，當(dāng)陰不足，陽就處于相對亢奮的狀態(tài)，陽氣不甘潛伏于體內(nèi)，從而出現(xiàn)發(fā)熱的情況。故此觀點(diǎn)贊成血虛發(fā)熱應(yīng)為浮陽致熱造成的，其臨床應(yīng)表現(xiàn)為長期低熱，且多勞累加重，神疲乏力，同時(shí)伴有身倦肢冷，脈洪大但按之無力等表現(xiàn)?！稖夭l辨·治血論》曰：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”治療血虛發(fā)熱病癥時(shí)應(yīng)注意同時(shí)治療氣虛的病癥，應(yīng)做到補(bǔ)氣生血，甘溫除熱。李中梓《證治匯補(bǔ)》也談到：“所以有脫血益氣，陽生陰長之法，使無形生出有形，此千古傳心之法。”

2.3血虛易感邪發(fā)熱《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！比梭w自身血液不足，因?yàn)椤把獮闅庵浮?，血虛不能載氣，漸而導(dǎo)致正氣亦不足，腠理不固，外邪易乘虛侵入人體，造成人體發(fā)熱[9]。此發(fā)熱熱勢或高或低，根據(jù)感邪的輕重及自身的虛損程度而有不同。同時(shí)伴有惡寒、汗出、脈浮虛數(shù)的表現(xiàn)。而且本情況應(yīng)該常常兼有燥熱的表現(xiàn)，表現(xiàn)出口渴欲飲、鼻唇干燥的癥狀。

2.4血虛之熱源于勞論通過查閱古籍可知?dú)v代醫(yī)家對此頗有論述?！吨T病源候論·虛勞客熱候》曰：“虛勞之人，血?dú)馕⑷?，陰陽俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生。”首先提出此觀點(diǎn)，給后世提供了理論依據(jù)。李東垣《蘭室秘藏·雜病門》中提到血虛發(fā)熱可“得之于饑?yán)谝邸盵10]，對勞倦過度的血虛之人出現(xiàn)內(nèi)熱見解甚明。勞思過度，長久傷及脾腎，以致氣血陰陽虧損，臟腑機(jī)能失調(diào)而致發(fā)熱[11]。此情況下的血虛發(fā)熱常于憂思勞累后加重。

2.5血虛發(fā)熱與陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱的關(guān)系根據(jù)各家的醫(yī)案及結(jié)合自身的觀察，血虛發(fā)熱的出現(xiàn)應(yīng)有以上幾種，故臨床上應(yīng)結(jié)合病情而辨證論治。但是臨床上血虛發(fā)熱源于浮陽致熱者當(dāng)屬最為常見，首先因?yàn)檠搶儆趶V義的陰虛，主要為心肝脾三臟的血虛，心肝脾三臟都是主升發(fā)的，當(dāng)此三臟血虛之后，其陽氣仍然正常升發(fā)，而陰氣則上升不足，導(dǎo)致陽氣相對亢奮，從而出現(xiàn)浮陽致熱。第八版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》給血虛發(fā)熱證治療的代表方為歸脾湯，本方重在補(bǔ)氣生血，從另一方面體現(xiàn)了氣虛為本病產(chǎn)生的一大重要因素。故臨床上本病的治療在補(bǔ)血清虛熱的同時(shí)，應(yīng)重視對于補(bǔ)氣藥的使用，這樣才能起到事半功倍的效果。

2.5.1 與氣虛發(fā)熱之異同 氣與血關(guān)系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血、行血、攝血。所以一旦人體脾胃氣衰，機(jī)體則不能正常行使生血、攝血的功能，進(jìn)一步將導(dǎo)致血虛的出現(xiàn)。故血虛發(fā)熱必然是在氣虛發(fā)熱的基礎(chǔ)下產(chǎn)生的，以此可知血虛發(fā)熱必兼有氣虛發(fā)熱的癥狀。同時(shí)血能養(yǎng)氣、載氣，氣在血中，血中含氣，故血虛又必會兼有氣虛的表現(xiàn)[12]，而且血虛又會進(jìn)一步加重氣虛。臨床上兩者相互影響，故一者虛損，另一者極易受其影響。兩者在臨床上也常相兼致病，由于兩者的特殊關(guān)系，血虛發(fā)熱證常兼有氣虛的癥狀，而且氣虛發(fā)熱易進(jìn)一步發(fā)展為血虛發(fā)熱，故在臨床診治時(shí)應(yīng)注意加以區(qū)別?！把獮殛帲瑲鉃殛枴?，兩者的陰陽屬性不同是其最本質(zhì)的區(qū)別，故在癥狀上血虛發(fā)熱除有明顯的神疲乏力、氣少懶言的氣虛癥狀外，還應(yīng)當(dāng)注意有唇舌爪甲色淡無華、脈細(xì)無力等“不榮”的表現(xiàn)。這些癥狀的出現(xiàn)，說明其病機(jī)應(yīng)為血虛發(fā)熱，同時(shí)還應(yīng)注意氣虛發(fā)熱一般為低熱，而血虛發(fā)熱，其熱勢或高或低，甚可見李東垣所論的“癥如白虎”的高熱。而在治療上血虛發(fā)熱應(yīng)以補(bǔ)血清熱為主，但同時(shí)應(yīng)兼顧陰陽互生的作用，兼以補(bǔ)氣藥提高療效[13]，這正如張景岳在《新方八略引》中所說：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

2.5.2 與陰虛發(fā)熱之異同 廣義的陰包括津液與精血，故血虛應(yīng)屬于廣義陰虛的一部分。那么，血虛發(fā)熱也就同理應(yīng)該屬于廣義陰虛發(fā)熱的一個(gè)范疇，但陰包括精血與津液[14]，所以在范圍上兩者是不完全等同的，陰虛發(fā)熱的范疇比血虛發(fā)熱大。因此兩者的癥狀必然也存在一定的不同之處。陰虛是指機(jī)體的精血津液的虧損，其滋養(yǎng)、抑制、寧靜等作用減退，陰無以制陽，導(dǎo)致體內(nèi)陽相對亢盛，出現(xiàn)虛性亢奮的病理狀態(tài)，故陰虛易導(dǎo)致發(fā)熱?！端貑枴く懻摗氛f：“陰氣不足則內(nèi)熱，陽氣有足則外熱。”其臨床表現(xiàn)以虛熱為主，臨床常見五心煩熱、骨蒸潮熱、消瘦、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀，同時(shí)因?yàn)殛幪摮０橛薪蛞翰蛔愕那闆r，故多出現(xiàn)內(nèi)燥而表現(xiàn)出口干咽燥的癥狀；血虛主要是周身之血不足造成全身或者局部的臟腑組織器官失榮失養(yǎng)，從而出現(xiàn)唇舌爪甲色淡無華、舌質(zhì)淡白、脈細(xì)無力等“不榮”的表現(xiàn)，血虛發(fā)熱其熱勢或高或低，但結(jié)合臨床所見多為低熱，且兼有氣虛、血虛的表現(xiàn)，而不一定兼有內(nèi)燥的表現(xiàn)[15]。但是兩者的產(chǎn)生機(jī)理也有共通之處：血虛發(fā)熱的形成，必須是因?yàn)闄C(jī)體血虛的狀態(tài)，導(dǎo)致氣虛情況的產(chǎn)生，久而氣虛無以斂陽，從而形成浮陽致熱；陰虛發(fā)熱是由于陽氣偏亢，虛性亢奮所致。故臨床診治疾病時(shí)，既要分清內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)，弄清其發(fā)熱的根源是血虛還是陰虛，對于血虛的病人治本應(yīng)以補(bǔ)血為主，而陰虛的病人則應(yīng)以補(bǔ)陰氣為主。同時(shí)也要注意兩者相同的地方，補(bǔ)陰補(bǔ)血的同時(shí)，要注意補(bǔ)氣藥的使用。

3 臨床診治探討

綜上可知，血虛發(fā)熱是臨床的一種常見證型，它雖與陰虛發(fā)熱及氣虛發(fā)熱有一定的聯(lián)系，但其本質(zhì)上與兩者還是有明顯區(qū)別的。陰虛發(fā)熱的產(chǎn)生是以機(jī)體的陰液虧損為基礎(chǔ)的，其熱象的出現(xiàn)常伴有內(nèi)燥的癥狀；血虛發(fā)熱源于血虛，故其發(fā)熱前多有慢性出血史[16]；氣虛發(fā)熱源于氣虛，雖“氣血同源”與血虛發(fā)熱在癥狀上常有相似之處，但患者既往即體質(zhì)較弱，癥狀上以氣虛表現(xiàn)比較明顯，且發(fā)熱前多不伴出血史。臨床上通過病機(jī)與癥狀不難與血虛發(fā)熱進(jìn)行鑒別。在新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》內(nèi)傷發(fā)熱篇中把血虛發(fā)熱單獨(dú)列為一證來論述，不僅說明了其與另兩者的病機(jī)不同，同時(shí)這也使診斷更加標(biāo)準(zhǔn)化。通過理清血虛發(fā)熱的產(chǎn)生機(jī)制，并進(jìn)一步規(guī)范本證的病機(jī)，在臨床時(shí)將更加簡便地對疾病進(jìn)行辨證論治，以明顯提高本病的治療效果。與此同時(shí)這也給雜癥的治療開辟了一條新思路，從血虛發(fā)熱立論以治療一些臨床長期低熱不愈的患者。